TORACOCENTESIS

LUIS MANUEL ZUIGA OCAMPO

DEFINICIN
La toracocentesis, tambin conocida como pleurocentesis o puncin pleural, es la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin anormal de aire o lquido entre la pleura visceral y parietal , mediante la insercin percutnea de una aguja o catter en el espacio pleural.

Definiciones
Neumotrax: aire entre ambas hojas pleurales Derrame pleural: lquido
Hemotrax: sangre. Quilotrax: linfa.

Hidroneumotrax: aire y lquido. Toracocentesis: Puncin puntual de la pared torcica para la extraccin de
lquido/aire del espacio pleural.
Diagnstica: 10-60 ml. Evacuadora o Teraputica.

Drenaje pleural o Toracostoma con tubo: Introduccin de un tubo para el

drenaje mantenido del espacio pleural.

MANEJO
Neumotrax (NTX):
Tto conservador (resolucin espontnea) si:
Colecciones pequeas, RN estables Respiracin espontnea.

Evacuar si:
Ventilados con Presin positiva. Fstula o Fuga continua de aire. RN con dificultad respiratoria 2ia a patologa pulmonar subyacente. Volumen >20% del volumen torcico total Sintomticos o a tensin

A, TRASUDADO 1.INSUFICIENCIA CARDACA CANGESTIVA 2. SNDROME NEFRLICO 3. HIPOALBUNINEMIA 4. HIPOTIROIDISMO (MIXEDEMA) 5. SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR 6. ENFERMEDAD HEPTICA EN ESTADIOS AVANZADOS-CIRROSIS
B. EXUDADO

MANEJO
Derrame pleural:
Paraneumnico el ms frecuente. Toracocentesis si:
Etiologa desconocida o Deterioro respiratorio.

1INFECCIN PULMONAR AGUDA (DERRAME PARANEUMNICO) VRICO,BACTERIANO TUBERCULOSO, FNGICO, PARASITARIO O POR RICKETTSIA. 2. EMPIEMA 3. TRAUMATISMO 4. NEOPLASIA: PULMONAR,. PLEURAL LINFTICA

Drenaje pleural si:

Voluminoso (>1 cm) Alta densidad (exudados) Complicados:
Empiemas Microorganismos en lquido
pH <7

Glucosa <50 mg/dL. Tabicados...

5. ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO: ARTRITIS REUMATOIDE, LUPUS, WEGENER,. ETC. 6.EMBOLIA O INFARTO PULMONAR 7. HEMITRAX 8. PERFORACIN ESOFGICA 9. PANCREATITIS 10. QUILOTORAX 11 . Reaccin de hipersensibi lidad a frmacos (nitnofurantoina.. dantroleno,. metronidazol, amiodarona,. metrotrexato,. procarbacina,. minoxidil HERONA, ETC.) 1 2. Urinotrax 1 3. Exudados por simpatica: pancreatitis, abscesos INTRABDOMINAL 1 4. Sndrome pospericardiotona.

Trasudado VS exudado: * Trasudado debe cumplir TODOS los criterios. * Exudado es suficiente con UNO.
ASPECTO OLOR DENSIDAD PROTEINAS Cociente proteinas P/S LDH PLEURAL Cociente LDH P/S Cociente LDH P/S normal Leucocitos Hematies TRASUDADO Claro pajizo inoloro <.1.016 < 3 g/dl EXUDADO Claro, lechoso, turbio o sanguineoliento maloliente > 1 .016 > 3 g/dl > 0.5 > 200 U/I

< 0.5
< 200 U/I

< 0.6
< 2/3 < 1 O3 /mm3 < 1 O3 /mm3

> 0.6
> 2/3 > 1 O3 /mm3 > 1 O3 /mm3

PH
Glucosa Colesterol

> 7,3
> 60 mg /dl < 60 mg /dl

< 7.3
< 60 mg /dl > 60 mg /dl

P: pleura ; s: serico: ldh; lactatodeshidrogenasa

Se define al derrame pleural como la acumulacin de lquido en el espacio pleural que se produce por alteracin de las presiones hidrosttica y osmtica, aumento de la permeabilidad de los capilares o disfuncin linftica. Las principales causas de derrame pleural son las siguientes:

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DERRAME PLEURAL E INDICACIONES DE TORACENTESIS

La indicacin para toracocentesis diagnstica es la presencia de un derrame pleural clnicamente significativo (ms de 10 mm de espesor en la ecografa o en la radiografa de trax en decbito lateral) sin causa conocida. Si el paciente presenta causa conocida como insuficiencia cardiaca, es bilateral, y el paciente se encuentra afebril y no presenta dolor torcico, se debe realizar un estudio de diuresis. Si no se resuelve despus de 3 das de restablecida la diuresis, se indica la toracocentesis. Por lo tanto, la toracentesis debe ser considerada en pacientes con insuficiencia cardiaca en las siguientes circunstancias:

 Si

presenta derrame unilateral, particularmente si est del lado izquierdo Derrame bilateral, pero de diferentes tamaos Evidencia de pleuresa Paciente febril Si la silueta cardaca aparece normal en la teleradiografa de trax Gradiente alvolo-arterial de oxgeno es mayor en proporcin al cuadro clnico

Las contraindicaciones absolutas para la realizacin de la toracentesis diagnstica depende del cuadro clnico, ya que la informacin que brinda el anlisis del fluido pleural es esencial para el diagnstico y/o tratamiento. Las contraindicaciones relativas del procedimiento son: Anticoagulacin o ditesis hemorrgica, con tiempos de coagulacin mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3, o creatinina srica mayor de 6 mg/dl. Derrames pleurales muy pequeos (<1 cm de espesor en la radiografa de trax en decbito). Ventilacin mecnica. Infeccin en piel activa en el punto de insercin de la aguja

Las pruebas indicadas de acuerdo a la apariencia del lquido pleural son las siguientes:

La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas para distinguir los derrames exudativos de los transudativos son:

UTILIDAD
rentabilidad

diagnstica en 90%. disminuir la dificultad respiratoria en derrame pleural.

INDICACIONES
Diagnstica anlisis

citolgico anlisis bioqumico anlisis microbiolgico 50-100 ml de lquido

INDICACIONES
Diagnstica

sospecha clnica:
Derrames

trpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y fiebre. Neumona con derrame no resuelto con tratamiento mdico. Cirrosis heptica con derrame sospechoso de infeccin.

de causa desconocida de evolucin

INDICACIONES
teraputicas aliviar

los sntomas del paciente y permitir que el pulmn comprimido por el lquido se expanda. en derrames de etiologa maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatologa del paciente.

EQUIPO NECESARIO
Preparacin

de la piel. Gasas estriles. Solucin de acetona-alcohol. Solucin de povidona-yodada.

Campo

estril. Guantes, mascarillas. Pao fenestrado.

EQUIPO NECESARIO
Anestesia local. Jeringa Luer-Lok de 5 ml Agujas: Calibre 25, de 1,5 cm. Calibre 22, de 6 cm. Lidocana al 1 por 100 10 ml. Toracocentesis. Jeringas: De plstico Luer-Lok de 50 ml. Luer-Lok de 5 ml. Agujas: Calibre 22, de 6 cm. Calibre 18, de 6 cm. Calibre 15, de 6 cm. Llave de tres pasos. Dos pinzas curvas. Sistema de infusin unido a conexin lateral de la llave de tres pasos. Recipiente para muestras. Tres tubos para muestras, con tapones estriles. Sistema de aspiracin por conexiones. Frascos de vaco (opcional).

EQUIPO NECESARIO

Opcional. Intracath calibre 14. Jeringa de 10 ml (no Luer-Lok). Catter intravenoso estril. Apsito. Gasas estriles. Esparadrapo de 3 cm. Posicin. Para extraccin de aire: Supina. Cabecera de la cama elevada 30-45 grados. Para extraccin de lquido: Sentado. Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama.

TCNICA

1. Revisar la radiografa simple de trax. 2. Utilizar mascarilla y guantes estriles. 3. Preparar y colocar el campo. 4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido. 5. Introducir la aguja de toracocentesis. 6. Aspirar la muestra. 7. Retirar la aguja y aplicar apsito estril. 8. Enviar la muestra para estudio. 9. Hacer radiografa de trax.

TCNICA
Revisar

la radiologa simple de trax. localizar el derrame Confirmar el diagnstico situacin Cantidades de lquido o aire pleural. EXCEPTO l insuficiencia respiratoria aguda

TCNICA
1.

Informar al paciente sobre la tcnica, la indicacin y los riesgos. 2. Utilizar mscara y guantes.

TCNICA

sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente

3. Preparacin y colocacin del campo. Para extraccin de lquido: Nivel del lquido por matidez, a la percusin; utilizar el primer o segundo espacio intercostal por debajo del nivel, en la lnea axilar media-posterior (5.0-6.`-' espacio intercostal) o a nivel subescapula.

TCNICA
3.

Preparacin y colocacin del campo. Para extraccin de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la lnea medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna.

TCNICA
4.

Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido. Inyectar apoyndose en el borde superior de la costilla para evitar el paquete vasculonervioso intercostal. Infiltrar hasta pleura (frecuentemente se siente un pequeo chasquido o una falta de resistencia).

TCNICA
4.

Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido. Aspirar para confirmar la presencia de aire o de lquido. Marcar la profundidad a que ha penetrado la aguja con una pinza y retirar la aguja.

TCNICA

5. Introducir la aguja de toracocentesis (montada en la jeringa) hasta la misma profundidad marcada con la pinza. Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de calibre 15 (para lquido) o de calibre 18 (para aire) y la jeringa de plstico Luer-Lok de 50 ml. Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para impedir que penetre excesivamente. Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad marcada con la pinza. No poner la aguja en comunicacin con la atmsfera a travs de la llave.

TCNICA
6.

Aspiracin de la muestra. Usar la conexin lateral de la llave de tres pasos para vaciar el contenido. 7. Retirar la aguja y aplicar apsito estril.

TCNICA
8.

Enviar la muestra para su estudio. Recuento celular. Tincin de Gram, BAAR. Cultivo. Citologa y estudio anatomopatolgico. Protenas , glucosa y amilasa, LDH, gases.

TCNICA
9.

Hacer radiografa de trax. Valorar la cantidad extrada. Descartar la existencia de neumotrax.

TECNICA ALTERNATIVA: PARA NEUMOTORAX A TENSION

Insertar

inmediatamente aguja de calibre 15 en el segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular. A continuacin, colocar tubo torcico.

TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO

Pasos 1 al 4. Igual que en el procedimiento normal. 5A. Montar aguja Intracath para catter de calibre 14 en la jeringa. Conectar la aguja Intracath con una jeringa de 10 ml no Luer-Lok sin llave de tres z)asos. Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para evitar que penetre excesivamente. Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad.

TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO

Marcar

la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para evitar que penetre excesivamente. Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad.

TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO

6A. Introducir el catter por la aguja. Quitar la jeringa, ocluir la aguja con un dedo para evitar el neumotrax e introducir el catter por la aguja. Introducir el catter dentro del espacio pleura) y sacar la aguja deslizndola sobre el catter. No retirar nunca el catter a travs de la aguja. Previamente, el catter se ha conectado al sistema de infusin, pinzado y unido al frasco de vaco.

TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO

7A. Soltar la pinza del sistema de infusin para iniciar el drenaje. 8A. Al terminar, retirar catter y aguja, y aplicar apsito estril. 9A. Enviar la muestra. Recuento celular. Tincin de Gram, BAAR. Cultivo. Citologa y estudio anatomopatolgico. Protenas, glucosa y amilasa, LDH, gases.

TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO

10A.

Hacer radiografa de trax. Comprobar que el lquido se ha evacuado en su totalidad. Descartar la existencia de neumotrax.

TORACOCENTESIS y DRENAJE PLEURAL

en Neonatologa.

AGUJA PALOMILLA
Indicaciones:
Previo a la colocacin del drenaje en neonato con compromiso vital 2io a NTX.
RN con sntomas 2ios a NTX (Silverman>4):
Sin enfermedad pulmonar subyacente. No sometido a ventilacin con presin positiva. Sin fstula o fuga de aire continua.

AGUJA PALOMILLA
Equipo: Preparacin:

Antisptico.
Apsitos y paos estriles Anestsico local.

Monitorizacin: - Fc, Fr, SatO2,

EKG

Sedoanalgesia +/- analgesia local:

Lidocaina 1% sin Adrenalina. Bupivacana 0,25%.

Aguja palomilla 23-25G

Bote de orina. SSF estril. Equipo de reanimacin.

Mesa con pao estril

bote de Material abierto yestril. orina relleno ^ de SSF

Localizacin de punto de puncin:

Fuente de O2.

2 espacio intercostal en lnea medioclavicular

AGUJA PALOMILLA
Tcnica:
RN en decbito supino. Extremo distal de "palomilla" introducido en "sello bajo agua". Puncionar perpendicularmente al trax apoyando sobre borde superior de costilla inferior. El burbujeo del SSF nos indica la evacuacin del aire ectpico. Retirada tras cese de burbujeo.

No se precisa de colocacin de sustancia impermeabilizante (vaselina).

TUBO DE DRENAJE
Equipo:
Preparacin:
Monitorizacin:
Fc, Fr, SatO2, EKG

Guantes, bata y gorro Antisptico Pao estril Sedoanalgesia sistmica +/- local. Hoja de bistur Pinzas hemostsicas curcas ("mosquitos"). Catter o Tubo de trax. Pleur-evac Seda 000 y porta-agujas. Material para el apsito (gasas vaselinadas).

Sedoanalgesia +/- analgesia local:

Lidocaina 1% sin Adrenalina. Bupivacana 0,25%.

Mesa con pao estril y material abierto. Localizacin de punto de puncin:

2 (5) espacio intercostal en lnea axilar anterior o media.

Ventilacin mecnica: la mayora de los RN que requieren drenaje tambin VMC.

TUBO DE DRENAJE
Tubos:
Catter a travs de aguja Catter sobre aguja Catter con trcar Tipo Fuhrman (Seldinger)

INSERCIN del TUBO

Tcnica Seldinger (Tubo tipo Fuhrman de 5 y 6 Fr):
Puncin mientras se aspira con aguja. Al entrar en pleura se retira jeringa y se introduce la gua flexible a travs de la aguja. Se retira aguja y se introduce dilatador mientras se rota. Se retira dilatador y se introduce el tubo a travs de la gua flexible (hasta 1-2 cm ms all del agujero ms proximal del tubo). Se retira gua y se conecta el catter a la aspiracin (10-20 cm H2O). Se fija a piel (bolsa de tabaco) y se aplica vaselina y apsito transparente. Rx de control.

INSERCIN del TUBO

Catter a travs de aguja (Easydrain, Pleurocath):
Puncin directa sobre sitio elegido. Sujetar a 1 cm de punta distal. Al entrar en espacio pleural avanzar con el tubo mientras retiramos el trcar. Pinzar el tubo antes de extraer todo el trcar. Conexin del tubo a llave de tres pasos y al sistema de drenajeaspiracin. Fijar a piel. Rx de control.

INSERCIN del TUBO

Catter sobre aguja (tipo Joly):
Con un bistur hacer incisin de V cm en sitio elegido paralelo a la costilla y sobre borde superior. Con "mosquito" curvo o pinza de diseccin se disecan planos subcutneo y muscular basculando sobre el borde superior de la costilla hasta llegar a pleura. Al entrar en espacio pleural se abre el "mosquito" y se introduce el tubo entre medias en direccin anterior y craneal para NTX y posteroinferior para lquido. Se introduce hasta que el orificio ms proximal del catter queda 1-2 cm dentro de la cavidad pleural. Se conecta a aspiracin y se fija a piel.

Rx de control.

RETIRADA DEL DRENAJE

No drenaje del catter en 24 horas y resolucin del NTX

U
interrumpir la aspiracin. Si no reaparicin del NTX tras 12 horas
(control Rx)

U
pinzar el drenaje Si despus de 12 horas tras el pinzamiento no reaparece el NTX

U
retirar el drenaje

COMPLICACIONES
1.

Hemorragia 2. Neumotrax 3.Puncion heptica o esplnica 4. Hipotensin 5. Edema de pulmn ex vacuo.

COMPLICACIONES
Hemorragia

. Por lesin de vasos intercostales. Para evitarlo, introducir la aguja apoyndola sobre el borde superior de la costilla: el paquete vasculonervioso intercostal est incluido en el borde de la costilla superior.

COMPLICACIONES
Neumotrax

. Por comunicacin de la cavidad pleural con la atmsfera por uso incorrecto de la llave de tres pasos o por laceracin del pulmn con la aguja. Por ello, debemos familiarizarnos con el manejo de la llave antes de efectuar la toracocentesis, utilizar aguja con poco bisel y no introducir la aguja ms que lo necesario para dar salida al lquido.

COMPLICACIONES
Puncin

heptica o esplnica . Puncin en un sitio demasiado bajo y/o demasiado profundo. No efectuar punciones por debajo del octavo espacio intercostal en la lnea axilar posterior y marcar con una pinza la profundidad a que debe penetrar la aguja para evitar que la puncin sea demasiado profunda.

COMPLICACIONES
Hipotensin

derrame. Responde a la infusin de volumen.

. Por reacumulacin del

COMPLICACIONES
Edema

de pulmn no cardiognico unilateral. Por evacuaciones rpidas o masivas se puede producir edema de pulmn ex-vacuo. Por este motivo y por la hipotensin por reacumulacin del derrame se recomienda que la extraccin del lquido sea lenta y que no se evace ms de 1-1,5 litros de una sola vez

COMPLICACIONES
Neumotrax. Es la ms frecuente. Enfisema subcutneo. Laceracin de:
vasos intercostales ^ Hemotrax visceras abdominales: hgado o bazo.

Infeccin 2ia: celulitis, empiema... Lesin nerviosa: Sd Horner (SNS) o parlisis diafragmtica (frnico). Obstruccin del tubo de drenaje: fibrina, cogulos. Edema pulmonar, dolor, hemotrax o hipotensin tras rpida reexpansin pulmonar.

6. CONTRAINDICACIONES
No

existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis diagnstica siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado. Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones: Ditesis hemorrgica Ventilacin mecnica Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutneas. Incapacidad del paciente para colaborar Derrames de pequea cuanta.

Bibliografia

http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL89.pdf http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_doc entes/exploracion/pdf_pruebas/toracocentesis7.pdf http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/Tecnicas CM/Toracocentesis.PDF http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/ proto/Cap4.5_toracontesis.pdf http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobhea der=application%2Fpdf&blobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=fil ename%3DToracocentesis_evacuadora.pdf&blobheadervalue 2=language%3Des%26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobk ey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1310733218473&ss binary=true