VASQUEZ RITO VICTOR HUGO

INTRODUCCION

La diarrea afecta a todas las edades y razas tnicas, constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los pases en vas de desarrollo la diarrea de origen infeccioso representa la principal causa de mortalidad infantil.

Cada ao fallecen ms de 5 millones de nios durante el primer ao de vida por esta causa.

La diarrea es un signo que revela una alteracin fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin o motilidad) y que en ltimo trmino indica un trastorno del transporte intestinal de agua y electrlitos.

La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.

A. B. C.

D.
E. F. G.

Infecciones intestinales Infecciones extraintestinales. Intoxicacin alimentaria. Frmacos. Nutricional. Patologa digestiva. Inmunodeficiencias

Los tres ltimos puntos suelen ser causa de diarrea crnica.

Diarrea osmtica.
Diarrea secretora. Diarrea inflamatoria. Diarrea motora.

Se produce cuando existe un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles que retienen agua en la luz intestinal.
En estas circunstancias, la presin osmtica de la luz intestinal es superior a la plasmtica, lo que determina una secrecin rica en agua con escaso contenido de sodio.

a)

la ingestin excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azcar en alimentos de rgimen);

b)

b) la ingestin de anticidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sdico o fosfato sdico), y

c)

C) la malabsorcin de hidratos de carbono (sndrome de malabsorcin, dficit de disacaridasas, malabsorcin congnita de fructosa y glucosagalactosa).

cesar con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible.

el volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/da.

la diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de concentraciones de sodio multiplicadas por dos ,es mayor de 175 mosmol/kg.
el pH fecal suele ser bajo (<5).

existe tendencia a la hipernatremia.

Se produce por una inhibicin de la absorcin o por un estmulo de la secrecin intestinal de lquidos y electrlitos.

Aunque cada uno de estos mecanismos puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que coincidan ambos en la mayora de los sndromes diarreicos, predominando la inhibicin de la absorcin de agua y electrlitos sobre la secrecin activa.

las heces suelen ser voluminosas (ms de 1 L/da).

la diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de las concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por dos es inferior a 50 mosmol/kg.

la diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h.

El diagnstico de certeza se puede establecer mediante pruebas de perfusin intestinal que permiten demostrar con precisin la inhibicin de la absorcin intestinal de lquidos y electrlitos.

Muchas enfermedades inflamatorias de la mucosa cursan con secrecin de moco, sangre, protenas y pus, con lo que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. La intensidad de la diarrea en estos casos es variable.

En los casos leves se producen deposiciones que contienen escasa cantidad de moco, exudado y sangre. Cuando se afecta una gran superficie de la mucosa intestinal se altera tambin la absorcin de iones, solutos y agua, presentando los pacientes una diarrea de gran volumen.

La enfermedad inflamatoria crnica del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).

Infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile). Colitis isqumica. Enteritis actnica.

Alteraciones de la motilidad intestinal pueden favorecer la aparicin de diarrea aun cuando la capacidad absortiva intestinal est conservada.
Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmtica, secretora o exudativa, se entiende que est mediada por un trastorno de la motilidad. Dado que no existen procedimientos objetivos para demostrar el origen motor del sndrome diarreico, ste se establece fundamentalmente por exclusin.

Aumento del peristaltismo intestinal. La diarrea por hiperperistaltismo suele observarse en enfermedades crnicas, como: El sndrome del intestino irritable, El sndrome postvagotoma, El sndrome postcolecistectoma, La diabetes mellitus, el hipertiroidismo, el carcinoma medular del tiroides,

Reduccin del peristaltismo intestinal. Condiciona la aparicin de sobrecrecimiento bacteriano, el cual, a su vez, puede desencadenar diarrea y esteatorrea. Este tipo de diarrea se observa en enfermedades como la esclerodermia, la diabetes mellitus y en el sndrome de pseudoobstruccin intestinal.

Una anamnesis dirigida y una exploracin fsica completa resultan elementos indispensables para la correcta orientacin diagnstica del paciente con diarrea.

En una primera valoracin del paciente afecto de diarrea el clnico debe realizar un interrogatorio dirigido con el objeto de poder orientar el diagnstico y establecer el orden secuencial de exploraciones complementarias necesarias en cada caso en particular.

Forma de presentacin y curso: Inicio: gradual o abrupto (generalmente por una infeccin intestinal). Patrn: continuo o intermitente. Duracin: semanas, meses o aos.
Sin embargo, lo ms importante es valorar si existe deshidratacin (el tipo ms frecuente, la isotnica) y su grado ya que es lo que refleja la gravedad y marca un cambio en el manejo del paciente. Otro factor a tener en cuenta es la edad, ya que los nios con edades comprendidas entre los 3 y los 24 meses tienen mayor predisposicin a presentar formas ms graves

Datos epidemiolgicos: viajes recientes (esprue tropical, amebiasis), ingesta de agua no potable (amebiasis).

 Consistencia: lquidas (generalmente por diarrea secretora), pastosas,

caprinas (frecuentes en la pseudodiarrea).

Presencia de productos patolgicos: sangre (neoplasias, colitis

isqumica), moco (tumor velloso) o pus (enfermedad inflamatoria intestinal).

Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la existencia de

maldigestin/malabsorcin.

Presencia de factores precipitantes: determinados componentes de la dieta (lcteos en el caso de la intolerancia a la lactosa, alimentos etiquetados como "light" en el caso de diarrea osmtica por sorbitol), estrs (intestino irritable). Presencia de patologas asociadas o enfermedades sistmicas: hepatopatas (en la enfermedad inflamatoria intestinal), lcera pptica (en el sndrome de Zollinger-Ellison), enfermedad pulmonar crnica (en la fibrosis qustica del pncreas), hipertiroidismo, diabetes mellitus, colagenopatas, vasculopatas (en la panarteritis nodosa con afectacin intestinal), esclerodermia (en la pseudobstruccin intestinal) o inmunodeficiencias.

 Dolor abdominal y sus caractersticas:

Prdida de peso: es frecuente en el sndrome de malabsorcin, la

enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias e hipertiroidismo.

Distensin abdominal, flatulencia, borborigmos: sospechar

malabsorcin de hidratos de carbono.

Historia de procesos alrgicos (asma bronquial, edema

angioneurtico): pueden aparecer en la gastroenteritis eosinoflica.

Prurito, escozor anal: son frecuentes en la malabsorcin de hidratos de

carbono.

Frmacos relacionados con diarrea crnica.

Laxantes Antibiticos: clindamicina ampicilina cefalosporinas eritromicina Anticidos con magnesio Misoprostol Agentes colinrgicos Tabla 2 Flebotnicos Guanetidina Digital Antiinflamatorios no esteroideos Quinidina Hidralazina Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I Propranolol Clorfibrato Gemfibrozilo Lovastatina Probucol cido quenodesoxiclico Colestiramina (a dosis altas) Salazopirina Suplementos de potasio Tiroxina Colchicina Manitol Quimioterapia Diurticos Teofilina Litio Fluoxetina Alprazolam Acido valproico Etosuximida L-DOPA

Encaminada a valorar signos de deshidratacin. Los signos clnicos que mejor se correlacionan con un grado de deshidratacin del 5% o mayor son: la prdida de peso, el relleno capilar mayor de 2 segundos, la ausencia de lgrimas, sequedad de membranas mucosas y patrn respiratorio anormal.
Adenopatas. Palpacin tiroidea. Abdomen. Exploracin neurolgica. Extremidades. Auscultacin cardaca. Inspeccin anorrectal. Tensin arterial, temperatura.

Debe llevarse a cabo una inspeccin cuidadosa de las mismas para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patolgicos como sangre, pus o moco. Tambin debe descartarse la presencia de sangre oculta en las heces mediante la realizacin de la prueba del guayaco. La prdida de grasa puede detectarse mediante tincin con Sudn III y la presencia de leucocitos con tincin de azul de metileno. Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los parsitos en heces. Una prueba de Sudn III positiva obliga a confirmar la esteatorrea mediante la prueba de Van de Kamer o la prueba del aliento con triolena 14C. Si se sospecha la ingesta subrepticia de laxantes debe realizarse la prueba de alcalinizacin de las heces y orina. Determinacin del pH fecal. Permite diferenciar la malabsorcin especfica de hidratos de carbono del sndrome malabsortivo generalizado

Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia). La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinoflica y las parasitosis. Pruebas de coagulacin. Bioqumica sangunea, incluyendo proteinograma, calcio, fosfatasa alcalina, urea, creatinina, ionograma, dosificacin de inmunoglobulinas y equilibrio cido-base. Hormonas tiroideas. Velocidad de sedimentacin globular.

Rectosigmoidoscopia. Debe practicarse en todo paciente que presente una diarrea aguda sanguinolenta o una diarrea crnica. Estudios radiolgicos. Colonoscopia. Fibrogastroscopia. Pruebas para demostrar malabsorcin de grasas : Tcnica de Van de Kamer , Prueba del aliento con triolena-14C. Pruebas para demostrar alteracin de la mucosa intestinal : Prueba de la d-xilosa , Biopsia del intestino delgado . Prueba de Schilling . Las tcnicas ms utilizadas para evaluar la absorcin de cidos biliares son la prueba del aliento con coliglicina-14C y la prueba de SeHCAT (selenio-75-cido tauroclico marcado). Pruebas para demostrar sobrecrecimiento bacteriano , El cultivo del aspirado intestinal, Tcnicas indirectas, como las pruebas del aliento con coliglicina-14C, d-xilosa-14C o glucosa/hidrgeno.

La prueba del aliento con d-xilosa-14C, con liberacin de CO2. Se mide la radiactividad en el aliento espirado tras la ingestin de 1 g de d-xilosa marcada con 14C.

La prueba del aliento con glucosa/hidrgeno se basa en la medicin del hidrgeno formado tras la fermentacin bacteriana de una dosis de glucosa administrada por va oral. La concentracin de hidrgeno se mide por cromatografa de gases en el aire espirado antes de la administracin de 50 g de glucosa y a los 30, 60, 90 y 120 min de sta.

 Lactantes menores de 2 aos, sobre todo en los menores de 6 meses (debido a una mayor relacin entre la superficie corporal y la volemia, una mayor tasa metablica y menores reservas de lquidos). Neonatos con prdida de peso con respecto al nacimiento asociado a una mala tcnica de alimentacin. Intolerancia oral a lquidos o ante sospecha de no ofrecimiento por parte de cuidadores. Lactantes que han interrumpido la lactancia durante la GEA. Con todos estos datos distinguimos 3 grupos de pacientes en funcin del plan de actuacin: nios en los que es seguro iniciar en domicilio terapia con soluciones de rehidratacin oral (SRO), los que deben permanecer en observacin para asegurar tolerancia y reevaluar rehidratacin y los que, de manera inmediata, deben iniciar rehidratacin intravenosa.

Antibiticos. No deben ser prescritos de forma universal aunque sospechemos causa bacteriana. Son factor de riesgo para el desarrollo de sndrome hemoltico urmico en pacientes con diarrea sanguinolenta por la cepa O157:H7 de E. coli. Salmonella. Indicado en menores de 3 meses, formas invasoras, bacteriemia,drepanocitosis, inmunodeprimidos, fiebre tifoidea, diseminacin con foco supurado, enfermedad inflamatoria intestinal. - Eleccin: cefotaxima (100-200 mg/kg/da, cada 6-8 horas, i.v.) o ceftriaxona(5075 mg/kg/da, cada 24 horas, i.v./i.m.) durante 3-5 das.

Alternativas: trimetoprim-sulfametoxazol (10 mg/kg/da, cada 12 horas oralmente durante 3-5 das) o ampicilina (100 mg/kg/da, cada 6 horas, i.v. durante 7 das).

Campylobacter. Indicado en diarrea persistente o para reducir contagio en hospitales de da/instituciones. - Eleccin: eritromicina (50 mg/kg/da, cada 6-8 horas oral durante 7 das) o azitromicina (10 mg/kg/da, cada 24 horas oralmente durante 3-5 das. Adolescente: 500 mg/da). - Alternativas: josamicina, doxiciclina.

Shigella. Se recomienda siempre que el cultivo sea positivo: cefotaxima,ceftriaxona, ciprofloxacino o azitromicina. Aeromonas. Slo requiere tratamiento en caso de diarrea persistente:trimetoprim-sulfametoxazol. Antidiarreicos (loperamida). No recomendados principalmente por sus efectos adversos. Antisecretores. El racecadotrilo (Tiorfan) es un inhibidor de la encefalinasa que presenta una actividad antisecretora sin disminuir la motilidad intestinal ni promover el sobrecrecimiento bacteriano. Adems, algunos estudios observan que acorta la duracin de la diarrea y disminuye el peso y el volumen de las deposiciones. Dosis: 1,5 mg/kg por toma va oral en mayores de 3 meses. Habitualmente, tres dosis al da. Mximo durante 7 das. (Es el nico coadyuvante en el tratamiento de las diarreas agudas a tener en cuenta).

Antiemticos. El ondansetrn (0,15 mg/kg/dosis oral/i.v.) disminuye el riesgo de vmitos persistentes, el uso de infusin intravenosa de lquidos y los ingresos hospitalarios en nios con vmitos debidos a GEA.

Prebiticos. Se trata de microorganismos vivos que mejoran el balance en la microflora intestinal. Algunas guas los recomiendan en el manejo de la GEA, principalmente los que tienen una eficacia documentada: Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii. Estudios recientes confirman que su empleo reduce la duracin de la diarrea en aproximadamente 1 da.

Est indicado en tres situaciones: Cuando, a pesar de las exploraciones realizadas, no se ha conseguido llegar a un diagnstico etiolgico. Cuando no existe tratamiento especfico de la causa. Cuando, a pesar del tratamiento especfico, existe una pobre respuesta. Los objetivos son, bsicamente: Aumentar la consistencia de las heces. Disminuir la frecuencia de las deposiciones. Aliviar los sntomas asociados. Las opciones teraputicas son varias: Sustancias absorbentes, Derivados opiceos, Anlogos de la somatostatina, Resincolestiramina, Clonidina, Inhibidores de la bomba de protones, Indometacina, Antagonistas de los receptores H1 y H2 .

GEA NO INFLAMATORIA CONSISTENCIA DE HECES ACUOSAS

GEA INFLAMATORIA O INVASIVA PRODUCTOS PATOLOGICOS (SANGRE,MOCO,PUS)

FIEBRE
VOMITOS

+
+ +

++
+

DOLOR ABDOMINAL
AFECTACION DEL ESTADO GENERAL ETIOLOGIA +

+ (PERIUMBILICAL,DIFUSO)

+ + (COLICO,TENESMO)
++ BACTERIAS: E.COLI ENTEROINVASIVO, SALMONELLA, CAMPYLOBACTER, SHIGELLA, C. DIFFICILE, ENTAMOEBA HYSTOLICA, YERSINIA ENTEROCOLITICA

BACTERIAS: E. COLI(ENTEROTOXIGENICO,ENTEROP ATOGENO). C.PERFRINGENS, S. AUREUS, V PARAHEMOLYTICUS) VIRUS:ROTAVIRUS, ADENOVIRUS, ASTROVIRUS. PARASITOS:GIARDIA LAMBLIA, CRYPTOSPORIDIUM.

DESHIDRATACION Y REHIDRATACION

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

PREMATURO

RECIEN NACIDO

UN AO

ADULTO

PESO (kg) LIQUIDO CORPORAL TOTAL (%) ESPACIO EXTRACELULAR (%) ESPACIO INTRACELULAR (%

1.5 80

3 78

10 65

70 60

50

45

25

20

30

33

40

40

ETIOLOGA

ETIOLOGIA

REDUCCION DE LA INGESTA

AUMENTO EN LAS PERDIDAS

PIEL Y RESPIRACION

RENALES

DIAGNOSTICO

VARIABLE MUCOSAS OJOS LAGRIMAS FONTANELA ANTERIOR ELASTICIDAD PIEL EXTEMIDADES RELLENO CAPILAR ESTADO MENTAL

LEVE 5% ALGO SECAS NORMALES PRESENTES NORMAL NORMAL CALIENTES NORMAL NORMAL

MODERADA 5-10% SECAS ALGO HUNDIDOS DISMINUIDAS HUNDIDA DISMINUIDAS TEMPLADAS PROLONGADO DECAIDO

SEVERA 10% MUY SECAS MUY HUNDIDOS AUSENTES MUY HUNDIDAS MUY DISMINUIDAS FRIAS, CIANOTICAS MUY PROLONGADO LETARGICO COMATOSO

F.C.
RESPIRACION T.A.

NORMAL
NORMAL NORMAL

AUMENTADA
PROFUNDA NORMAL/DISMINUI

AUMENTADA
RAPIDA,PROFUNDA MUY DISMINUIDA

VARIABLE PULSO DIURESIS SED PERDIDA DE PESO

LEVE 5% NORMAL

MODERADA 5-10% NORMAL/DEBIL

SEVERA 10% DEBIL 1ml/kg/h MUY SEDIENTO

ALGO DISMINUIDA 1ml/kg/h ALGO AUMENTADA AUMENTADA

LACTANTE
NIO MAYOR DEFICIT ESTIMADO DENSIDAD URINARIA pH ARTERIAL

5%
3% 30-50 ml/kg 1.020 7.35- 7.45

5-10%
3-6% 60-90 ml/kg 1.030 7.0-7.35

10%
6% 100 ml/kg 1.035 7.0

AS MISMO, CADA UNO DE LOS TIPOS DE DESHIDRATACIN PRESENTA SIGNOS Y SNTOMAS DISTINTOS.
SIGNOS CLINICOS PIEL COLOR TEMPERATURA TURGENCIA TEXTURA MUCOSAS
HUNDIMIENTO DE GLOBOS OCULARES FONTANELA ANTERIOR DEPRIMIDA

ISOTONICA(130-150)

HIPOTONICA(130)

HIPERTONICA(150)

GRIS FRIA POBRE SECA SECAS + +

LETARGO

GRIS FRIA MUY POBRE FRIABLE SECAS + +

COMA/CONVULSIONES

GRIS FRIA NORMAL GRUESA MUY SECAS + +

IRRITABLE/CONVUL

ESTADO NEUROLOGICO

TAQUICARDIA
HIPOTENSION ARTERIAL

++ ++

++ +++

EXPLORACION FISICA

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

DATOS CLAVES DEL TRATAMIENTO

DESHIDRATACION POR DIARREA.

EL PLAN B CONSISTE EN LA REHIDRATACIN POR VA ORAL

EL MANEJO DEL NIO QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS

LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO

FORMULA HOLLIDAY-SEGAR
PESO (kg) 0-10 11-20 20 Kcal/dia o ml/dia 100 x kg de peso 1000 + [50 x (kg de peso-10) ] 1500+[20 x (kg de peso-20) ]

PERDIDAS CONTINUAS

ELECTROLTICOS Y CIDO-BASE CONCOMITANTES