Tericos Actuales (Millon y Kernberg) Diagnstico Psicodinmico Operacionalizado (OPD)

Trastornos de la personalidad perspectiva actual

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Theodore Millon
Su bsqueda surge de la sociobiologa Explora la interface entre el funcionamiento social humano y la evolucin biolgica. Seala que la personalidad y el medio ambiente se conceptualizan como un sistema Integracin jerrquica y la auto-regulacin como ncleo del sistema
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 El sistema de la personalidad es jerrquico porque incluye mltiples niveles de organizacin (biolgica, psicolgica, familiar, social y cultural). El sistema de la personalidad es auto-regulado, mantiene el equilibrio psquico de las personas que se enfrentan a estresores psicosociales. (origen y magnitud) Teora tridimensional y es un modelo de aprendizaje biosocial.

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La explicacin terica es con base a dos dimensiones: De accin (pasivo-activo).- patrn bsico de reforzamiento instrumental (maximizacin de obtencin de refuerzos y minimiza dolor o sufrimiento asociado a su logro). Anclada en lo biolgico (individualidad biofsica del sujeto) y modelada por el aprendizaje instrumental Actividad.- bsqueda activa de refuerzo (proactivo) Pasividad.- bsqueda pasiva de refuerzo (reactivo) clase de vnculo interpersonal entre el S mismo y los otros. Esta dimensin se entiende como objetivacin resultante del desarrollo psicolgico de la fuente u origen primario de las satisfacciones y refuerzos que el sujeto logra. Las categoras son a nivel cualitativo en cuanto a la integracin de experiencias interpersonales. Estructurada en 4 categoras
Retraimiento.- escasa relacin del sujeto consigo mismo o con los otros, con tendencia al aislamiento y desinters hacia lo interpersonal. Descrita como estilo desvinculado Dependencia.- los sujetos evalan sus experiencias de satisfaccin o malestar en funcin de cmo los otros reaccionan o siente hacia ellos. (objeto) Independencia.- los individuos obtienen gratificacin por sus propios valores o deseos, con escasa referencia a los otros. (autosuficiencia-objeto). Puede connotarse negativamente Ambivalencia.- los sujetos oscilan entre la pauta de dependencia e independencia, cclicamente. Descrito como estilo Confuso
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 Este modelo la personalidad patolgica comprende tres polaridades dimensionales: los refuerzos positivos vs. los negativos (placer-dolor), el self y los otros como fuente de refuerzo de lo interpersonal y los estilos instrumentales activo-pasivo como forma de actividad individual. Millon utiliza un sistema de polaridad tripartita como fundamento y en concordancia con el DSM Considera las estrategias de enfrentamiento como formas complejas de conducta instrumental, que son caminos para alcanzar los refuerzos positivos y evitar los negativos. Por tanto, al emplear la teora de aprendizaje bio-social, se observas que las estrategias reflejan qu tipos individuales de conductas de refuerzo se han aprendido para buscar o evitar placer-dolor; donde los individuos buscan obtenerlas (self-otros) y las conductas instrumentales (activas y pasivas) se utilizan para obtener dichos refuerzos. Describe las estrategias patolgicas de la conducta en trminos de refuerzo. El uso de trminos en cuanto a fuente primaria de refuerzos permite una distincin que corresponde a los modelos dependientes e Licda. Karla G. Chvez Ch independientes

 Con base a lo anterior, Millon desarrolla una taxonoma basada en:

Conceptos evolutivos.- escalas evaluativas MCMI Sistema de tcnicas teraputicas

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Modelo original de descompensacin de los prototipos de personalidad En personalidades ms severas.Karla G. Chvez Ch Licda.

Nombres para los estilos de personalidad de 1976 a la actualidad

La normalidad y la patologa son conceptos relativos; son cotas arbitrariamente Establecidas dentro de un continuum o gradatoria. La psicopatologa Modelndose de acuerdo con los mismos procesos y principios que Intervienen en el desarrollo y aprendizaje normales. Pero, debido a las Diferencias de caractersticas especficas, cronologa, intensidad o Persistencia de determinadas influencias, algunos individuos adquieren Hbitos y actitudes caracterizados por una deficiente capacidad de Licda. Karla G. Chvez Ch Adaptacin, mientras que otros no los adquieren (Millon, citado por Strack, 1999)

8 patrones bsicos de personalidad con respecto a las tres polaridades.

Representacin de los trastornos de personalidad del DSM-III-R con respecto al Modelo Evolutivo

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Caracterizacin de prototipos de Millon en trmino a las polaridades

Agrupamiento actual de los prototipos de personalidad de Millon

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Otto Kernberg
Para comprender mejor la clasificacin de los trastornos de personalidad propuestos por Kernberg se deben considerar lo que el entiende por Temperamento, Carcter y Personalidad.
Temperamento: Disposicin innata a reaccionar de forma particular a los estmulos ambientales, determinada genticamente. Especfica la intensidad, ritmo y umbral de la respuestas emocionales. El aspecto temperamental ms importante para la clasificacin de los trastornos de Kernberg es la Introversin / Extroversin Carcter: Organizacin dinmica de los patrones conductuales del individuo; manifestacin conductual de la identidad del yo, determinada por la integracin del concepto de si mismo y de los otros significativos Personalidad: Integracin dinmica de los patrones conductuales derivados del temperamento, carcter y los sistemas de valores internalizados (sper yo). A la estructura de personalidad de un individuo subyacen dos precondiciones: Estructurales y Dinmicas.
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Para l, existen: Precondiciones estructurales: grado en que se hayan integrado e internalizado, a travs de las relaciones tempranas, el s mismo y las relaciones objetales; llegando en el caso de la personalidad normal (y neurtica) a la constancia objetal, objetos internalizados totales Precondiciones dinmicas: se refiere a la organizacin de los impulsos (libido y agresin) que se van activando en las relaciones objetales tempranas. En la estructura de personalidad normal se da una integracin de la agresin y la libido bajo la dominancia de los impulsos libidinales.

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 Propone una clasificacin de los trastornos de personalidad que combina criterios dimensionales de clasificacin (diferencias cuantitativas dentro de dimensiones generales: Identidad del yo, prueba de realidad, mecanismos defensivos) y categoriales (diferencias cualitativas entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional). Esto significa:
se pueden describir diferentes tipos de personalidad segn se alejen o acerquen a los polos de las dimensiones. se pueden diferenciar, dentro de una misma dimensin, un tipo de personalidad de otro por caractersticas que lo hacen claramente diferentes y por que la cantidad hace tambin que una entidad nosogrfica se pueda distinguir de otra, configurndose en un tipo de personalidad distinta (cantidad se transforma en calidad, en un continuo discontinuo)

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Clasificacin de las estructuras de la personalidad

Se distinguen diferentes estructuras de personalidad en un continuo de gravedad Estructura de personalidad normal: encuentran trastornos de personalidad

donde

no

se

Estructura de personalidad de tipo neurtico: donde se encuentran los trastornos de personalidad menos graves Estructura de personalidad de tipo limtrofe: donde se ubican los trastornos de personalidad ms severos; dividida a su vez en limtrofe superior y bajo Estructura de personalidad de tipo psictico: que es un criterio de exclusin para los trastornos de personalidad.
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Criterios de clasificacin y evaluacin clnica Basada en tres criterios:

identidad del yo juicio de realidad mecanismos de defensa primitivos vs. avanzados.

1) Identidad del yo: Incluye dos puntos esenciales (1) concepto integrado (aspectos positivos y negativos) de s mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones, (2) el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto. La identidad del yo est presente slo en las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio diferenciador con las estructuras limtrofes y psicticas. La evaluacin clnica de este criterio no se debe realizar en personas que presenten cuadros psicticos y/u orgnicos

2) Juicio de realidad: Este segundo criterio de clasificacin y valuacin clnica, implica la capacidad de: (1) diferenciar el yo del no-yo (2) diferenciar el origen de los estmulos ya sea intrapsquico o extrapsquico (3) mantener criterios de realidad socialmente aceptados. El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las psicticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes.
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 La evaluacin del ltimo criterio se formula con base a tres etapas:

Presencia/ausencia de alucinaciones o ideas delirantes Manutencin de criterios sociales Identificacin de mecanismos de defensa primitivos o primarios e interpretarlos

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 3) Predominio de mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados:

En la prctica clnica se aprecia que los mecanismos de defensa se utilizan en constelaciones o conjuntos. La constelacin neurtica o mecanismos avanzados se centra en la represin adems de ir acompaado de proyeccin, intelectualizacin, racionalizacin, negacin y formacin reactiva. La segunda constelacin la constituyen los mecanismos ms primitivos los que se centran en la escisin, junto con esta aparecen la identificacin proyectiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluacin y negacin primitiva. Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya que los mecanismos primitivos son tpicos de estas ltimas organizaciones

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Limtrofes vs. Neurticos

Propone las siguientes caractersticas para evaluar a profundidad:
Dificultades graves y crnicas en las relaciones de objetos: los pacientes limtrofes no logran establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la manipulacin, control y desvalorizacin del otro. Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica: falta de control de impulsos, incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimacin, Tendencia problemtica del sper yo: puede manifestarse como el apego a normas morales por el "qu dirn" o en conductas antisociales, mentira crnica, robo, engao, estafa, agresiones abiertas a otros o explotacin parasitaria. Sntomas neurtico crnicos, polimorfos y difusos: presencia de angustia, depresin, fobias, sntomas obsesivos, tendencias hipocondracas.
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RELACIONES ENTRE LAS ESTRUCTURAS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

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Estructura de Personalidad Criterios Identidad del yo Juicio realidad Defensas Trastornos de personalidad de Neurtico Presente Mantenido Avanzadas Obsesivo compulsivo Masoquista depresivo Histrico Limtrofe alto Ausente Mantenido Primitivas Sadomasoquista Ciclotmico Dependiente Histrinico Narcisista Limtrofe bajo Ausente Mantenido, pero con alteraciones Primitivas Paranoide Hipocondraco Esquizotpico Esquizoide Limtrofe Hipomanaco Narcisismo maligno Antisocial Psictico Ausente Ausente Primitivas

Clasificacin de estructuras y trastornos de personalidad segn Kernberg Licda. Karla G. Chvez Ch

Diagnstico Psicodinmico Operacionalizado (OPD)

Grupo de psicoanalistas expertos en medicina psicosomtica se renen en 1990 en Alemania. Objetivo: ampliar la clasificacin de trastornos psquicos (CIE-10) Operacionalizacin de constructos para evaluar en un nivel ms cercano posible a lo observable
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 Clasifica fenmenos psquicos sobre constructos (meta) psicolgicos de la teora psicoanaltica. Actualmente en psicoanlisis existe diferenciacin de la personalidad complementando la teora de las pulsiones con la psicologa del Yo y de relaciones objetales. Propsito: describir funciones psquicas y sus trastornos.
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 Desarrollo:
Primera entrevista y anamnesis se analiza la historia del caso con ayuda de estos constructos psicolgicos para describir las relaciones entre sntomas del paciente y trastornos cognitivo-emocionales dentro del desarrollo. Modelos transferenciales, defensas, conductas, necesidades y sentimientos, los cules son observables y por tanto clasificables fenomenolgicamente.

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Metas de OPD
No slo contar con criterios descriptivos Para diagnosticar se necesitan enunciados de orientacin psicodinmica respecto a:
Conflictos intrapsquicos e interpersonales. Nivel estructural del paciente Experiencia de enfermedad.

Conceptos de enfermedad psicoanalticos crean conexin entre los sntomas, los conflictos desencadenantes y las relaciones disfuncionales del paciente
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Diagnstico del OPD

Con base a 5 ejes diferentes:
Eje 1: experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento Eje 2: relaciones interpersonales Eje 3: conflicto Eje 4: estructura Eje 5: diagnstico sindromtico (segn CIE-10)
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Eje 1
Se considera a la enfermedad como un proceso con una relacin bidireccional entre variables del ambiente y variables personales. Es decir, nivel de maduracin de mecanismos de adaptacin. Se consideran: Aspectos afectivos relacionados con la enfermedad Elaboracin cognitiva del trastorno Expectativas relativas a tratamiento Recursos individuales y su integracin social Evaluacin: entrevista semi-estructurada, consideracin de informacin verbal, contenido escnico y medicin de cada indicador. Clasificar la gravedad de la enfermedad somtica y el nivel de discapacidad fsica relacionada con ello, as como la gravedad de la enfermedad psquica para tener una evaluacin objetiva. Se consideran 19 indicadores
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Eje 2
Los conflictos intrapsquicos favorecen una forma disfuncional de relacin y porque desde la forma individual de relacionarse se pueden deducir conflictos intrapsquicos. Conducta relacional.- expresin de la dinmica entre los deseos relacionales ms o menos concientes, las angustias intrapsquicas que emergen de esto ltimo en el individuo y los temores sobre cmo podra reaccionar la contraparte a los deseos. Conducta relacional habitual.- transigir psicosocial permanente entre deseos y temores en las relaciones. Actitud interpersonal que se destaca en la persona y es en mayor o menor medida efectiva. Conducta relacional disfuncional.- se produce de la interaccin de la conducta relacional habitual del paciente y las formas habituales de reaccionar de sus compaeros sociales. De esta clasificacin resultan dos dimensiones ortogonales y bipolares:
Dominancia/control (dominante/controlador vs. Sumiso/sometido) Afiliacin (afectuoso/cercano vs. Hostil/distante)

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Eje 3
Los conflictos del sujeto son interpersonales e intrapsquicos opuestos. Sobreexigencias, tensiones y conflictos surgen de circunstancias de la realidad externa y el mundo vivencial interno. Los conflictos dinmicos inconscientes tienen que ser separados de los desafos y tensiones concientes. Los modelos conflictivos estn presentes en la vida del afectado, son determinantes por largos perodos y se manifiestan en reas fundamentales de su vida. Eleccin de pareja Comportamiento relacional y vida familiar Familia de origen rea laboral Comportamiento referido a la propiedad Ambiente sociocultural Reaccin frente a la enfermedad y experiencia de enfermedad.
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 Con base a ello, se realiza una diferencia entre conflicto bsico con su correspondiente elaboracin y construccin del YO (self). Conflicto y estructura constituyen polos de una continuidad clnica. Pacientes con trastornos estructurales tambin sufren con conflictos, su forma de vivenciar y su conducta se caracteriza por trastornos del YO Se distinguen 8 conflictos bsicos y sus modalidades de elaboracin: Dependencia vs. Autonoma Sumisin vs. Control Deseo de ser cuidado vs. Autarqua Conflictos de autoestima vs. Objetos Conflictos del sper yo y de culpa Conflictos sexuales edpicos Conflictos de identidad Percepcin limitada de conflictos y sentimientos

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Eje 4
La estructura psquica del paciente se refiere al trastorno estructural (dx. Psicodinmico) La totalidad de la estructura puede ser descrita por medio de 6 categoras estructurales; describen funciones o capacidades psquicas. Con base a experiencias psicoteraputicas en encuadre ambulatorio hospitalario, 4 niveles de integracin de la estructura (bien integrada, moderadamente integrada, poco integrada, y desintegrada) Las 6 categoras de operacionalizacin estructural: Autopercepcin Autorregulacin Defensa Percepcin del objeto Comunicacin apego
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Eje 5
Se correlaciona con el captulo V (F) del CIE-10 que operacionaliza el rea de trastornos psquicos a travs de principios descriptivos basados en criterios psicopatolgicos de tiempo y evolucin. Es apoyo para dar nfasis a caractersticas observables o explorables. Constituyen reglas de interconexin, diagnsticos especficos. (trastornos afectivos y ansiosos).
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