Malformaciones y Fracturas Lumbares y Sacras

Heidi Jacinto Gmez VIII Medicina

Columna vertebral
En la 4. Semana del desarrollo las clulas del esclerotoma cambian de posicin para rodear a la mdula espinal y la notocorda Esta columna mesenquimtica conserva vestigios de su origen segmentario, pues los bloques de esclerotomas estn separados por reas menos compactas que contienen arterias intersegmentarias

Columna vertebral
Luego la porcin caudal de cada segmento del esclerotoma experimente una gran proliferacin y se condensa, unindose con la mitad ceflica del esclerotoma que se encuentra por debajo

Columna Vertebral
Debido a lo cual el cuerpo de la vrtebra se vuelve intersegmentario, debido a la incorporacin del tejido intersegmentario en el cuerpo vertebral precartilaginoso. Los genes HOX regulan el patrn de la forma de las diferentes vrtebras Las clulas mesenquimticas situadas entre las porciones ceflica y caudal del segmento del esclerotoma original no proliferan y ocupan el espacio entre 2 cuerpos vertebrales precartilaginosos. As contribuyen a la formacin del disco intervertebral

Columna Vertebral
La notocorda persiste y aumenta de tamao en la porcin del disco intervertebral, contribuyendo a la formacin del disco pulposo, que ulteriormente es rodeado por las fibras circulares del anillo fibroso. Ambas estructuras constituyen el disco intervertebral. El reordenamiento de los esclerotomas en vrtebras definitivas hace que los miotomas se dispongan a manera de puentes sobre los discos intervertebrales, lo que le brinda la posibilidad de mover la columna vertebral

Columna vertebral
Por ello las arterias intersegmentarias, situadas inicialmente entre los esclerotomas, pasan entonces a la mitad de distancia sobre los cuerpos vetebrales. Los nervios raqudeos se situan cerca de los discos vertebrales y salen de la columna vertebral por los agujeros intervertebrales.

DEFECTOS VERTEBRALES
Puede haber fusin asimtrica entre dos vrtebras, la ausencia de una de ellas, lo que causa la escoliosis Puede haber un aumento o disminucin en el nmero de las vrtebras, p. e. El Sndrome de Klippel-Feil Espina bfida: por la fusin incompleta o nula de los arcos vertebrales. Ocurre en uno de cada mil nacimientos. Puede prevenirse con la administracin preconcepcional de cido flico.

Sistema Nervioso

ANOMALAS CONGNITAS
DISRAFIAS

Es toda malformacin ocasionada por un cierre defectuoso del tubo neural, hueso, piel y/o msculo suprayacente.

Sistema Nervioso
DISRAFIAS

MEDULARES:

Espina bfida oculta Meningocele Mielomeningocele Mielomeningohidrocele Mielosquisquisis

Sistema Nervioso
ESPINA BFIDA OCULTA

Apfisis espinosa bifurcada

Falla de cierre de la pared dorsal de la columna
vertebral

70% a nivel lumbar Asintomtica Hipertricosis e hiperpigmentacin cutnea

Sistema Nervioso
MENINGOCELE

Protrusin de las meninges.

Tubo neural cerrado.

Meningocele

Sistema Nervioso
MIELOMENINGOCELE

1 de 800 75% casos de espina bifida Protrusin de meninges y mdula Tubo neural cerrado Alteraciones neurolgicas Riesgo elevado de infecciones urinarias Tratamiento: ciruga intrautero

Mielomeningocele

Sistema Nervioso
MENINGOHIDROMIELOCELE

Salida de meninges, mdula y epndimo.

Clnica, dx y tto similar a mielomeningocele.

Sistema Nervioso
MIELOSQUISQUISIS

Grado mximo de disrafia medular. Tubo neural abierto. Prdida de LCR. Alteraciones neurolgicas graves.

FRACTURAS DE COLUMNA LUMBAR Y SACRA

VRTEBRAS LUMBARES
Las 5 vrtebras

lumbares (L1-L5) son las

ms grandes, no tienen formenes en sus procesos transversos ni facetas articulares en sus cuerpos.

VRTEBRAS SACRAS
Aunque estn separadas al nacer, las cinco vrtebras sacras (S1-S5) se fusionan para formar un gran hueso de forma triangular conocido como sacro durante el crecimiento. Las dos grandes superficies articulares que se forman en los aspectos laterales del sacro es donde la columna vertebral se articula con los huesos de la pelvis

OTROS LIGAMENTOS
Desde la parte ms superior a la ms inferior de la columna vertebral, existen un nmero de ligamentos que juegan un rol principal en el movimiento de las articulaciones entre las vrtebras. Dos ligamentos conocidos como los ligamentos intercuerpos, recorren la columna en su longitud entera: Recorre todo el aspecto anterior de los 33 cuerpos vertebrales, es el ms dbil de todos los ligamentos de la columna

Ligamento longitudinal anterior:

El ligamento longitudinal posterior:

Recorre el aspecto posterior de todos los 33 cuerpos vertebrales, forma la pared anterior del canal medular

LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR Y POSTERIOR

MS LIGAMENTOS
El ligamento flavio: Discurre entre las
lminas de vrtebras sucesivas

El ligamento interespinoso: Se encuentra

entre cada proceso espinoso

El ligamento supraespinoso: Recorre el

aspecto dorsal de los procesos espinosos desde el cccix hasta la protuberancia externa occipital.

Ligamento nucal: Va desde la protuberancia

occipital hasta el proceso espinoso de C7.

Ligamento iliolumbar: Va desde el

proceso transverso de la quinta vrtebra lumbar al lion de la pelvis

Ligamentos intertransversos: Conectan

los procesos transversos adyacentes

Fracturas de la Columna Vertebral

Frecuencia : 64 por 100.000 habitantes Columna lumbar : 46 % con trastornos neurolgicos : 7 % (mortalidad 4 %)

Localizaciones de las fracturas de la columna vertebral

C1-C2 : 8% C3 - C7 : 13 % D1 - D10 : 7 % D10 - L2 : 55 % L3 - L5 : 17 %

Circunstancias
Cada desde altura Accidentes en la va publica Accidentes de Trabajo

 Las mas frecuentes son las fracturas por compresin (estables) Inestabilidad en caso de :
Ruptura de los ligamentos posteriores Fractura de las apfisis espinosas Fractura de una faceta Fractura de un pedculo Fractura conminuta del cuerpo vertebral

El pronstico depende de las consideraciones estadsticas y neurolgicas

Imgenes
Radiografas simples RMN a solicitar en caso de discordancia clnica y radiogrfica Lesin de partes blandas
Hematoma intra canalicular Contusin medular Compresin discal Lesiones disco-ligamentarias

Mielografa y Tomodensitometra si la RMN no est disponible

Anlisis radiolgico
Lesiones por COMPRESION

(tipo A de Magerl)
Lesin anterior aislada

Aplastamiento cuneiforme (A1) Separacin (A2) Conminucin (A3)

lesiones asociadas
Fracturas de las lminas Subluxacin articular

Aumento del espacio inter pedicular

Lesiones por COMPRESION

(tipo A de Magerl)
Lesin anterior aislada

Anlisis radiolgico
Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR

(tipo B de Magerl)
Lesiones ligamentarias : (B1) aumento del espacio inter espinoso subluxacin articular Lesiones seas : (B2) # horizontal lminas o istmos aumento del muro vertebral posterior

Espondilolistesis traumtica

Anlisis radiolgico
Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR

(tipo B de Magerl)
Lesiones ligamentarias : (B1) aumento del espacio inter espinoso subluxacin articular Lesiones seas : (B2) # horizontal laminas o istmos aumento del muro vertebral posterior

Ejemplos de luxaciones en donde el mecanismo principal ha sido una distraccin posterior

Anlisis radiolgico
Lesiones por DISTRACCION ANTERIOR

(tipo B de Magerl)

Lesiones ligamentarias: (B1) Bostezo discal anterior Aumento del espacio inter somtico Lesiones seas: (B2) Lesin del cuerpo vertebral abierta hacia adelante translacin posterior

Tear drop

Anlisis radiolgico
Lesiones por ROTACION

(tipo C de Magerl)
Defasaje de las apfisis espinosas Luxacin articular unilateral Desplazamiento rotatorio de los cuerpos vertebrales (asimetra)

Lesiones graves debidas a un traumatismo violento y complejo debido a una rotacin, una compresin y una distraccin

Tratamiento de las fracturas aplastamientos

Aplastamiento anterior Pared posterior conservada

Cules son las 2 actitudes posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior simple de 20 % en la regin lumbar?

Cules son las 2 actitudes posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior simple de 20 % en la regin lumbar?

Reposo simple en el lecho durante algunas semanas, con analgsicos y almohadilla para aumentar la lordosis.
Reinicio progresivo del apoyo sin contencin Reeducacin vertebral por refuerzo de los msculos para-vertebrales en extension Cors termo-moldeado en lordosis (3 meses) con apoyo progresivo y reeducacin

Refuerzo muscular

Tratamiento de las fracturas lumbares por compresin de ms de 20

Reduccin en lordosis sobre mesa ortopdica especial Luego confeccin de un cors de yeso

Mtodo de BHLER

Mtodo de BHLER

Confeccin de un cors de yeso

Confeccin de un cors de yeso con 3 puntos de apoyo: esternal, pubiano y lumbar

Tratamiento y evolucin de las fracturas compresin

Proteccin con un cors, 3 a 4 meses Reeducacin muscular Consolidacin constante, con secuela del aplastamiento residual Lumbalgias, a veces

Tratamiento similar en caso de fracturas dorso-lumbares

Aspectos secuelares

L2
D9 D8

Fijacin lateral

Fijacin anterior

Hundimiento anterior simple

Cmo debe ser tratada una fractura por aplastamiento anterior del 30 % del

cuerpo de L3 en un paciente joven, sin trastornos neurolgicos?

ABCDD-

Estabilizacin quirrgica Reduccin ortopdica de Boehler Reposo en cama Cors sin reduccin Ninguna de las respuestas es la correcta

Cmo debe ser tratada una fractura por aplastamiento anterior del 30 % del

cuerpo de L3 en un paciente joven, sin trastornos neurolgico?

ABCDE-

Estabilizacin quirrgica Reduccin ortopdica de Boehler Reposo en cama Cors sin reduccin Ninguna de las respuestas es la correcta

DEFORMACION DEL CANAL RAQUIDEO = riesgo neurolgico evolutivo por luxacin articular unilateral por estrechamiento del canal y compresin medular Retroceso de la pared posterior > 50%

Tratamiento de las fracturas conminutivas

Modificacin del calibre del canal medular por la presencia de fragmentos seos que provienen del cuerpo vertebral o del arco posterior

Fracturas conminutas sin protrusin de la pared posterior

Consolidacin con prdida de altura vertebral (colapso) y cifosis Consolidacin sin cifosis

Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis

L2

D7

Consolidacin con prdida de altura (colapso) y cifosis

Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis

Secuela de las fracturas conminutas: tratamiento ortopdico

Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis y estrechez del canal medular

Tomografa

El tratamiento de las fracturas conminutivas con trastornos neurolgicos es quirrgico

Compresin de un fragmento seo Expulsin del disco hacia el canal medular: compresin de la mdula

Fracturas del Sacro

Causas:
Actividades que son muy duras como para que el sacro las resista, como un entrenamiento atltico de alta intensidad. Accidentes automovilsticos. Al caerse de una gran altura.

Factores de Riesgo
Tener piernas de diferente longitud o haber nacido con un defecto sacral, como espina dorsal bfida. Tener enfermedades que afectan los huesos, Haber tenido una ciruga en la pierna, un trasplante de hgado o haber recibido radioterapia. Tener enfermedad de tiroides. Aumento de la actividad o un cambio sbito en el programa de entrenamiento atltico. Usar zapatos con ajuste deficiente o impropio. Correr sobre una superficie de entrenamiento que sea diferente de aquella por la que usted usualmente corre.

Signos y Sintomas
Usted puede presentar dolor en la parte baja de su espalda, nalgas o cadera. Tambin puede presentar dolor en su ingle y en la porcin frontal de su muslo. Puede presentar moretones e hinchazn alrededor del rea sacral. Algunas veces, los problemas en el sistema nervioso se forman con la fractura sacral.