ASOCIACION CON MORBIMORTALIDAD

Gemelar 1/80 emb

malformaciones

Quintuples 1/40.960.000
Prematurez

Trillizo 1/6.400 em

Cuadruple 1/512.000
Morbimortalidad materna x2

 El embarazo mltiple a

aumentado de forma abrupta durante los ltimos 25 aos, dado el auge de los tratamientos de fertilizacin asistida
Espontaneo 1.6%

Bajo Peso Nacer 14%

Muerte neonato 11%

EEUU 3% RN = Emb multiple

Monocigoto 35/1000

Bicigoto 450/1000

A mayor numero de fetos, mayor % son mujeres

Gemelos 50.9% Tripletos 49.5% Cuadrupletos 46.5%

genotipo
Monocigotos Bicigotos

Placentacin
Monocoriales Bicoriales

1 vulo +1 espermatozoide idnticos fsica y genticamente 33%

2 o mas vulos +2 o mas espermatozoides mellizos 66% (BI+BI)

Una placenta

Dos placentas

72 h = 30%

Dia 3-8 65%

luego 8 da 5%

luego 13 dia

anastomosis vasculares

Disco embrionario formado

Metodos de reproduccion asistida

Gonadotrofina Citrato de clomifeno aumento de emb multiple 16 40%

herencia
2 4 veces mayor probabilidad Importa mas el historial familiar materno

Edad materna
35 45 aos Paridad Mayor cantidad de FSH a los 37 aos

Raza negra
Mayor cantidad de FSH Nigeria 1/20 embarazos son gemelares

Estado nutricional
Mujeres latas y corpulentas tienen 25- 30% mas emb multiples + Acido flico

Historia clnica
Antecedentes Examen fsico Familiares con mltiple Altura uterina mayor a la gestacin esperada 4 cm Edad materna Palpacin: dos cabezas o mltiples partes fetales Paridad Paridad Tamao materno 2 o mas FCF /10-15 lpm Gestacin anterior mltiple Peso materno mayor al esperado Tcnicas de fertilizacin asistida

Ecografia
Visualizacin a partir de la 6ta

semana Evaluacin ideal de la corionicidad 11 -14 sem. 100% certeza

Sacos gestacionales

Cabezas fetales

posicin

aborto

Sx. Transfusional feto-fetal

malformaciones

bito fetal

 dicoricidad: 2

placentas separadas + membrada de 2 mm Dicigoto: sexos diferentes Pico de gemelo: placentas fusionadas/ dicoriotico Monocorionico: signo de la T

Expansin vol sanguneo

anemia

Cardiovascular

Abdomen

Renales

40-50% feto nico

Anemia fisiolgica mas pronunciada

20% mas gasto cardiaco

tero crece hasta 10 litros

Uropatia obstructiva

50-60% gestacin mltiple

Requerimientos > folato y hierro

Vol sistolico y FC mayor

Compresion visceras abdominales y toraxicas

hidronefrosis

500 ml adicionales

P.Vaginal = sangrado 935 cc

T/A > 15mmhg parto

Estreimiento

preeclampsia
3 5 mas probabilidad que en un embarazo monofetal.

Hemorragias
2 3 veces mas frecuente Mayor superficie placentaria

otros
Hiperemesis gravdica

Diabetes gestacional

T/A elevadas mas tempranamente Abruptio de placenta

Pielonefritis

Colestasis intrahepatica

Mayor tendencia a la eclampsia

Hemorragia posparto =sobredistensin y atona

anemia

Aborto:
2-3 veces mas frecuente

polihidra mnios
12% de los emb mltiples

PPT y RPM
50% gemelares

RCIU
Entre mas fetos mas pequeos son Dicigotos luego 6 mes

monocorionico/ dicorionicos : 18/1

Cronico en ambos sacos

88% triples

12 34% de los casos

Discordancia : DBP intergemelar > 5mm

Feto evanescente < 20% antes de 14 sem

Poli+oligo hidramnios

polihidramnis y sobredistencion uterina

Diferencia de CC > 5%

Obito fetal/ fetopapiraceo

Mortalidad perinatal

Presentaciones anormales

Siameses

SDRA-RN

Parto Qx

Trenzado del cordn

Vasa previa

Gemelo acardico
Acfalo, mielacfalo y amorfo

Fetus in fetu

siameses
Cranepagos: unidos por la cabeza. Toracpagos: unidos por el trax. Onfalpagos: unidos en la pared abdominal. Isquipagos: unidos por el isquin Pigpagos: unidos por los glteos

Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) comunicaciones vasculares placentarias entre fetos

descompensacin hemodinmica, secundaria a las

1- Crecimiento discordante

(diferencia del 20% o ms, entre fetos). 2- Placenta nica. 3- Gemelos del mismo sexo. 4- Diferencia en el volumen de lquido amnitico de ambos sacos. 5- Diferencia en el tamao de los cordones. 6- feto donante: RCIU, anemia, hipovolemia y oligohidramnios. 7- feto receptor: hidrops, hipervolemia, insuficiencia cardiaca secundaria y polihidramnios
plido pletrico

Arteria/ Vena Arteria/ Arteria Vena/ vena

Conexiones vasculares

fisiopatologa : conexiones profundas - flujo en nico sentido

Paralisis cerebral

Microcefalia

porencefalia

Encefalomalacia poliquistica

Muerte prenatal y perinatal

NMERO DE FETOS

LA EDAD GESTACIONAL

LA CORIONICIDA D

CPN/15 das = 26 sem y luego semanal hasta parto.

Vigilancia estricta del peso, aumentos (retencin de lquidos preeclampsia riesgo DGes) Incrementos inadecuados (RCIU)

vigilar el hemograma, la tensin arterial, los edemas y la proteinuria

Seguimiento del creciemiento por ECO 2 - 4 semanas (22 sem monocoriales) y (26 sem bicoriales)

prevencin del parto prematuro (infecciones, cervicometria, TV)

Prevenir la preeclampsia. calcio 1-2 g/da y 100 mg/da de ASA (Notch A.uterinas) 14 -34 sem

esquema de maduracin pulmonar fetal 26 sem

Reposo en cama, en lo posible en decbito lateral izquierdo, 9 a 10 horas diarias

Disminuir actividades fisicas, laborales y deportivas. No relaciones sexuales

progesterona o tocolticos si existe irritabilidad uterina

suplementacin

Dieta hiperproteica (1,51,8 g de protena por kg/peso),

hierro elemental 6080 mg/da cido flico 1 mg/da calcio de 1.500 a 2.000 mg/da zinc, 20 mg /dia vitamina C, 50 mg/ da Magnesio 450 mg/dia

aporte adicional de 300 kcal/da.

procurar un aumento de 750 gramos semanales a partir desemana 20

Obstetra experimentado y capacitado

Personal para reanimacin 2/ cada RN

Equipo para atender complicaciones maternas y de los RN

Productos de transfusin disponibles

Anestesilogo experimentado

Lquidos 60120cc/hora y via de acceso arterial rpida

Disponibilidad de ecografa intraparto

monoamnitico
cefalica/cefalica 42% cefalica /nalgas 27%

biamnitico
Ceflico/cefalico =parto vaginal Ceflico/otra 32 sem 1500gr = CESAREA Ceflico/otra >32 sem 1500gr = parto vaginal Primer gemelo no ceflico =CESAREA

CESAREA

cefalica/transversa 18% nalgas/nalgas 5%

POSICION

SEMANAS DE GESTACION

PESO FETAL

EVALUAR LA POSICION DEL 2DO EN NACER