ATENCIN FARMACUTICA EN PEDIATRA

M EN C. KENNETH RUBIO CARRASCO

FACULTAD DE QUMICA UNAM

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GENERALIDADES
El nio no es un adulto en miniatura, las caractersticas morfolgicas son diferentes en cada edad. El nio presenta variaciones en la composicin del cuerpo (compartimentos, lquidos, masa muscular, tejido adiposo, etc.) y en parmetros fisiolgicos (gasto cardiaco, funcin heptica y renal, etc.) y adems bastantes rganos y funciones, que estn en estado de inmadurez, que se van desarrollando con cronologas diferentes. En teraputica se deben considerar diferencias respecto a los adultos, como la especial sensibilidad a determinados medicamentos, la diferente tolerancia, la necesidad de dosificar los frmacos en base a la edad, al peso, a la superficie corporal y al estado nutritivo, as como las dificultades de algunas vas de administracin de medicamentos. 2

Introduccin

La informacin sobre medicamentos est aumentando en pediatra; sin embargo, existe una importante carencia de estudios farmacocinticos y farmacodinmicos para muchos medicamentos en este grupo de pacientes Lo que es notorio, especialmente para nios prematuros de bajo peso.
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Introduccin

EL Farmacutico
responsabilidad de todo lo relacionado con los medicamentos dispensacin preparacin seguimiento asegurando entregar la forma farmacutica ms adecuada, la dosis necesaria con la mxima seguridad, eficacia y buena tolerancia.
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Introduccin

Tal vez por falta de datos disponibles, el monitoreo en los nios se realiza con los mismos parmetros empleados en adultos, sin embargo, los valores normales entre unos y otros, son muy diferentes
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Cambios farmacocinticos

afectan biodisponibilidad Cambios dosis

las variaciones en la composicin del cuerpo (peso, talla, compartimientos lquidos, masa muscular, tejido adiposo, entre otros) y en los parmetros fisiolgicos (gasto cardaco,
funcin heptica y renal, por ejemplo)

son diferentes al adulto.

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nios prematuros
presentan

nios nacidos a trmino

caractersticas especiales en la respuesta a los medicamentos

La atencin farmacutica en el paciente peditrico deber contemplar estas caractersticas para desarrollarla de la mejor manera y lograr los beneficios que se esperan en su terapia.
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Objetivo

Mencionar los parmetros ms importantes que el farmacutico debe considerar en un programa de atencin farmacutica en pediatra, para que los resultados que se obtengan cuando ste sea aplicado, sean los esperados para el mejoramiento de la salud del paciente y una acertada colaboracin con el equipo de salud.
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Atencin Farmacutica en Pediatra

.. Los Nios
Resulta ser una poblacin no uniforme, que evoluciona en forma constante y para la cual no se dispone de informacin suficiente sobre la utilizacin de los frmacos que avale el empleo correcto y seguro de ellos.
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Atencin Farmacutica en Pediatra Existe la falta de formas farmacuticas adecuadas, Que contengan cantidades menores de principios activos Que permitan su fcil administracin En forma exacta, Evitando errores en la dosificacin y en la administracin Mejorando el cumplimiento de los tratamientos Y logrando la efectividad de ellos.
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CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS EN PEDIATRA

Se ha estimado que la incidencia de reacciones adversas a medicamentos en pediatra es de 15 reacciones por 1000 nios, y represnta el 2% de las admisiones en un hospital peditrico. Las intoxicaciones medicamentosas ms graves, incluso mortales, se deben a medicamentos como: antiepilpticos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, paracetamol, cido acetilsaliclico, benzodiacepinas y frmacos adrenrgicos. Adems, debe presentarse especial atencin a aquellos frmacos que puedan interferir con el crecimiento (corticoides, citotxicos, tetraciclinas), y el desarrollo psicomotor (fenobarbital).

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CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS EN PEDIATRA

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Por qu pediatra es diferente?

Grupo poblacional en vez de condicin clnica Escasez de medicamentos apropiados para nios (4070% de medicamentos no estn autorizados) Farmacocintica/farmacodinmica Uso de formulaciones lquidas. Concordancia (palatabildiad, efectos secundarios). rgimenes complejos,

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Un grupo poblacional no una condicin clnica

Rango de edades y pesos
Neonatos son una sub-poblacin Todava hay muchas condiciones clnicas desconocidas para la medicina. Riesgo de errores de medicacin

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Atencin Farmacutica en Pediatra

la poblacin peditrica se divide en:

Prematuro Neonato Lactante Preescolar Escolar Adolescente menor a 38 semanas menor a 28 das de 1 a 24 meses hasta los 6 aos entre 6 y 10 aos hasta los 16 aos
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GENERALIDADES
TERMINOLOGA

EXPRESIN
Por peso Bajo peso Muy bajo peso Extremadamente bajo peso Por edad Edad gestacional

SIGNIFICADO
Menor de 2.5 kg Menor de 1.5 kg Menor de 1 kg No. De semanas desde el ltimo perodo hasta el nacimiento Edad cronlogica desde el nacimiento

Edad postural

Por fecha de nacimiento

Prematuro
A trmino Post trmino

Nacido con menos de 38 semas de edad gestacional

Nacido entre 38-42 semanas de edad gestacional Nacido despus de 43
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Atencin Farmacutica en Pediatra

Los neonatos son una poblacin fisiolgicamente es muy dinmica que

Con una inmadurez en sus rganos que afecta cada etapa farmacocintica del frmaco De manera que es necesario realizar un ajuste de dosis para lograr el efecto, sin producir intoxicaciones Donde no es posible extrapolar los resultados de estudios llevados en nios mayores, menos en adultos.

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Atencin Farmacutica en Pediatra.

Absorcin

Al nacer : El contenido gstrico presenta un pH cercano a la neutralidad, lo cual se cree es til para destruir a las bacterias que provienen del lquido amnitico contaminado, ingerido durante el parto. El pH cae bruscamente a las 12 h de vida
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Atencin Farmacutica en Pediatra.

Absorcin

Se mantiene entre 3 y 1.5 durante 24 a 48 h Este perodo de acidez no se observa en el prematuro, debido a la inmadurez del mecanismo de secrecin. Posteriormente se observa un perodo de aclorhidria que permanece por 10 das y despus resuelve gradualmente.
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Absorcin

Los valores normales similares al adulto se alcanzan al ao de vida. Por lo que es necesario ajustar la dosis para alcanzar los niveles teraputicos apropiados Especialmente en aquellos medicamentos de margen de seguridad estrecho.
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Absorcin

En el neonato La velocidad de vaciamiento gstrico es variable y lenta (6 a 8 h), Alcanzando los valores del adulto alrededor de los 7 meses de vida. Aquellos frmacos que se absorben en el estmago permanecen ms tiempo Aumentando su absorcin y posiblemente su efecto teraputico.
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Absorcin

La dieta puede alterar la velocidad de vaciamiento gstrico. La leche materna y los alimentos de bajo contenido calrico aceleran el vaciamiento Los alimentos ricos en cidos grasos de cadena larga lo retardan. La motilidad intestinal es variable y puede ser tambin alterada por la dieta. La inmadurez de la membrana intestinal permite la absorcin de frmacos que en condiciones normales, no se absorben por esta va (aminoglucsidos).
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Absorcin

La velocidad en la sntesis y la reserva de cidos biliares estn reducidas en el neonato, Observndose una disminucin en la absorcin de medicamentos liposolubles Y de algunos nutrimentos como Vit. D y E El dficit de c. biliares se corrige progresivamente en los primeros meses de vida.
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Absorcin

La colonizacin del tracto gastrointestinal por la flora bacteriana es variable depende de la edad gestacional, del tipo de alimentacin y de la terapia que puede recibir el nio, especialmente los antibacterianos, la eliminan. Los cambios en la flora, especialmente en el neonato, alteran las reacciones de hidrlisis de medicamentos conjugados que son excretados por la bilis. (Por 1er. Paso)
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Absorcin

Algunas patologas tambin pueden de cierta manera, alterar la absorcin. Los neonatos con insuficiencia cardaca congestiva y cor pulmonar presentan una disminuida absorcin de furosemida, Por el edema presente en la mucosa intestinal Y por los cambios hemodinmicos que se originan.
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Absorcin

En los nios y especialmente en el recin nacido, la absorcin de medicamentos por va IM es lenta y errtica: Debido a la inestabilidad motora perifrica las variaciones del bajo flujo sanguneo en los distintos msculos, la contraccin muscular disminuida y la menor proporcin de masa muscular y grasa subcutnea que presentan,
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Absorcin

Por el mayor contenido de agua En comparacin con nios mayores o el adulto. La absorcin depender, sobretodo de las caractersticas del frmaco As, mientras la absorcin del fenobarbital aumenta, la de las benzodiacepinas disminuye.
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Absorcin

La absorcin percutnea est directamente relacionada con el grado de hidratacin de la piel e inversamente con el grosor del estrato crneo. Es muy til en prematuros La epidermis aparece a la semana 36 de gestacin Al nacer, la piel est formada pero madura a la semana 2-3, La absorcin disminuye al incremento de la edad.
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Absorcin

En el prematuro, en el recin nacido de trmino y el lactante, la absorcin por esta va est aumentada. sto ha sido asociado a fenmenos txicos Los cuales se intensifican al existir compromiso del estrato crneo p.ej. quemaduras e inflamaciones.
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Absorcin

La absorcin por va rectal es mayor para algunos frmacos, (diazepam, imidazolam y teofilina) Alcanzando niveles similares a los I.V.

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Distribucin

En recin nacido y prematuro:

El agua total est en un mayor porcentaje del peso corporal (neonato 75%,
prematuro 80%)

Disminuye este porcentaje al aumentar la edad El agua extracelular tambin est aumentada (40% neonato, 20% adulto)
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Distribucin

Por sto: Se necesita mayor dosis de carga (mg/kg) especialmente en prematuros, por un Vd mayor, (los frmacos hidrosolubles se distribuyen en el agua
extracelular)

Ser necesario disminuir la dosis, a medida que el neonato madura y crece.

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Distribucin

Tejido adiposo.
Prematuro tiene de 1 a 2% de tejido graso, Neonato a trmino 15%, La disminucin del tejido adiposo conduce a un menor Vd de frmacos liposolubles Necesitndose menos dosis de carga, p.ej diazepam.
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Unin a protenas: Depende de la concentracin de albmina y lipoprotenas. F + [Pp] [F-Pp] + FL. Neonatos: menor fijacin a protenas

Distribucin

(ampicilina, carbamazepina, diazepam, fenobarbital, sulfonamidas, teofilina)

La fijacin aumenta con la edad, al 1er ao es parecida al adulto. Las interacciones farmacolgicas a este nivel son frecuentes (p.ej sulfonamida bilirrubina)
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Distribucin

La masa muscular disminuida y las alteraciones en la afinidad de los tejidos, modifican la distribucin de frmacos. En el prematuro y el neonato, hay aumento en la permeabilidad del SNC por carecer, de barrera hematoenceflica y tener un menor contenido de mielina.
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Biotransformacin

En neonatos:
Bajo flujo sanguneo heptico, Menor capacidad enzimtica y de excrecin biliar Menor captacin celular y transporte intraheptico de frmacos Menor biotransformacin heptica.
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Biotransformacin

Neonato y prematuro. Oxidacin: Tiene del 30 a 50% de la capacidad oxidativa del adulto (Cit P 450, NADH-Cit reductasa), Reduce el aclaramiento de ciertos frmacos
(diazepam,

, La maduracin del proceso se da despus de nacer, pero a ritmo diferente (fenitona y fenobarbital
indometacina, metronidazol) de 2 a 4 semanas, teofilina semana 40)

fenobarbital,

fenitona,

teofilina,

ac.valprico,

En prematuros siempre se retrasa Al 1er. ao es 2 a 5 veces superior al adulto.

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Biotransformacin

En neonatos y prematuros
Hidrlisis: Menor eliminacin de steres, por menor actividad de esterasas Desmetilacin: la N- desmetilacin de algunos frmacos (diazepam, lidocana) es mayor a su hidroxilacin En otros (teofilina) est reducido En ambos casos, el aclaramiento es reducido por que se requiere de ambas etapas metablicas.
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Biotransformacin

Conjugacin en neonatos y prematuros.

La mayora disminuidas de las reacciones estn

La metilacin est plenamente funcional, la metiltransferasa est presente an en feto. La acetilacin est muy disminuida, sobre todo en prematuros. (Sulfamida e hidralazina) La glucoconjugacin est disminuida y alcanza los niveles a los 3 aos (cloranfenicol, morfina
corticoesteroides, bilirrubina)

La conjugacin con glicina est disminuida

(No usar alcohol benclico o benzoatos, especialmente va IV).

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Biotransformacin

Induccin Enzimtica. Las enzimas neonatales tienen una respuesta ms intensa y rpida a los agentes inductores especialmente si hubo exposicin intrauterina o postnatal a inductores. La hidroxilacin y la glucoconjugacin son fcilmente inducidas En neonatos, la vida media del diazepam se reduce hasta un 50% con una mnima exposicin a inductores, como el fenobarbital,
(hiperbilirrubinemia).
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Eliminacin renal

En prematuros y en neonatos a trmino: La filtracin glomerular, la reabsorcin tubular y la secrecin estn disminuidas. La depuracin renal es menor y va incrementando con la edad. Deben disminuirse las dosis de los medicamentos que se eliminan por esta va
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Eliminacin renal

La filtracin glomerular, madura varios meses antes que la secrecin tubular, los factores que aumentan la reabsorcin tubular, maduran despus de los que afectan la secrecin tubular La eliminacin renal depende del balance de los tres procesos, En el neonato en desarrollo, es difcil predecir el aclaramiento renal de frmacos que se eliminan por estas vas.
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Absorcin: pH gstrico aumentado, Vaciamiento gstrico lento, enzimas pancreticas disminuidas absorcin a travs de la piel
Biotransformacin: Heptica disminuida, cuando madura y hasta los 8 aos tiene mayor capacidad que el adulto

Farmacocintica en Pediatra. Resumen

Distribucin: Vd aumentado, paso a travs de barrera hemato enceflica aumentado

Eliminacin: Renal disminuida

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Importancia clnica de la dosis

Las variaciones en los procesos farmacocinticos: En el prematuro y el neonato dan como resultado una disminucin del aclaramiento y un aumento de la vida media de muchos frmacos. En el beb en maduracin hasta los 8 aos, las dosis diarias deben ser incrementadas con la edad, para prevenir concentraciones subteraputicas.
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Componentes generales

1.

Dispensacin:

Leer e interpretar la receta Anlisis de prescripcin (perfil y anamnesis farmacolgica) Aceptacin del programa Buscar, identificar, prevenir Entrega del medicamento Entrega de la informacin esencial y solucionar PRM

2. Seguimiento farmacoteraputico:

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Farmacoterapia

Dispensacin:
Existe carencia de medicamentos cuyo uso est aprobado en nios existen pocas formulaciones lquidas con dosificaciones, concentracin y excipientes adecuados, solo el 38% de los medicamentos estn aprobados por la FDA para su uso en nios olo el 18% estn aprobados para neonatos Existe la necesidad de frmulas magistrales y preparacin de dosis, adecuadas a la necesidad del paciente
Physicians Desk Reference 46

Informacin

Evaluar la informacin del paciente - su tutor - el nio (si es mayor a 12 aos) Informar, asegurndose de que el paciente (su tutor) tiene los elementos, la informacin y los conocimientos necesarios para llevar a cabo su tratamiento
Se recomiendan tcnicas activa y pasiva de comunicacin
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Seguimiento de la terapia en pediatra

Por qu hacerlo? Evaluar la eficacia* y la seguridad (PRM) Qu hacer? Fijar objetivos claros Cmo hacerlo? Elaborar un plan teraputico Cmo saber que se ha hecho? Monitoreo y seguimiento
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El proceso de la atencin farmacutica

paciente farmacutico

Recoleccin de datos, entrevista con el paciente, anamnesis farmacolgica, Anlisis de la informacin, Informacin objetiva y subjetiva Establecer el plan Tratamiento Implementacin del plan Educacin y provisin de medicamentos Control y seguimiento. Evaluacin del progreso

Ampla la informacin

Deriva a otro profesional

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DOSIFICACIN EN PEDIATRA

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USO DE MEDICAMENTOS EN NIOS

LOS NIOS NO SON ADULTOS EN MINIATURA LA FORMA EN QUE LOS MEDICAMENTOS SE ASIMILAN POR EL ORGANISMO DEPENDEN DEL NIVEL DE DESARROLLO DE LOS DIFERENTES RGANOS, SISTEMAS CORPORALES Y ENZIMAS. LA DOSIFICACIN Y SELECCIN DE FORMULACIN ESTN INFLUENCIADOS POR LOS CAMBIOS DE DESARROLLO EN LA INFANCIA LAS DOSIS ADULTOS PEDITRICAS NO SE DEBEN DE EXTRAPOLAR DE

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QU PREPARACIN?
LA ELECCIN DEL FRMACO Y LA FORMULACIN DEPENDE DE: LA RUTA DE ADMINISTRACIN DESEADA EDAD DISPONIBILIDAD TERAPIA CONCOMINANTE

ENFERMEDAD DE BASE
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MEDICINAS ORALES
NO SE DEBE RECOMENDAR AADIR LOS MEDICAMENTOS A LAS FRMULAS NUTRICIONALES O LECHE MATERNA (DEBIDO A LAS INTERACCIONES CON LA LECHE Y UNA DOSIS INEXACTA. EXCEPCIONES: GAVISCON, CARBONATO DE CALCIO). PREPARACIONES SIN AZCAR SE DEBEN USAR SI ESTN DISPONIBLES, SOBRE TODO EN PACIENTES CRNICOS

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FORMULACIONES EN PEDIATRA

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PROBLEMAS DE FORMULACIONES EN PEDIATRA

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CONSEJOS PARA EVITAR RIESGOS DE INTOXICACIN

Guardar los medicamentos fuera del alcance de los nios y eliminar el medicamento sobrante. Emplear envases que resulten difciles de abrir por el nio. Evitar en la medida de lo posible el trasvasar medicamento a otros contenedores. Verificar la fecha de caducidad.

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FORMAS DE EVITAR ERRORES EN LA DOSIFICACIN

Fcil acceso a la bibliografa sobre dosificacin peditrica. Validacin de prescripciones Estandarizar los mtodos de determinacin del peso (adecuado para la edad). Asegurarse que la dosis no sobrepase la del adulto. Doble chequeo, prescripcin, dispensacin y administracin Prescripcin electrnica

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