ERGE

La ERGE es una condicin que aparece cuando el reflujo del contenido del estmago produce sntomas molestos y/o complicaciones. Para considerar la definicin de ERGE los sntomas deben ser lo suficientemente importantes en frecuencia o en intensidad como para afectar la calidad de vida del paciente (sntomas al menos moderados y/o presentes dos o ms veces por semana).

 Segn los resultados de la endoscopia, la ERGE se divide en ERGE con esofagitis (ERGE erosiva) o ERGE con endoscopia negativa (ERGE no erosiva).

Tabla 1. ERGE y Sndromes Constituyentes (Vakil, 2006)

Sndromes Esofgicos

Sndromes Extraesofgicos

Sintomticos

Con lesiones

Establecidos

Propuestos

Sndrome de Reflujo Tpico Sndrome de Dolor Torcico por Reflujo

Esofagitis por Reflujo Estenosis Esofgica por Reflujo Esfago de Barret Adenocarcinoma de Esfago

Sndrome Sndrome Sndrome Sndrome Reflujo

de de de de

Tos por Reflujo Asma por Reflujo Laringitis por Reflujo Erosiones Dentales por

Faringitis Sinusitis Fibrosis Pulmonar Otitis Media Recurrente

 Adems de factores genticos asociados, la obesidad, la ganancia reciente de peso independientemente del IMC, el consumo de tabaco, la presencia de una hernia hiatal por deslizamiento y dormir en posicin de decbito lateral derecho son factores de riesgopara la ERGE. El ejercicio fsico intenso, as como la toma de diversos frmacos (antagonistas del calcio, anticolinrgicos, aminofilinas, nitratos, opioides, esteroides) pueden empeorar los sntomas de ERGE.

 Los sntomas tpicos de ERGE son la pirosis y la regurgitacin. El trmino de pirosis describe la sensacin de ardor o quemazn en el rea retroesternal y el de regurgitacin, la sensacin de retorno del contenido gstrico a la boca y a la hipofaringe. Este binomio es prcticamente diagnstico de ERGE en su presentacin tpica. No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitacin no excluye el diagnstico. Otros sntomas que se pueden presentar en esta enfermedad son dolor epigstrico y alteraciones del sueo. La ERGE se considera potencialmente responsable de una gran variedad de otros sntomas y entidades clnicas, algunas de origen esofgico (dolor torcico por reflujo), y otras extraesofgicas (tos crnica, asma, laringitis, erosiones dentales, faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idioptica y otitis media). El dolor torcico, la tos crnica y el asma son los procesos que presentan datos ms concluyentes sobre su asociacin con la ERGE. Se consideran sntomas de alarma la disfagia persistente y/o progresiva, vmito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropnica, prdida de peso no intencionada y/o una tumoracin epigstrica palpable. La complicacin esofgica ms frecuente de la ERGE es la esofagitis. La estenosis, la hemorragia, el esfago de Barrett y el adenocarcinoma son complicaciones ms raras.

 Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o sntomas de alarma de complicacin de una ERGE (disfagia, vmito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropnica, prdida de peso no intencionada y/o tumoracin epigstrica). Asimismo est indicada cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada. No obstante, no existe una buena correlacin entre las manifestaciones clnicas y los hallazgos endoscpicos. La clasificacin de Los ngeles es actualmente la ms utilizada para describir las lesiones en el esfago distal y definir la gravedad de la esofagitis.

Tabla 2. Sistema de clasificacin de Los ngeles para la esofagitis por reflujo (Lundell, 1999)
G Una (o ms) lesiones de la mucosa, de longitud 5 mm o inferior, que no se extienden entre la parte superior de r dos pliegues de la mucosa. a d o A G Una (o ms) lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de r dos pliegues de la mucosa. a d o B G Una (o ms) lesiones de la mucosa, que se extienden ms all de la parte superior de dos pliegues de la mucosa r pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia del esfago. a d o C

G Una (o ms) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de la circunferencia esofgica. r a d o
D

 Los frmacos utilizados en el tratamiento de la ERGE son los anticidos (solos o asociados a alginatos), los antagonistas H2 (antiH2), los IBP y los procinticos. Los anticidos han demostrado ser superiores a placebo en el control de los sntomas de ERGE, y la combinacin anticidos-alginatos es ms eficaz que los anticidos solos. Su uso actualmente queda restringido al tratamiento de algunos episodios leves de pirosis. Los antagonistas H2 han demostrado ser ms eficaces que placebo en el control de los sntomas de ERGE y en el tratamiento de la esofagitis por reflujo. Se pueden considerar una opcin para el tratamiento del sndrome tpico de la ERGE y de la esofagitis por reflujo en su fase aguda (dosis estndar) y de la de mantenimiento (dosis estndar y/o mitad de dosis). Los antagonistas H2 a demanda o pautados de forma intermitente se pueden utilizar para el control de los sntomas crnicos de reflujo.

Tabla 3. Antagonistas H2. Dosis estndar.

Cimetidina

800-1.000 mg/da

Ranitidina

300 mg/da

Famotidina

40 mg/da

Nizatidina

300 mg/da

Roxatidina

150 mg/da

 Los inhibidores de la bomba de protones son los frmacos ms efectivos en el tratamiento de la ERGE. Constituyen actualmente la mejor opcin teraputica tanto para la terapia continua como a demanda. Han demostrado su eficacia en el control de los sntomas, en la curacin de la esofagitis y en la prevencin de las recurrencias. Son ms eficaces que los antiH2 en todos estos supuestos.

Tabla 4. IBP Dosis estndar. Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol 20 mg/da 30 mg/da 40 mg/da 20 mg/da 40 mg/da

Vmitos
1. Origen asociado a quimioterapia y/o radioterapia
A. Antineoplsicos
Severos: cisplatino, dacarbacina, Moderados: etoposido, metotrexato, Leves: fluoracilo, vinblastina, tamoxifeno

B. Postradiacin

2. Nusea postciruga

 3. Origen farmacolgico y txico

A. Analgsicos
Aspirina Antiinflamatorios no esteroideos

B. Frmacos cardiolgicos
Digoxina Antiarrtmicos Antihipertensivos Beta bloqueantes Antagonistas del calcio

C. Diurticos D. Antidiabticos orales F. Anticonceptivos E. Antibiticos y antivirales

Eritromicina Tetraciclinas Sulfonamidas Antituberculostticos Aciclovir

F. Frmacos empleados en la EII

Sulfasalacina Azatioprina

 G. Frmacos neurolgicos
Anticonvulsionantes Antiparkinsonianos

H. Opioides I. Xantinas Teofilina J. Etanol

 4. Origen infeccioso
A. Gastroenteritis
Viral Bacteriana

B. Extradigestivas
Otitis media

5. Enfermedades endocrinolgicas y metablicas

Embarazo Uremia Cetoacidosis diabtica Hipertiroidismo Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Porfiria aguda intermitente

 6. Enfermedades gastrointestinales y del peritoneo

A. Obstruccin mecnica
Obstruccin gstrica Obstruccin del intestino delgado Obstruccin del intestino grueso

B. Enfermedades funcionales gastrointestinales

B.1.Gastroparesis Primaria Secundaria: Postvrica Diabetes mellitus Esclerodermia Lupus eritematoso sistmico Amiloidosis Postvagotoma Paraneoplsica

B.2. Pseudoobstruccin crnica intestinal Primaria:

Neuropata visceral (familiar y espordica)

Miopata visceral (familiar y espordica) Secundaria: Msculo liso Esclerodermia, Lupus eritematoso sistmico Distrofia muscular

Amiloidosis
Neurolgicas Amiloidosis Enfermedad de Chagas Enfermedad de von Recklinghausen B.3. Dispepsia

 C. Enfermedades orgnicas gastrointestinales

Enfermedad pptica ulcerosa Colecistitis Pancreatitis Hepatitis Enfermedad de Crohn Apendicitis Peritonitis Isquemia mesentrica Fibrosis retroperitoneal Neoplasia digestiva Metstasis digestivas

 7. Origen en alteraciones del Sistema Nervioso Central y Autnomo A. Migraa B. Incremento de la presin craneal
Infarto cerebral Hemorragia cerebral Absceso Meningitis Hidrocefalia Enfermedad congnita Pseudotumor cerebral

 C. Epilepsia D. Enfermedades desmielinizantes E. Enfermedades vestibulares

Cinetosis Laberintitis Tumores Enfermedad de Meniere

F. Enfermedad del sistema autonmico

Sndrome de Shy-Drager Hipotensin idioptica ortosttica

 8. Enfermedades psiquitricas
Vmito psicgeno Neurosis de ansiedad Depresin Anorexia nerviosa Bulimia

9. Sndrome del vmito cclico 10. Otras causas

Infarto miocardio Ablacin por radiofrecuencia cardiaca Clico biliar Insuficiencia cardiaca congestiva Angiografa

 CONSECUENCIAS DEL VMITO 4.1. Alteraciones metablicas e hidroelectrolticas 4.1.1 Deshidratacin y desequilibrio electroltico.
Segn la severidad del cuadro clnico los pacientes pueden presentar alteraciones electrolticas (hipocloremia, hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia).

4.1.2 La alcalosis hipoclormica

Se debe a la prdida de hidrogeniones con el vmito y a la disminucin de hidrogeniones extracelulares.

 4.2 Dficit nutricional

El vmito crnico severo provoca dficit de ingesta calrica y aumento de las prdidas alimentarias que pueden originar desnutricin y prdida de peso.

4.3. Complicaciones directas asociadas al vmito

Sndrome de Mallory-Weiss (laceracin longitudinal de la unin esofagogstrica). Erosiones dentales observadas en los vmitos del embarazo y en vmitos crnicos. Sndrome de Boerhaave (rotura espontnea del esfago) ms frecuente en el alcohlico y con alta mortalidad. Asfixia o neumona aspirativa, en especial con disminucin de la conciencia.

 TRATAMIENTO DEL VMITO Comprende tres actuaciones:

Correccin del dficit hidroelectroltico y calrico. El tratamiento farmacolgico del vmito. El tratamiento especfico de la enfermedad.

 Aporte hidrocalrico y correccin del desequilibrio metablico

Con intolerancia de ingesta oral se administra sueroterapia; solucin salina (1000 cc/24h) y solucin glucosa al 10 % (2000 cc/24h) con suplemento de potasio (60-80 mEq / 24). Se reintroduce la ingesta oral, inicialmente con ingesta lquida frecuente y progresivamente aadir pequeas cantidades de dieta slida baja en grasas. Los pacientes con vmito crnico con insuficiente ingesta de nutrientes requieren nutricin enteral (implantacin de catter yugular) o parenteral domiciliaria.

Difenhidramina

25-50mg/6h vo

Meclicina Antihistamnico s H1

Cinaricina

75mg/12h vo

Sequedad boca Sedacin Mareos Fatiga

Cinetosis Vrtigo Migraa

Hidroxicina

50 mg/8h vo

Escopolamina

Anticolinrgicos muscarnicos M1

1,5mg/72h transdrmica

Sequedad boca Visin borrosa Cefalea Vrtigo

Loracepam

1-2 mg/8h ev-vo Quimioterapia Radioterapia con ansiedad importante

Alprazolam

Sedacin Ansioltico

0,25-1 mg/8 vo

Sedacin Dependencia Debilidad

Metoclopramida

Bloqueo: dopaminrgicoD2 5-HT3

10-20 mg 15 minutos antes de las comidas. En quimioterapia: 13 mg/kg peso Prequimioterapia 0,5-1 mg/kg. / 6 horas vo

10-20% Sndrome extrapiramidal, Hipertensin, Hiperprolactinemia, Ginecomastia, Diarrea

Proclorperacina

5-20 mg/ 6-8h vo; 5-10 mg im o 2,5-10 mg iv Bloqueo: dopaminrgicoD2 muscarnico M1 histamnico H1

Clorpromacina

10-25 mg/6 h vo; 25mg /4h iv 100 mg/6 v rectal

Tietilperacina

10 mg vo o 2 mg im/6-24 h

Droperidol

1,25-5mg (parenteral)

Haloperidol

Bloqueo: dopaminrgicoD2 muscarnico M1

1-4mg (10-40 gotas) vo o ev/ 6h.

Domperidona

Bloqueo dopaminrgi coD2 Procintico

20-40 mg vo15 minutos antes de las comidas/6-8 h

Cefalea hiperprolacti nemia Sequedad bucal

Gastroparesi a

Ondasetrn

Bloqueo selectivo 5-HT3

8 mg 0,15 mg/kg/8h ev y 12-24 mg/ 24 h vo

Quimioterapia radiacin postciruga

Granisetrn

1mg /24h 0,01mg/kg/24 h ev y 1 mg /12 h vo

Dolasetrn

100mg 1.8 mg/kg peso ev y 100 mg vo 4 mg ev 5 mg vo

Cefalea Elevacin transaminasas Dolor abdominal Estreimiento Mareos Diarrea Astenia

Tropisetrn

 Gastritis y gastropatas agudas

Sus dos principales categoras son la gastritis aguda infecciosa y la erosivo-hemorrgica.

Gastritis agudas infecciosas

Destacan las de origen bacteriano, producidas por la ingestin de alimentos contaminados por grmenes o sus toxinas. Las ms frecuentes sern las gastritis agudas por H. pylori en la fase inicial de la infeccin, que suelen pasar inadvertidas por asintomticas.

 Gastropata aguda erosivo-hemorrgica

En este tipo de gastropata las lesiones se observan endoscpicamente y, en general, no se requiere la obtencin de biopsias, a menos que se sospeche algn tipo especial de gastritis (p. ej.: una infeccin en un paciente inmunodeprimido o una enfermedad de Crohn).

 Gastritis crnicas
A su vez, se clasifican en dos grandes categoras, en funcin de la presencia de atrofia y, en caso de existir, de la distribucin de sta. La infeccin por H. pylori representa, con mucho, la causa fundamental de la gastritis crnica (inespecfica, no autoinmune), habindose estimado que aproximadamente la mitad de la humanidad presenta algn grado de inflamacin gstrica asociada al microorganismo.

 Gastritis crnicas no atrficas En estas formas de gastritis se observa un infiltrado leucocitario sin destruccin ni prdida de las glndulas gstricas. Dentro de ellas se encuentra la gastritis antral difusa, donde la mucosa oxntica (cuerpo y fundus) puede ser normal o presentar slo una inflamacin leve. El infiltrado inflamatorio puede ser nicamente linfoplasmocitario o estar acompaado de polimorfonucleares, lo que se ha denominado actividad inflamatoria (en cuyo caso se etiquetara como gastritis crnica activa). Gastritis crnicas atrficas Dos entidades nosolgicas muy distintas se caracterizan por reduccin y prdida de las glndulas gstricas: la gastritis autoinmune y la gastritis atrfica multifocal.

 Gastritis crnica autoinmune Se trata de una entidad clnica poco frecuente, con un importante componente gentico y familiar, ms frecuente en poblaciones de origen escandinavo y en el grupo sanguneo A. La frecuente asociacin con enfermedades de origen inmunolgico y la demostracin de anticuerpos frente a las clulas parietales y frente al factor intrnseco con mucha mayor frecuencia que en la poblacin general argumentan a favor de un mecanismo autoinmune.

 Tratamiento Es meramente sustitutivo, con la administracin peridica, de por vida, de vitamina B12 por va intramuscular en forma de cianocobalamina. Un esquema teraputico propuesto es comenzar con 100 mg/da durante una semana, despus 100 mg/semana durante 2 meses, y finalmente cada mes de forma indefinida. Como efectos secundarios de la administracin de la vitamina B12, consecuencia de la marcada hematopoyesis que induce, se ha descrito ferropenia, hipopotasemia e hiperuricemia. El tratamiento con vitamina B12 debe considerarse urgente si se sospecha el diagnstico y existe algn trastorno neurolgico, puesto que una tardanza en su administracin puede resultar en lesiones neurolgicas irreversibles. Es preciso destacar que nunca debe prescribirse cido flico para tratar una anemia megaloblstica cuando exista en realidad un dficit de vitamina B12, pues esto puede provocar o agravar las alteraciones neurolgicas asociadas.