Anglica Flores Fuentes MR1 Med.

Intensiva

Unidad Respiratoria
Zona del pulmn que depende de un

bronquiolo Terminal. Dan lugar a los bronquiolos respiratorios-generaciones 17-19 que se continan con los conductos alveolares 20-22 y los sacos alveolares -23. Cada saco alveolar termina en 10-16 alvolos donde se efecta la transferencia de gases

INSPIRACION

ESPIRACIN

 Ventilacin Alveolar. Entrada y salida de aire de los

pulmones. Ventilacin mecnica. Es el producto de la interaccin entre un ventilador y un paciente Volumen. Flujo. Presin. Tiempo.

Objetivos fisiolgicos de la VM
Mantener el intercambio gaseoso Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido Mejorar la oxigenacin arterial Incrementar el volumen pulmonar Abrir y distender va area y alvolos Aumentar la CRF Reducir el trabajo respiratorio

Resistencia

Ventilacin a Presin Positiva

La presin intratorcica permanece

positiva durante el ciclo respiratorio El flujo de gas se dirige a las zonas de menor resistencia El gas se distribuye a zonas menor perfundidas Disbalance Ventilacin/Perfusin

Curvas de Presin Flujo

Fase de Insuflacin : se produce la entrega de gas

a los pulmones. Depende de la Resistencia y Compliance del paciente, as como de los ajustes de VT y flujo realizados en el respirador. Fase de Pausa: Se caracteriza por un flujo cero, donde se mantiene en los pulmones el volumen entregado durante la insuflacin Espiracin: El vaciado pulmonar se produce de forma pasiva, no interviniendo el ventilador.

Cambios Fisiolgicos
CORAZON GRANDES VASOS

PULMON

Ventilacin mecnica

RION

SIST. NERVIOSO

OTROS

Sistema control respiratorio

Variaciones de PaCO2 no afectan en

forma significativa la FRECUENCIA RESPIRATORIA La INTENSIDAD del esfuerzo respiratorio si aumenta en funcin de PaCO2 No hay diferencias entre los distintos modos ventilatorios La VM no altera la sensibilidad del sistema respiratorio al CO2

Estmulo CO2

INTENSIDAD ESFUERZO RESPIRATORIO

FRECUENCIA RESPIRATORIA

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Vasoconstriccion pulmonar hipxica

HIPOXIA
CIRCULACION SISTEMICA CIRCULACION PULMONAR VASOCONSTRICCIN
Aumento de PAP y RVP

Vasodilacin

Es un mtodo de adaptacin para redistribuir el flujo de reas pobremente ventiladas a zonas con mejor relacin V/P, minimizando la hipoxemia.

Vasoconstriccion pulmonar hipxica

RECEPTOR DE VASOCONS TRICCION

DAG, IP3

PKC

CALCIO

Ca

SINTESIS NUCLEAR

CONTRACCION CELULAS MUSCULARES LISAS

PROLIFERACION Y REMODELACION

hipoxia

Efectos en Pulmn
Ventilacin y perfusin es mayor en zonas dependientes, mejor relacin V/Q

Ventilacin espontnea

Por colapso en zonas dependientes, la ventilacin es > en zonas no dependientes

Ventilacin a P positiva

vt + Cl + Ct Presin Pleural vt + Cl + Ct s/v Presin Pleural

PULMON
Fibras nerviosas somticas y autonmicas PULMON. Sistema nervioso autonmico Fibras nerviosas somticas y autonmicas
Sistema nervioso autonomico

Funcin cardiovascular Cambios FC (Vago)

VT<10 ml/Kg. =>suprime tono vagal => Aumenta FC VT>15ml/Kg. =>aumento tono vagal => Disminuye FC supresin simptica . Vasodilatacin arterial
Disminuye contractilidad VI

hipotension

Levine et al., N Eng J Med 2008

EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO

Efectos del PEEP

La mejora en el intercambio gaseoso resulta de la

reapertura de alvolos colapsados. El efecto benfico del PEEP resulta de la redistribucin de flujo sanguneo de reas severamente injuriadas a unidades alveolares poco o normalmente ventiladas, y esto esta relacionado mas a la reapertura de alvolos colapsados a que a la disminucin en el GC Si la reduccin en el GC es extrema la PO2 puede no variar o disminuir a pesar de la reduccin del shunt

Efectos Cardiovasculares
Desviacin septum intervent. a la izquierda

Dilatacion Ventriculo derecho

Aumenta Post carga Ventriculo derecho

Aumenta la RVP
Pinsky, M.R. The hemodynamic consequences of mechanical ventilation: an evolving story. Intens.Care Med. 23:493-503, 1997.

Efectos Cardiovasculares
Precarga del VD disminuye
Disminuye retorno venoso (hipovolemia) En pulmonares normales la postcarga del VD no se modifica

En pulmones patolgicos (rgidos) suben las resistencias vasculares

pulmonares y por ende la postcarga del VD

Dueas C. Ventilacin mecnica en el paciente crtico, 2004

Retorno venoso sistemico

Si los cambios en la Presin de AD fueron los nicos se producira un efector depresor hemodinmica intenso, estos no ocurre debido a :

1
Si el GC cae, aumenta el tono simptico y aumenta la PAS, lo cual restaura la gradiente de presiones y normaliza el retorno venoso.

2
Durante la Inspiracin y PEEP se produce descenso diafragmtico lo cual aumenta la PIA y consecuentemente aumenta la PAS.

Pasos para limitar los efectos deletreos de las interacciones corazn - pulmn
1
Minimizar el trabajo de la respiracin

2
3

Minimizar los cambios negativos en la PIT

Prevenir la Hiperinflacin

4
5 6

Fluidoterapia al inicio de Ventilacin Presin positiva

Prevenir sobrecarga de volumen en el destete

Aumentar la contractilidad cardiaca

Efectos benficos de la presin positiva sobre el corazn

1
EL PEEP mejora la funcion cardiaca al mejorar la oxigenacin miocrdica.

2
La disminucin del Retorno venoso disminuye la precarga del corazn, lo cual puede mejorar la contractilidad.

3
Al aumentar la PIT, disminuye la Presin sistlica transmural VI, y disminuye la post carga VI.

Efectos renales
VM Disminucin dbito cardiaco

Disminucin Perfusin renal

Alteraciones Acido - Base

Aumento ADH Disminucin PNA Aumento Renina plasmtica

Retencin de sodio y agua

Disminucin Dbito Urinario

Efectos Nutricionales
RPTA hipoxia e hipercapnea Atrofia Muscular

Infecciones

MALNUTRICION
Disminucion Surfactante

RPTA injuria

Mayor edema pulmonar

Efectos Nutricionales Subalimentados

Catabolismo muscular
Neumona Edema pulmonar

Sobrealimentados
Mayor produccin de C02

Efectos Neurolgicos
VM
+ peep

Retorno Venoso

Dbito

PIC

PA

P perfusin cerebral
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Efectos Gastrointestinales
Distensin ( meteorismo ) Ulceras de estres

HDA
Neumona por anticidos

Efectos hepticos
Hgado: aumento bilirrubinas (>2.5 mg/100 ml): Cada del GC Movimiento diafragma contra el hgado Disminucin del flujo venoso portal Incremento de la resistencia esplcnica