Una mirada tragicmica.

Su piel est aumentada

Usted debe explicar claramente su problema

Lamentablemente hemos tenido una pequea complicacin

Lamento decirle que ha habido un cambio de planes respecto del clavo de platino que le pusimos ayer en la cadera

Ay! Seora Marquez; me Parece que aun no domino esta tcnica de eliminacin de celulitis mediante Rayos Laser!

Una mirada reflexiva.

Alabar a los mdicos cuyos errores sean pequeos ya que la exactitud perfecta rara vez es vista
Hipocrates

Concdanme el coraje de percatarme de mis errores cotidianos asi maana podr ver y comprender con mayor claridad lo que no comprend bajo la oscura luz del pasado
Maimonides (1135-1204)

. . . Aunque se admita en gran medida el valor de los avances recientes en las mejoras hospitalarias, una vasta proporcin del sufrimiento, y al menos algo de la mortalidad en estos establecimientos es evitable.
Florence Nightingale, 1863

La medicina sola ser simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente daina.
Sir Cyril Chantler; Lancet 1999

 Errar es humano: Construyendo un sistema de Salud Seguro Poner la seguridad a la cabeza de la agenda sanitaria de cada uno de los paises

Reducir lo errores Mejorar la Seguridad

Impacto
Reporte del Institute of Medicine 1999
Muerte en vuelos domesticos - 1 in 8,000,000 vuelos Eventos adversos en hospitales 1 cada 27 a 34 ingresos Muerte en hospitales por errores asistenciales 1 cada 343 a 764 ingresos

= 44,000-98,000 muertes anuales (IOM)

Study: Hospital errors cause 195,000 deaths

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Wednesday, July 28, 2004 Posted: 10:08 AM

Report doubles earlier Institute of The Web Medicine estimate

Wednesday, July 28, 2004 Posted: 10:08 AM EDT (1408 GMT)

CNN.com

International Edition

HEALTH LIBRARY
WASHINGTON (Reuters) -- As many as 195,000 people a year could be dying in U.S. hospitals because of easily prevented errors, a company said Tuesday in an estimate that doubles previous figures.
Lakewood, Colorado-based HealthGrades Inc. said its data covers all 50 Health Library states and is more up-to-date than a 1999 study from the Institute of Medicine that said 98,000 people a year die from medical errors. "The HealthGrades study shows that the IOM report may have underestimated the number of deaths due to medical errors, and, moreover, that there is little evidence that patient safety has improved in the last five years," said Dr. Samantha Collier, vice president of medical affairs at the company. The company, which rates hospitals based on a variety of criteria and provides information to insurers and health plans, said its researchers looked at three years of Medicare data in all 50 states and Washington, D.C. "This Medicare population represented ---read more

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 Errores en la atencin de la salud

Una epidemia groseramente subestimada.

La seguridad de los pacientes

Dimensin central de la Calidad de la Atencin Mdica.

Joint Commission (JCAHCO) = 1997

Nuevos Estndares para el mejoramiento de la seguridad en la atencin de los pacientes

Algunos pases
Agencias que se dedican especficamente al tema.

ALGUNAS DEFINICIONES
Evento adverso: Injuria o complicacin no
intencional (accidental) consecuencia del cuidado mdico o todo aquel derivado del cuidado de la salud (y no de la enfermedad misma del paciente)

Error: Falla en completar una accin planeada

como era la intencin, o uso de un plan incorrecto para alcanzar el objetivo

Evento adverso por Error mdico: Evento

adverso prevenible utilizando medios habituales o disponibles

ALGUNAS DEFINICIONES
Seguridad: Ausencia de dao o enfermedad accidentales resultantes del proceso de atencin (agente externo)

ALGUNAS DEFINICIONES
Seguridad del paciente:
Acciones realizadas por los individuos y organizaciones para proteger a quienes reciben cuidados de salud, de los efectos perjudiciales de los mismos

Prctica de seguridad (PSP)

Estructura o proceso cuya utilizacin reduce la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.

Estrategias Progresivas de Mejoramiento de la Seguridad I

Eventos (centinela / serios / llamados de atencin ) Anlisis de Problemas de Seguridad:
Reactivos: Incidentes, Causas Raz (ACR) Proactivos: Fallos y Efectos (AMFE), Peligros, Riesgo probabilstico

Evento Centinela
(JCAHCO)
El evento ha dado por resultado una muerte no anticipada o una prdida de funcin permanente y significativa, no relacionada con el curso natural de la enfermedad del paciente o de su condicin subyacente

JCAHO TOP 10 SENTINEL EVENTS - March 16,2000

REPORTE DE EVENTOS CENTINELA

JCAHCO - 2000
TIPO DE EVENTO CENTINELA Suicidio del paciente Error de Medicacin Complicacion intra-postoperatoria Ciruga del sitio errneo Retraso en Tratamiento Cada del paciente Homicidio/asalto/violacin Muerte/injuria Pte. Reducido Fuga de paciente # 155 114 85 64 40 35 33 32 28 % 19.4% 14.3% 10.7% 8.0% 5.0% 4.4% 4.1% 4.0% 3.5%

Error de Transfusin

21

2.6%

Anlisis Causa Raz

Herramienta para identificar las causas bsicas y las factores que contribuyen a la ocurrencia de un evento indeseado, y las contramedidas preventivas necesarias, a nivel de sistemas y procesos. Requiere:
Grupo de evaluacin. Recoleccin de la informacin involucrando a los individuos relacionados con el evento. Anlisis imparcial en profundidad (buscar las causas de las causas). Identificacin de los cambios preventivos necesarios.

Anlisis de Modos de Fallas y sus Efectos (AMFE)

Herramienta para evaluar las distintas formas (modos) en que puede fallar en su funcionamiento cada uno de los componentes de un sistema, sus causas contribuyentes y su efecto sobre el funcionamiento seguro del sistema (consecuencias).

AMFE: CUANDO?
El estndar LD.5.2 de la JCAHO exige que la Institucin seleccione al menos un proceso de alto riesgo para una evaluacin de riesgo proactiva cada ao. Esta seleccin ha de basarse en parte en la informacin publicada peridicamente por la JCAHO que identifica los tipos de Eventos Centinela que se producen con mayor frecuencia.

AMFE: Pasos a seguir

1. 2. 3. 4. 5. Seleccin de un proceso de alto riesgo Formacin de un equipo Flujograma del proceso. Tormenta de ideas sobre potenciales modos de fallo y determinacin de sus efectos. Priorizacin del modo de fallo , frecuentemente acompaado del clculo del nmero de criticidad de riesgo: frecuencia de ocurrencia x grado de severidad x oportunidad de deteccin Encontrar las causas races de los modos de fallo (ACR). Rediseo del proceso. Anlisis y re-testeo del nuevo proceso. Implementacin y Monitorizacin del proceso rediseado.

6. 7. 8. 9.

 Prcticas de Seguridad Modelos de Gestin de Calidad

CQI / TQM / Six Sigma / Sistema Toyota

Estrategias Progresivas de Mejoramiento de la Seguridad II

Indicadores de Seguridad
Evaluacin/ Monitoreo

Evaluacin Externa de la Seguridad

Auditoria / acreditacin

Diseo y Rediseo en Seguridad

Primario / Benchmarking

1ra Prctica de Seguridad: Crear una Cultura de Seguridad

Valores y Visin compartida Organizacin acerca de la Seguridad Compromiso con no daar Enfoque sobre los Sistemas y no las personas Ambiente libre de castigo, reconociendo los errores Recursos humanos informados Cultura del Reporte Cultura de Aprendizaje Cultura Justa Cultura de la mejora contnua Trabajo en equipo Empowerment para participar a pacientes y familiares

Ranking de Prcticas de Seguridad Mxima fuerza de evidencia

Agency for Healthcare Research and Quality
Capitulo
31

Objeto de Seguridad de Atencin

Trombo embolismo venoso (TEV)

Practica de Seguridad
Profilaxis apropiada para TEV

Complejidad Implementacin /Costo Baja

25

Eventos cardiacos peri operatorios en pacientes que van a ciruga nocardiovascular

Bacteriemias relacionadas a catter venoso central Infecciones del Sitio quirrgico Consentimiento informado perdido, incompleto o no comprendido totalmente Neumona asociada a respirador

Uso de beta bloqueantes peri operatorios

Uso de mxima barrera estril durante la insercin del catter Uso apropiado de profilaxis antimicrobiana Preguntar a los pacientes que recuerden y repitan que es lo que se les ha dicho durante el consentimiento informado Aspiracin continua de secreciones subgloticas (ACSS)

Baja

16.1

Baja

20.1 48

Baja Baja

17.2

Mediana

Ranking de Prcticas de Seguridad Mxima fuerza de evidencia

Agency for Healthcare Research and Quality

Capitul o
27

Objeto de Seguridad de Atencin

Ulceras de decbito

Practica de Seguridad

21

Morbilidad secundaria a la insercin de catteres venosos centrales Eventos adversos relacionados con la antocoagulacion crnica con warfarina Morbilidad y mortalidad en pacientes post-quirrgicos y crticamente enfermos Bacteriemias relacionadas a catter venoso central

Uso de materiales de cama paral aliviar la presin de decbito. Uso de gua con ecografa en tiempo-real durante la insercin Auto-manejo por el paciente utilizando dispositivos de monitoreo hogareo Diversas estrategias nutricionales Catteres impregnados con antimicrobianos

Complejidad Implementaci n /Costo Mediana

Alta

Alta

33

Mediana

16.2

Baja

Nuevos Sistemas de Mejoramiento de la Seguridad

Six Sigma:
Alcanzar el quasi-cero defecto
3.4 defectos por millon de oportunidades Control y mantenimiento del desempeo

Sistema Produccin Toyota

Eliminacin de pasos basura (simplificacin de procesos) Mejoras de base cientfica Alto empowerment del frontline

Indicadores hospitalarios de Seguridad

Agency for Healthcare Research and Quality

* Laceracin o puncin accidental. * Complicaciones de anestesia. * lceras de decbito. * Fallas en el rescate (de pacientes que desarrollaron una complicacin ). * Cuerpos extraos olvidados procedimiento. * Neumotorax iatrognico. durante un

* Infecciones debidas al Cuidado Mdico. * Hematomas o hemorragias posquirrgicas. * Fracturas de cadera postquirrgicas.

Indicadores hospitalarios de Seguridad

Agency for Healthcare Research and Quality

* Alteraciones metablicas o psicolgicas postquirrgicas. * Trombosis venosa profunda o troboembolismo de pulmn postquirrgicos. * Insuficiencia respiratoria postquirrgica. * Sepsis Postquirrgica. * Dehiscencia de sutura postquirrgica. * Reaccin transfusional.

* Trauma del recin nacido ( injuria neonatal ).

* Trauma obsttrico en parto por cesrea. * Trauma obsttrico en parto vaginal con instrumentacin. * Trauma obsttrico en parto vaginal sin instrumentacin.

Principios de Diseo en Seguridad

Visibilidad de los pacientes para el staff Estandarizacin Automatizacin Reduccin de complejidad Informacin accesible en momento de decisin / accin Sistematizar proceso de informacin checklists, recordatorios, protocolos

Involucrar a ptes y fliares en atencin Reduccin del ruido Diseo a medida en paciente vulnerable Revisin de Factores Humanos Minimizacin de fatiga Diseo orientado a procesos proclives a eventos

Opciones en el Rediseo de Procesos Seguros

Hacer imposibles los errores
Medicaciones ya preparadas para administrar Discos de computadora protegidos contra sobreescritura

Opciones en el Rediseo de Procesos Seguros

Disear procesos ms seguros
Barreras de contencin
Repeticin retrograda obligatoria de orden dada Confirmacin de sitio a operar

Opciones en el Rediseo de Procesos Seguros

Reducir dao causado por errores
La gente debe poder reconocer rapidamente los errores y tomar acciones
Intercepciones humanas Equipos de respuesta / rescate Automatizacin Duplicacin Backups

Implementacin de Programas
Los reguladores, acreditadores, pagadores y financiadores deben exigir la implementacin de Programas de Mejoramiento de la Seguridad y requerir el cumplimiento de estndares

Programas de Seguridad en la Atencin de los Pacientes (PSAS)

Conjunto de elementos estructurales y de actividades que tienen como fin especfico la mejora contnua de la seguridad
COMPONENTES:
Cultura de la Seguridad Vigilancia Epidemiolgica de Incidentes / Eventos y su anlisis Mejoramiento y Diseo de la Seguridad

INSTRUMENTOS:
Comit de Seguridad AP = Participacin Institucional
Coordinador de Seguridad AP

Caractersticas de Programas
Objetivo estratgico declarado y prioritario Responabilidad ejecutiva definida Implementar Sistemas de reporte y Anlisis de eventos no punitivos Incorporar prinicipios de Seguridad probados Entrenar en trabajo en equipo interdisciplinario Diagnstico local de problemas de Seguridad y Adaptacin de herramientas

Lecciones aprendidas
El cambio cultural es incremental Enfoque en mejoras en los sistemas Intervenciones de seguridad guiadas por objetivos El personal asistencial debe asumir responsabilidad por la seguridad Documentacin de las mejoras (medicin)

Qu hacen algunas industrias?

Tienen preocupacin colectiva frente a las fallas. Esperan cometer errores y entrenan a su fuerza de trabajo para reconocerlos y recuperarse.

Experiencia Internacional
Agencias e instituciones dedicadas a la seguridad de la atencin mdica. Generacin de un cuerpo de conocimientos especficos sobre el tema. Promocin y desarrollo de un cambio cultural respecto a la seguridad de los pacientes. Modalidades de implementacin de sistemas de informacin y reporte. Promocin del desarrollo y difusin de Intervenciones para mejoramiento de la Seguridad. Promocin de la investigacin en Error y Seguridad

Proyecto de Error en Medicina y Seguridad en la Atencion de los Pacientes Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

Ao 2001: El Acadmico Dr. Alberto Agrest propuso trabajar e investigar sobre el Error y la Calidad en Medicina en la ANM, crendose una comisin responsable.
Ao 2002 y 2003: Se realizaron actividades de difusin y promocin de comits de Seguridad y Error Mdico y se desarroll un sistema de reporte annimo para instituciones. Noviembre de 2003: Se obtuvo el primer subsidio otorgado por el Ministerio de Salud de la Nacin para identificar aspectos culturales relacionados con el error en medicina y la seguridad del paciente en instituciones de la Ciudad de Buenos Aires.

Proposito y Objetivos

Contribuir a la reduccin de los errores en la atencin y al mejoramiento de la seguridad de los pacientes mediante:

Creacin de un cuerpo de conocimientos relacionados con la seguridad del paciente, el error y la calidad de la atencin mdica
Difusin del cuerpo de conocimientos y promocin de la aplicacin del mismo Construccin de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencin de los pacientes Crecimiento y desarrollo del espacio de trabajo existente en la ANM para alcanzar sus objetivos

 Generacion de una Base del Conocimiento

Revisiones sistemticas sobre Cultura de la Seguridad, Sistemas de Vigilancia del Error y Mejoramiento de la Seguridad

Actividades

Anlisis crtico de publicaciones en general e informacin accesible a travs de Internet

Organizacin de la informacin en las reas de:
Cultura de la Seguridad Vigilancia del Error Mejoramiento de la Seguridad en la Atencin

Desarrollo de Herramientas de Implementacion

Evaluacin de Cultura prevalente Identificacin de Problemas de Seguridad relevantes Intervenciones para Mejoramiento y monitoreo de Seguridad

Estrategia Comunicacional:
Difusin en el mbito de la salud de la

informacin y herramientas existentes

Pgina Web
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar

Actividades Presenciales
Conferencias Ateneos Seminarios

Para colmo de males, no es nada nuevo

Primero, no daar
Gracias por su atencin