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ATENCIN INTEGRAL A PVVS III DIPLOMADO

ABORDAJE DE LA EMBARAZADA CON VIH/Sida

Dr. Erick Bonilla Cruz Gineclogo - obstetra

13 de Marzo de 2010

Tasa de Prevalencia de VIH/ SIDA segun grupos de Edades I Trimestre Nicaragua 2009
12.0
10.2
N= 231 casos N= 231 Casos

10.0
Tasa x 100,000

9.2 8.3

8.0
6.4 6.4 5.0

6.0 4.0 2.0 0.0


0-4a 5-9a 10 -14a 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
1.9

2.9 1.1 0.2 0.3

45-49

50 y mas

Grupo por Edad

Distribucin de PVVS segn riesgo Nicaragua, 2009


7% 1% 4%

12 .2, 12%
BIS

HSH

HT

TCS

TV

76%

RELACIN HOMBRE MUJER EN VIH 2009

2.1

Fuente: Vigilancia de ITS/VIH/SIDA MINSA

VIH/Sida Y EMBARAZO

El VIH/Sida no modifica en nada la evolucin del embarazo. El embarazo no modifica en mayor grado la evolucin natural de la infeccin por VIH en la mujer. Las complicaciones obsttricas se asocian directamente con el estadio de la enfermedad e inversamente con el nivel inmunolgico y tiempo de evolucin de la infeccin.

PREVENCIN DE EMBARAZOS NO DESEADOS EN PVVS

PREVENCIN PRIMARIA DE LA INFECCIN

PILARES DE ATENCIN A PVVS EMBARAZADAS

PREVENCIN DE LA TMI DEL VIH/Sida

PROVISIN DE ATENCIN, TX. Y APOYO A LA PVVS EMBARAZADA Y SU FAMILIA

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Seroprevalencia de VIH en embarazadas: Amrica del norte: 0 0.3 % Amrica del sur: 0.4 5 % frica meridional: 35 45 % En Nicaragua : < 1 %

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Tasas de transmisin vertical: Sin ninguna intervencin: 15 45 % - Pases desarrollados : 15 30 % - Pases en desarrollo : 35 45 % Al aplicar intervenciones : 0 2%

MOMENTOS DE LA TMI DEL VIH

PARTO 50% GESTACIN 30% en ltimos 2 meses 2% antes

LACTANCIA MATERNA 20%

INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA TMI DEL VIH/Sida


Administracin

de frmacos ARV durante el embarazo, al momento del nacimiento y al recin nacido Realizacin de cesrea electiva segn valoracin obsttrica Proscripcin de lactancia materna, asegurando una adecuada lactancia artificial

NO RELAJAR MEDIDAS

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH EN EL EMBARAZO

USUARIA

UNIDAD DE SALUD: Consejera preprueba, Firmar consentimiento informado Primera prueba rpida (A1)

Realizar inmediatamente segunda prueba rpida (A2)

Positivo

Resultado A1

Negativo

Consejera posprueba

Consejera posprueba Realizar prueba confirmatoria (ELISA) Iniciar evaluacin TARA

Positivo

Resultado A2

Negativo

Consejera posprueba Realizar prueba confirmatoria (ELISA)

Realizar WB

Positivo

Resultado ELISA

Negativo

Consejera

Caso confirmado Continuar abordaje de PVVS embarazada

Positivo
Resultado WB

Negativo Indeterminado

Consejera Repetir WB en 3-6 meses

EVALUACIN DE LA EMBARAZADA CON VIH/Sida

CRITERIOS DE EVALUACIN DE LA PVVS EMBARAZADA

Clnicos Inmunolgicos Virolgicos Epidemiolgicos Psicosociales

EVALUACIN DE LA PVVS EMBARAZADA

El objetivo general durante el embarazo es reducir la carga viral Toda embarazada debe recibir TARA independientemente de su estado clnico, inmunolgico y virolgico El abordaje integral incluye la participacin de un equipo multidisciplinario

CONSULTA INICIAL

Aspectos generales:
Establecer un vnculo de confianza slido Evaluar el nivel de conocimiento de la usuaria sobre la patologa Identificar uso de alcohol y otras drogas Historia previa y actual de uso de ARV Abordar la transmisin vertical

CONSULTA INICIAL

Historia clnica completa:

Datos generales Antecedentes gineco-obsttricos Examen fsico completo Valoracin obsttrica: edad gestacional, bienestar fetal

CONSULTA INICIAL

Exmenes de laboratorio: Rutina: tipo y Rh, BHC, EGO, glucemia en ayunas Pruebas de funcin renal y heptica, perfil lipdico Serologa para hepatitis B y C, toxoplasmosis, sfilis Citologa cervical y exudado vaginal Carga viral y linfocitos T CD4+

CONSULTAS SUBSECUENTES

Aspectos generales:
Fortalecer el vnculo de confianza Identificar otras necesidades de salud Abordar aspectos de planificacin familiar Orientar sobre alimentacin Fortalecer la adherencia a la TARA

CONSULTAS SUBSECUENTES

Evaluacin clnica y obsttrica completa:

Examen fsico completo Valoracin obsttrica: edad gestacional, bienestar fetal mediante AFU y ecografa Evaluacin del estado nutricional

CONSULTAS SUBSECUENTES

Exmenes de control: Rutina: BHC cada 2 meses, EGO y glucemia: 24-28 SG y 35-36 SG Pruebas de funcin renal y perfil lipdico: 24-28 SG y 35-36 SG Perfil heptico cada 2 meses Serologa para sfilis: 28 SG Toxotest a las 24-28 SG si el primero fue + Carga viral y CD4: 24-28 SG y 34-35 SG

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO

CONSIDERACIONES

Los criterios para el uso de ARV en el embarazo son similares a los del adulto pero con algunas precauciones Toda embarazada con VIH debe recibir TARA Existen 2 formas de terapia: profilaxis con TARA y tratamiento con TARA Momento ideal para su inicio : 14 SG Se debe de individualizar cada caso

OBJETIVOS DE LA TARA

Preservar la funcin inmune


Mejorar la calidad de vida Reducir la morbi-mortalidad asociada a la infeccin por el VIH Prevenir la transmisin vertical

METAS DE LA TARA

Virolgica: supresin de la carga viral (CV) al mximo (<50 copias/ml)


Inmunolgica: restaurar y preservar la funcin inmune ( linfocitos CD4+) Clnica: mejorar la calidad de vida Epidemiolgica: reducir morbi-mortalidad relacionada al VIH

Clase ARV

Recomen- Alternati- No Contradados vos recomen indicados dados ITRAN AZT ABC TDF D4T+DDI 3TC DDI FTC DDC D4t ITRNN NVP --EFV
IP LPV/r SQV/r IDV/r ATV/r FPV/r NFV

SITUACIONES CLNICAS Y USO DE ARV EN EL EMBARAZO

ESCENARIO 1
Edad Gestacional Uso de terapia ARV A partir de la 14 SG No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. asintomtica
> 350 clulas/ml Profilaxis: AZT,3TC,LPV/r

ESCENARIO 2
Edad Gestacional Uso de terapia ARV Independiente No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. asintomtica
< 350 clulas/ml Tratamiento: AZT,3TC,NVP LPV/r

ESCENARIO 3
Edad Gestacional Uso de terapia ARV Independiente S

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Independiente
Independiente Continuar tratamiento con precauciones

ESCENARIO 4
Edad Gestacional Uso de terapia ARV Independiente No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. sintomtica
Independiente Tratamiento: AZT,3TC,NVP LPV/r

ESCENARIO 5
Edad Gestacional Uso de terapia ARV Despus de la 36 SG No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. asintomtica
> 350 clulas/ml Profilaxis: AZT,3TC,LPV/r

ESCENARIO 6
Edad Gestacional Uso de terapia ARV EAT + Trabajo de parto No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. asintomtica
Desconocidos Profilaxis con AZT IV y cesrea de urgencia

ESCENARIO 7
Condicin de la px. Uso de terapia ARV Puerperio No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. asintomtica
Desconocidos Confirmar diagnstico y completar evaluacin

VALORACIN DE LA VA DE NACIMIENTO

EL GRAN DILEMA
Parto vaginal

Cesrea programada

CRITERIOS PARA VA DE NACIMIENTO


ESCENARIO 1

Carga viral > = 1000 copias o desconocida Edad gestacional 34 semanas o ms Recomendacin: CESREA ELECTIVA

CRITERIOS PARA VA DE NACIMIENTO


ESCENARIO 2

Carga viral menor de 1000 copias o indetectable Edad gestacional 34 semanas o ms Recomendacin: va de nacimiento por INDICACIN OBSTTRICA comn acuerdo con la usuaria

CESREA ELECTIVA

Confirmar de edad gestacional, 38-39 SG


Iniciar 3 hrs. previo a cesrea AZT IV en infusin a 2 mg/kg en la primera hora y luego 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordn* Ligar cordn umbilical inmediatamente al nacimiento del beb
*PACTG 076

CESREA ELECTIVA

Extraer al beb con la bolsa de las aguas ntegras Cambiar campos quirrgicos antes de la histerotoma Profilaxis antibitica con cefazolina 2 grs. IV despus de pinzar el cordn umbilical

PARTO VAGINAL

AZT IV desde el inicio de trabajo de parto hasta ligar el cordn umbilical Ligar cordn umbilical inmediatamente despus del nacimiento
No realizar procedimientos invasivos Evitar tactos innecesarios y repetidos

PARTO VAGINAL

Evitar ruptura de membranas de ms de 4 hrs. o trabajo de parto prolongado


Mantener membranas ntegras hasta el expulsivo Favorecer alojamiento conjunto Profilaxis antibitica con cefazolina 2 grs. IV en manipulaciones vaginales excesivas o en T de P prolongado.

VALORACIN DE LA VA DE NACIMIENTO
PVVS con CPN NO SI

CESREA

CONDICIN DE LAS MEMBRANAS

MEMBRANAS ROTAS
TRABAJO DE PARTO

MEMBRANAS NTEGRAS
CRITERIOS DE VA VAGINAL

NO

SI

SI
DILATACIN > 5 cm. PARTO VAGINAL

NO

CESREA

DILATACIN < 5 cm.

CESREA

EN TUS MANOS EST MI FUTURO

PROTEGEME