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Hemorragia anteparto

Sangramento que ocorre antes do incio do parto

08.05.08

Hemorragia anteparto
Etiologia

Placenta prvia Descolamento placentrio Rotura de cicatriz uterina Rotura de vasa prvia

Hemorragia anteparto
Diagnstico diferencial

Plipo cervical Sangramento espontneo Cervicite ou ectopia cervical Trauma vaginal Cncer cervical

Hemorragia anteparto
Placenta prvia Formas de implantao

Baixa Marginal subtotal Completa total

Placenta Prvia
Prevalncia

Ocorre em 1:200 gestaes que chegam ao 3 trimestre Observa-se insero baixa em 50% dos US entre 16 e 20 semanas * 90% tero implantao normal em novo US > 30 semanas

Placenta Prvia
Fatores de risco

Cesrea anterior Interveno uterina anterior Alta paridade Idade materna avanada Tabagismo Gestao mltipla

Placenta Prvia
Morbidade

Hemorragia materna Complicaes operatrias no parto Prematuridade Placenta acreta, increta ou percreta Transfuso

Placenta Prvia
Anamnese

Sangramento indolor
2

ou 3 trimestre Frequente aps o coito Podem acontecer contraes prematuras

Sangramento sentinela

Placenta Prvia
Exame fsico

Sinais vitais Altura uterina Manobra de Leopold Ausculta de BCF Exame especular delicado NO REALIZAR TOQUE VAGINAL

Placenta Prvia
Exames laboratoriais

Hemograma completo Tipagem sanguinea e Fator Rh Coagulograma

Placenta Prvia
Ultrassonografia

Pode confirmar o diagnstico Ultrasson transvaginal pode localizar a borda da placenta e o OCI

Placenta Prvia
Tratamento

Sem sangramento ativo


Conduta

espectante Evitar relao sexual Evitar toque

Com sangramento ativo


Avaliar

estado geral Transferncia materna se prematuro Corticide se necessrio

Descolamento prematuro de placenta (DPP)


Separao prematura da placenta da

parede uterina

Parcial ou completa

Separao do seio marginal ou rotura do

seio marginal

Sangra, porm o diagnstico permanece incerto (DPP ou implantao anormal)

Descolamento prematuro de placenta (DPP)


Epidemiologia

Ocorre em 1 a 2% das gestaes

Fatores de risco

DHEG Trauma Tabagismo Hiperdistenso uterina Histria anterior de DPP Insuficincia placentria

Descolamento prematuro de placenta (DPP)


Sangramento no DPP

Hemorragia externa Lquido amnitico sanguinolento Cogulo retroplacentrio


20%

so ocultos tero de Couvelaire

Pesquisar coagulopatias

Descolamento prematuro de placenta (DPP)


Quadro clnico

Dor = sintoma patognomnico


De

clica leve a dor intensa Lombalgia


Sangramento Rotura de membranas

Descolamento prematuro de placenta (DPP)


Exame fsico

Sinais de instabilidade circulatria Taquicardia Alterao do tnus uterino Identificar ponto de sensibilidade dolorosa DIAGNSTICO CLNICO

Descolamento prematuro de placenta (DPP)


Classificao de Sher

Grau I: leve, cogulo retroplacentrio pequeno Grau II: abdomen dolorido, tenso, feto vivo Grau III: bito fetal
III

a: sem coagulopatia III b: com coagulopatia

Rotura uterina
Epidemiologia

Deiscncia oculta x rotura sintomtica 0,03-0,08% de todas as mulheres 0,3-1,7% das mulheres com cicatriz uterina Inciso de cesrea anterior a causa mais comum para deiscncia da cicatriz Uso inpropiado de ocitcitos, curetagem uterina anterior e trauma

Rotura uterina Fatores de risco


Cirurgia uterina Adenomiosa
Anomalia fetal Aumento da presso

anterior Anomalia uterina congenita Hiperdistenso uterina Neoplasia trofoblastica gestacional

uterina Placenta increta ou percreta

Rotura uterina
Morbidade na rotura uterina

Materna Hemorragia uterina Rotura de bexiga Histerectomia bito materno

Rotura uterina
Morbidade na rotura uterina

Fetal Desconforto respiratrio Hipxia Acidemia Morte neonatal

Rotura uterina
Histria clinica Sangramento vaginal Dor Parada das contraes Ausncia de batimentos cardacos fetais Mudana de posio fetal Partes fetais palpaveis no abadomen

materno Taquicardia materna profunda e hipotenso

Rotura uterina
Conduta

Solicitar ajuda Puncionar vaso calibroso Sonda vesical Acompanhamento do bcf rigoroso Parto via alta de urgncia

Vasa prvia
Causa rara de hemorragia
Incio com a rotura das membranas Perda sangunea fetal, com 50% de

mortalidade Ocorre em insero baixa da placenta,insero anomala do cordo ou lobo sucenturiado

Vasa prvia
Diagnstico no pr parto

Amnioscopia Ultra-som colorido com doppler Palpao dos vasos no exame vaginal

Vasa prvia
Testes diagnsticos

Apt test baseado na resposta colorimtrica da hemoglobina fetal Corante de Wright para sangue vaginal para hemcias nucleadas

Vasa prvia
Conduta

Cesrea imediata se batimentos cardacos fetais no estiverem estveis Administrar 10-20 ml/kg de soro fisiolgico em bolus para o beb, se tiver sinais de choque no ps-parto

Hemorragia Ps-parto

Hemorragia Ps-parto
3 5 % dos partos vaginais
Definio: > 500 ml de perda de sangue Possvel gravidade materna

Mundialmente causa comum de

morbidade e mortalidade materna

Fatores de risco HPP


Pr-parto

Intraparto

Pr-eclmpsia Nuliparidade Gestao mltipla Histria anterior de HPP Cicatriz de cesrea prvia

Terceiro perodo prolongado (>30 min.) Parada de progresso Episiotomia Laceraes: cervical, vaginal, perineal Parto assistido: frcipe, extrao vcuo Conduo do trabalho de parto

Hemorragia Ps-parto
Preveno

Cuidados pr-natais: tratar a anemia Evitar episiotomia de rotina Conduta ativa no terceiro perodo Cuidados ps-parto: exame

Cuidados no 3 perodo
Expectante

Ativo

Aguarde a dequitao Clampleamento tardio Dequitao espontnea Ocitcito/ amamentao aps a dequitao da placenta

Ocitcico aps o desprendimento do ombro Clampeamento precoce Trao controlada do cordo

Hemorragia Ps-parto
Manobras ressuscitativas

Pedir ajuda Airway (vias areas), Breathing (respirao), Circulation (circulao) Dois acessos venosos de grande calibre Oxignio Exames: ABO-Rh, Hb, coagulograma Reserva de sangue

Hemorragia Ps-parto
Abordagem teraputica

Massagem uterina Verificar a presena de laceraes Ocitcitos Interveno cirrgica

Hemorragia Ps-parto
Etiologia: 4 T

Tnus (70%) Trauma (20%) Tecido (10%) Trombina (1%)

Hemorragia Ps-parto
Tnus Atonia Uterina

Causa mais comum de HPP Procedimento inicial = massagem uterina bimanual e compresso Agentes ocitcitos
Ocitocina Metilergonovina

prostaglandinas

Hemorragia Ps-parto
Ocitcico

Droga de escolha 10 40 UI em 1 litro, a 250 ml/h IM (10 UI) ou IV Sem outras contra-indicaes Hipotenso com o uso IV

Hemorragia Ps-parto
Alcalides do Ergot

Metilergonovina (0,2 mg) Ergometrina (0,25 mg) Uso IM exclusivo Contra-indicado na hipertenso

Hemorragia Ps-parto
Prostaglandinas

15-metilprostaglandina F2
Carboprost,

hemabate

0,25 mg IM ou intramiometrial Efeitos colaterais: nasea, diarria, hiperemia, cefalia Contra-indicao: hipersensibilidade Precaues: asma, hipotenso, patologias cardiopulmonares

Hemorragia Ps-parto
Novos ocitcicos

Carbetocina Misoprostol Gemeprost Prostadyl

Hemorragia Ps-parto
Trauma

Inverso uterina Rotura uterina Laceraes vaginais ou cervicais Hematomas

Hemorragia Ps-parto
Inverso uterina

Evento raro, porm o diagnstico deve ser imediato Suspeita no choque com pouca perda de sangue Relocar o tero imediatamente Ateno ao reflexo vagal

Hemorragia Ps-parto
Rotura uterina

Cicatriz uterina anterior (?) Suspeita diagnstica:


Mudana

sbita no traado (BCF) Sangramento vaginal Dor ou sensibilidade abdominal Taquicardia materna Sinais de choque no proporcionais perda visvel de sangue

Hemorragia Ps-parto
Tecido

Reteno placentria
30

minutos sem dequitao 3% dos partos


Reteno de fragmentos placentrios Acretismo placentrio

Hemorragia Ps-parto
Ocitcico Intraumbilical

Reduo da taxa de remoo manual e demais consequncias da reteno placentria 2 ml (20 UI) diludos em 20 ml SF Injete no cordo clampeado

Hemorragia Ps-parto
Remoo manual da placenta

Interrompa a massagem uterina Identifique o plano de clivagem Cubra os cotildones com a palma da mo Examine a cavidade uterina Ocitcico

Hemorragia Ps-parto
Trombina coagulopatia

Condies pr-existentes

Sndrome de von Willebrand sndrome HELLP

Comemorativos obsttricos
Hipertenso, DPP Perda

fetal Septicemia

Drogas (ex. aspirina)

Hemorragia Ps-parto
Exames laboratoriais

Hemograma com plaquetas TP, INR, TTPA Fibrinognio Derivados da fibrina / Dmero D

Hemorragia Ps-parto
Protocolo de conduta

Trate a patologia de base Mantenha:


Fibrinognio

> 100 mg/dl com plasma fresco

congelado Plaquetas > 50.000 com concentrado de plaquetas Hematcrito > 30% com concentrado de hemcias