G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease

Realidad de la EPOC

La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA (detrs de la cardiopata, cancer y enfermedad cerebrovascular). En el ao 2000 la OMS estim 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC.

De 1990 al 2020 la EPOC pasar del puesto 12 al 5 dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad.

Cambio en la mortalidad ajustado por edades, U.S., 1965-1998

Proporcin de 1965
3.0 3.0

Cardiopata
2.5 2.5

ACV

Otras pat CV

EPOC

Todas otras causas

2.0 2.0 1.5 1.5 1.0 1.0

0.5 0.5 0.0 0

59%

64%

35%

+163%

7%

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Realidad de la EPOC

Fumar cigarrillos es la principal causa de la EPOC. En USA 47.2 millones de personas fuman (28% varones y 23% de mujeres). La OMS estima 1.1 billones de fumadores en el mundo, aumentando a 1.6 billones en el 2025. En los pases de medios y bajos ingresos Ia proporcin de fumadores aumenta de forma alarmante.

Estudio IBERPOC 1990

Leves: 38.3% Mod.: 39.7% Graves: 22%

Sobradillo V et al. Chest. 2000 Oct;118(4):981-9.

En Espaa 1.300.000 personas entre 40 y 69 aos padecen una EPOC. El 78 % no estaban diagnosticados.

Impacto econmico de la EPOC

en Espaa
Ref (1) Costes directos totales Por paciente/ao 2061 (38%) 1876$ (40%) Ref (2)

Estadio I Estadio II Estadio III TOTALES/AO: 238,82 (3)*

1657 2425 3303

(43%) (37%) (28%)

1484$ 2047$ 2911$ 772(1)*

506 (2)**
1)

Izquierdo JL, De Miguel J. Journal of COPD, 2004;1:215-223 Miravitlles M, et al. Chest 2003; 123: 784 Masa JF, et al. Arch Bronconeumol 2004;

*millones euros/ao
**millones dlares/ao

2) 3)

EPOC Su importancia en Espaa

Gran consumo de recursos sanitarios:
1.300.000 enfermos (33 muertes/100.000 habitantes/ao) 10-12% de las consultas en Atencin Primaria 7-8% de los ingresos hospitalarios (100.000/ao) 1.500-2.500 euros/enfermo/ao 700 millones euros/ao 2% del presupuesto del Ministerio de Sanidad y Consumo

Mortalidad en Espaa: 45/100.000 en varones y 5/100.000 en mujeres (OMS. Chest 2000; 117: 1s-4s)

GOLD: Objetivos

Aumentar el conocimiento de la EPOC entre los profesionales sanitarios, las autoridades sanitarias y la poblacin

Mejorar el diagnstico, el manejo y la prevencin

Estimular la investigacin

Informe GOLD

Basado en Evidencia
Orientado a aplicarse en Diagnstico Tratamiento Prevencin Parmetros evaluables

Informe GOLD
Categoras de Evidencia A
B C D

Fuente de evidencia Ensayos clnicos randomizados Gran cantidad de datos Ensayos clnicos randomizados Datos limitados Ensayos no randomizados Estudios observacionales Consenso de Panel de expertos

Informe GOLD: ndice

Introduccin Definicin y clasificacin Coste de la EPOC Factores de riesgo Patognesis, fisiopatologa y clnica Manejo Futuras investigaciones

GOLD Workshop Report

Cuatro componentes del tratamiento de la EPOC

1. Valorar y monitorizar la enfermedad

2. Reducir los factores de riesgo

3. Tratamiento de la EPOC estable

Educacin Farmacolgico No farmacolgico

4. Tratamiento de las exacerbaciones

Objetivos en el tratamiento de la EPOC

Evitar la progresin de la enfermedad Aliviar los sntomas Mejorar la tolerancia al esfuerzo Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar las exacerbaciones Prevenir y tratar las complicaciones Reducir la mortalidad

Minimizar los efectos secundarios del tratamiento

Valorar y monitorizar la enfermedad: puntos claves

El diagnstico de la EPOC se basa en la historia de exposicin a factores de riesgo y en la presencia de limitacin al flujo areo no totalmente reversible con o sin la presencia de sntomas. Los pacientes que tienen tos crnica y produccin de esputo diario con historia de exposicin a factores de riesgo deben ser examinados de su funcin pulmonar incluso en el caso de que no presenten disnea. Para el diagnstico y la valoracin de la EPOC la espirometra es la prueba de referencia. Todos los profesionales sanitarios involucrados deben tener garantizado su acceso a la espirometra. La gasometra arterial debe considerarse en todos los pacientes con un FEV1 < 40% del terico o en aqullos que presenten signos clnicos de fallo respiratorio o insuficiencia cardiaca derecha.

Diagnostico de la EPOC
SNTOMAS Tos Expectoracin Disnea
EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO Tabaco Ocupacionales Contaminacin interior/exterior

ESPIROMETRA

Factores Determinantes de la gravedad de la EPOC

Severidad de los sntomas Severidad de la limitacin al flujo areo Frecuencia y severidad de las exacerbaciones Presencia de complicaciones de la EPOC Presencia de insuficiencia respiaratoria Comorbilidad Estado de Salud General Nmero de frmacos necesarios para controlar la enfermedad

Clasificacin por severidad

Estadio
0: En riesgo

Caractersticas
Espirometra normal Sntomas crnicos (tos, expectoracin) FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% del terico Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin) FEV1/FVC < 70%; 50% FEV1 < 80% del terico Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin, disnea) FEV1/FVC < 70%; 30% FEV1 < 50% del terico Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin, disnea)

I: Leve

II: Moderado

III: Grave

IV: Muy grave

FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del terico o FEV1 < 50% del terico ms fallo respiratorio crnico

Reducir los factores de riesgo: Aspectos clave

La reduccin de la exposicin personal total al humo del tabaco, contaminantes ocupacionales (polvos, agentes qumicos), y a contaminantes del aire interior y exterior son objetivos importantes para prevenir el inicio y la progresin de la EPOC.

El abandono del tabaquismo es la intervencin ms eficaz -y coste efectiva- para reducir el riesgo de desarrollo de la EPOC y frenar su progresin (Evidencia A).

Reducir los factores de riesgo: Aspectos clave

La intervencin breve en la dependencia del tabaco es efectiva (Evidencia A), y esta terapia debera ser ofertada a todos los fumadores en cada visita a su centro sanitario. Tres tipos de consejo son especialmente efectivos: consejo prctico, soporte social como parte del tratamiento y soporte social fuera del tratamiento (Evidencia A). Se dispone de varios frmacos eficaces para la dependencia al tabaco (Evidencia A), y al menos uno de estos frmacos ha de ser aadido al consejo antitabaco siempre que no est contraindicado

Breve estrategia para ayudar al paciente a decidirse a dejar de fumar

Preguntar: Identificar sistemticamente a todos los fumadores en cada visita. Advertir: Transmitir la imperiosa necesidad del abandono del tabaco a todos los fumadores. Investigar: Determinar la voluntad de realizar un intento de abandono. Ayudar: Guiar al paciente en la retirada. Planificar: Plantea las visitas de seguimiento.

Tratamiento de la EPOC estable: aspectos clave

Un tratamiento global de la EPOC estable debe estar caracterizado por:

Incremento escalonado de la medicacin dependiendo de la severidad de la enfermedad. Educacin sanitaria, que puede jugar un papel importante mejorando conductas, habilidades para enfrentarse a la enfermedad y el estado general de salud. Esta medida es eficaz en alcanzar ciertos objetivos, incluido el cese del tabaquismo (Evidencia A).

Broncodilatadores en la EPOC estable

Los frmacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomtico de la EPOC. La va inhalada es de eleccin. La eleccin entre anticolinrgicos, agonistas beta2, teofilinas y la combinacin de entre ellos depende de la disponibilidad de la medicacin y de la respuesta individual de cada paciente desde la perspectiva de la efectividad para aliviar los sntomas y los efectos secundarios.

BRONCODILATORES Principales

Beta2-Agonistas :
Accin Accin

corta: Salbutamol; Terbutalina prolongada: Formoterol; Salmeterol corta: Bromuro de Ipratropio; Oxitropio prolongada: Bromuro de Tiotropio

Anticolinrgicos:
Accin Accin

Teofilina

Broncodilatadores en la EPOC estable

Los broncodilatadores de accin corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los sntomas.

El tratamiento regular con broncodilatadores de accin prolongada es ms efectivo y conveniente que con broncodilatadores de corta duracin, pero tiene un coste superior.
El uso combinado de frmacos con diferentes mecanismos y duracin de accin podra aumentar el grado de broncodilatacin, con efectos secundarios similares o inferiores.

EPOC estable: Aspectos de Inters

El tratamiento regular con glucocorticoides inhalados no modifica la cada progresiva del FEV1 en pacientes con EPOC (Evidencia A). La curva dosis-respuesta y los efectos secundarios a largo plazo de los glucocorticoides inhalados en la EPOC no son conocidos.

EPOC estable: Aspectos de Inters

Sin embargo, el tratamiento regular con glucocorticoides inhalados es adecuado en pacientes sintomticos con FEV1<50% (Estadio grave [III] y Muy grave [IV]) y exacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3 en los ltimos 3 aos). Este tratamiento reduce el nmero de exacerbaciones y mejora la calidad de vida (percepcin de salud) (Evidencia A).

EPOC estable: Aspectos de Inters

La administracin combinada, de forma regular, de glucocorticoides inhalados y broncodilatadores beta2agonistas de accin prolongada es ms efectiva que la de sus componentes individuales (Evidencia A).

Tratamiento de la EPOC estable: aspectos clave

El tratamiento crnico con corticoides sistmicos debera evitarse como consecuencia de un balance negativo beneficioriesgo(Evidencia A).

Todos los pacientes con EPOC independientemente del estadio de

gravedad se benefician de los programas de entrenamiento fsico, y mejoran tanto la tolerancia al esfuerzo como la sensacin de disnea y fatiga muscular (Evidencia A).

La administracin de oxgeno (>15 horas por da) regular a largo plazo en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica ha demostrado que aumenta la supervivencia(Evidencia A).

Tratamiento de la EPOC segn el grado de severidad

Estdio 0: En riesgo

Estdio I: EPOC Leve

Estdio II: EPOC Moderada Estdio III: EPOC Grave Estdio IV: EPOC Muy Grave

Tratamiento de la EPOC: Todos los estdios

Evitar factores de riesgo

Abandono del tabaquismo Reduccin de la contaminacin en espacios cerrados. Reduccin de exposicin ocupacional Vacunacin de la gripe

Tratamiento de la EPOC Estdio 0: En Riesgo

Caractersticas Sntomas crnicos - tos - esputo Espirometra normal Tratamiento Recomendado
Evitar factores de riesgo

Tratamiento de la EPOC Estdio I: EPOC Leve

Caractersticas FEV1/FVC < 70 % FEV1 > 80 % del valor de referencia Con o sin sntomas crnicos Tratamiento Recomendado

Broncodilatadores de
accin corta a demanda

Tratamiento de la EPOC Estdio II: EPOC Moderada

Caractersticas Tratamiento Recomendado Broncodilatadores de
accin corta a demanda Tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de accin prolongada Rehabilitacin

FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1< 80% del valor de referencia Con o sin sntomas crnicos

Tratamiento de la EPOC Estdio III: EPOC Grave

Caractersticas FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% del valor de referencia Con o sin sntomas crnicos Tratamiento Recomendado

Broncodilatadores de
accin corta a demanda Tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de accin prolongada Glucocorticosteroides inhalados si existen exacerbaciones repetidas Rehabilitacin

Tratamiento de la EPOC Estadio IV: EPOC Muy Grave

Caractersticas Tratamiento Recomendado
Broncodilatadores de accin corta a demanda Tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de accin prolongada Glucocorticosteroides inhalados si existen exacerbaciones repetidas Tratamiento de las complicaciones Rehabilitacin Oxigenoterapia continua si existe insuficiencia respiratoria Considerar opciones quirrgicas

FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% del valor de referencia o FEV1 < 50% del valor de referencia ms insuficiencia respiratoria crnica

Tratamiento escalonado de la EPOC. (actualizacin de julio de 2003)

OXIGENOTERAPIA SI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. CONSIDERAR LAS OPCIONES QUIRRGICAS AADIR TRATAMIENTO PROGRAMADO CON CORTICOIDES INHALADOS SI EXACERBACIONES FRECUENTES AADIR TRATAMIENTO PROGRAMADO CON UNO O MS BRONCODILATADORES DE ACCIN PROLONGADA REHABILITACIN PULMONAR.

BRONCODILATADORES DE ACCIN CORTA A DEMANDA

EVITAR LOS FACTORES DE RIESGO: TABAQUISMO; VACUNA ANTIGRIPAL.

Estados (versin 2003) FEV1 (% terico)

0 De rieso Normal

I Leve >80%

II Moderado 50-80%

III Grave 30-50%

IV Muy grave <30%

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos clave

El aumento de los sntomas respiratorios que requieran intervencin mdica representa un evento clnico importante en la EPOC. Las causas ms frecuentes de una exacerbacin son la infeccin del rbol traqueobronquial y la contaminacin ambiental, pero en un tercio de las exacerbaciones graves su causa no puede ser identificada (Evidencia B).

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos Clave

Los broncodilatadores inhalados de accin corta (agonistas beta2 y/o anticolinrgicos), la teofilina, y los glucocorticosteroides sistmicos, preferiblemente por va oral, son efectivos para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (Evidencia A).

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos Clave

Los pacientes que experimenten exacerbaciones de la

EPOC con signos clnicos de infeccin de las vas areas (ej. incremento de volumen y cambio de color del esputo, y/o fiebre) pueden beneficiarse del tratamiento antibitico (Evidencia B).

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos Clave

El uso de ventilacin no invasiva con presin positiva (NIPPV) en las exacerbaciones mejora los gases sanguneos y el pH, reduce la mortalidad hospitalaria, disminuye la necesidad de ventilacin mecnica invasiva e intubacin, y disminuye la duracin de la estancia hospitalaria (Evidencia A).

Pginas web recomendadas

GOLD Pgina Web

http://www.goldcopd.com

European Respiratory Society American Thoracic Society COPD Guidelines

http://www.ersnet.org/ers/viewer_copd