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A Árvore das Causas

Método de Análise de Acidentes (1ª Parte)
Apresentado por João de Brito Beato

QHSE

A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS

WAPO

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da fatalidade ou da falta de sorte Resultam da combinação de várias causas Quando se analisa para perceber o que aconteceu. Paragem Técnica de uma Instalação ou a um Defeito de Qualidade de um Produto Os acidentes não são obra do acaso.A Árvore das Causas O que é? É uma ferramenta de análise lógica de acidentes baseada no consenso de uma equipa Aplica-se aos Acidentes de Trabalho. não se procura um culpado mas soluções que permitam prevenir futuros acidentes QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 2 .

Elas são as primeiras e as mais aparentes fontes do incidente. Para os acidentes com pessoas. estas são algumas das palavras chave utilizadas para as causas imediatas: •Queda •Atingido por •Entalado •Explosão ou Queimadura •Electrocussão •Afogamento •Incidente com Veículo •Incidente com transporte Aéreo •Fuga de Gás •Fuga de hidrocarboneto Líquido Outras… QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 3 .A Árvore das Causas Causas Imediatas: São as que estão mais próximas das consequências finais do incidente.

Elas são as que estão mais afastadas do incidente. habitualmente são subjacentes e de longa duração. 5. 9. 12.A Árvore das Causas As Causas Fundamentais: São as que estão na origem do incidente. QHSE Respeito pela Legislação Responsabilidade da Direcção Responsabilidade Operacional Avaliação e Controlo dos Riscos Respeito pelo Ambiente Preservação da Saúde Empresas Sub Contratadas e Fornecedores 8. 11. Competência e Formação do Pessoal Preparação para a Situações de Urgência Análise dos Acidentes Auditorias e Inspecções Melhoria Contínua do desempenho Acção criminal Outras… A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 4 . 10. 3. As causas fundamentais são seleccionadas com base nas REGRAS FUNDAMENTASIS DO QHSA: 1. 4. 2. 13. 7. 6.

A Árvore das Causas RELATÓRIO DO ACIDENTE HIERARQUIA DIRECTA TESTEMUNHAS DIRECTOR COM PODER DE DECISÃO TRABALHO EM EQUIPA ESPECIALISTAS ANIMADOR (SAFETY) QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 5 .

QHSE Escolher as Soluções (Medidas Correctivas) A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 6 . Listar e Formular os Factos (a redacção do relatório deve ser concisa e objectiva) 2.A Árvore das Causas É um Método Lógico Para encontrar as medidas preventivas são necessárias quatro etapas: 1. Construir a Árvore 3. Procurar as Soluções (Medidas Correctivas) 4.

A Árvore das Causas Listar e Formular os Factos Baseando-se nas Investigações Realizadas no Local do Acidente:  Elementos Materiais  Fotos  Parâmetros Considerados  Relatórios de Especialistas  QHSE Testemunhas A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 7 .

A Árvore das Causas Listar e Formular os Factos Regras a Respeitar: •Não Fazer Julgamentos •Não Fazer Interpretações •Não Ordenar os Factos •Apenas os Factos Concretos •Um Só Facto de Cada Vez Para ter uma visão das circunstâncias em que se deu o acidente QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 8 .

não julgar nem fazer interpretações Constatámos que a 5ª velocidade estava engatada.A Árvore das Causas Listar e Formular os Factos Considerar apenas os factos. o que prova bem a condução desportiva do condutor…! QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 9 .

salvo se traduzirem um desvio a uma norma ou regra. insuficiente. o resultado dessa decisão Não dizer: “ele escolheu passar pelo centro” mas sim. “ele passou pelo centro” Não considerar os sentimentos ou emoções do acidentado. Não enunciar a decisão tomada mas sim. pouco. etc… • • • • QHSE Devem-se evitar as formulações negativas. salvo se ele os mencionar A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 10 . mau. jovem.A Árvore das Causas Listar e Formular os Factos A TER EM CONTA: • • Um facto pode ser medido ou fotografado Não se deve utilizar adjectivos ou advérbios que sejam subjectivos: bastante. perigoso.

participou na elaboração do relatório) . predicado e complemento Exprimir uma ideia de cada vez Utilizar o presente ou o particípio passado Para que um Facto seja Reconhecido: • Todos os participantes admitem que o facto proposto é concreto (Pelo menos um membro da equipa.A Árvore das Causas Listar e Formular os Factos Para Formular um Facto: • • • Redigir uma frase curta: sujeito.Incluído nos especialistas QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 11 .

A Árvore das Causas Construir a Árvore das Causas TRÊS TIPOS DE LIGAÇÕES LÓGICAS ENCADEAMENTO Um Facto com uma só Causa Chega Atrasado Perde o Comboio CONJUNÇÃO Um Facto com várias Causas Placa de Gelo Carro que se atravessa Viatura Derrapa DISJUNÇÃO QHSE Vários factos com uma Mesma Causa Inundação Tempestade Telhado Voa A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 12 .

A Árvore das Causas Construir a Árvore das Causas TRÊS TIPOS DE LIGAÇÕES LÓGICAS O que é preciso para que ? Regra: regredir no tempo colocando as três perguntas. Determinar as causas da consequência final É Necessário ? Último Facto É suficiente ? QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 13 .

A Árvore das Causas Construir a Árvore das Causas TRÊS TIPOS DE LIGAÇÕES LÓGICAS O que é preciso para que ? 1 Facto percursor 1 Último Facto É Necessário ? 2 Facto percursor 1 Último Facto É suficiente ? 3 Facto percursor 1 QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS Último Facto WAPO 14 .

A Árvore das Causas Construir a Árvore das Causas TRÊS TIPOS DE LIGAÇÕES LÓGICAS É suficiente ? 3 Facto percursor 1 Último Facto Se a resposta é negativa Que mais é preciso Para que ? 4 Facto percursor 2 QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS Último Facto WAPO 15 .

A Árvore das Causas Construir a Árvore das Causas TRÊS TIPOS DE LIGAÇÕES LÓGICAS É necessário? 5 Facto percursor 2 Último Facto Facto percursor 1 É suficiente? 6 Facto percursor 2 Último Facto Continua numa próxima sessão QHSE A SEGURANÇA É RESPONSABILIDADE DE TODOS WAPO 16 .

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