PUERPERIO

Erika Lpez Hernndez

Puerperio
Definicin
Perodo posterior al parto
Restablecimiento anatmico y funcional de todas las

modificaciones gravdicas en las siguientes 6 semanas

Inmediato 24 horas Mediato 7 das Tardo 42 das

ASPECTOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS

Vagina e introito
Decrece de tamao 3 semana arrugas reaparecen 4 semana epitelio prolifera Introito vaginal relajacin por laceraciones o

distencin del perin Himen

Carunculas mirtiformes proyecciones de tejido que

cicatrizan

tero
Vasos sanguneos Calibre disminuye
Grandes vasos sanguneos se obliteran por cambios

hialinos
Cuello uterino y segmento anterior
Orificio del cuello uterino se contrae, varios das

permeable a dos dedos Final 1 semana se cierra orificio del cuello, cuello uterino aumenta de grosor y se forma el canal endocervical

 OE del cuello Depresiones bilaterales permanentes Segmente uterino inferior se contrae y retrae, se

transforma a istmo uterino Epitelio del cuello uterino se remodela

Involucin uterina
Fondo uterino Despus de la expulsin de la

placenta cicatriz umbilical Consiste en: Miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal Peso
Puerperio inmediato 1 000 g 1 semana 500 g 2 semana 300 g , rgano plvico 4 semana 100 g o menos

Entuertos
Primpara tero presenta contraccin tnica Multpara tero se contra de manera vigorosa a

determinados intervalos
Mas intensos conforme aumenta la paridad Disminuyen y pierden intensidad al 3dia

Loquios
Secreciones vaginales originadas del

desprendimiento del tejido decidual Persisten entre 4 y 8 semanas Constan de:

Eritrocitos Decidua desprendida Clulas epiteliales Bacterias

Lochia rubra: primero dias, sangre los tie de rojo

Lochia serosa: 2-4 das, mas plidos Lochia alba: despus del 10dia, leucocitos y reduccin

de liquido, coloracin blanca o amarillenta

Regeneracin endometrial
2-3 da decidua residual forma 2 capas
Capa superficial se necrosa y se desprende en forma

de loquios Capa basal adyacente al miometrio, integra y da origen a endometrio nuevo Dia 16 endometrio restablecido

Subinvolucin
Interrupcin o retraso de la involucin
Loquios prolongados y hemorragia uterina irregular o

excesiva
tero mas grande y blando
Restos placentarios o infeccin plvica
Tx ergonovina o metilergonovina 0.2 mg cada 3-4 h por

24-48 h
Metritis bacteriana (C. trachomathis) azitromicina o

doxiciclina

Involucin del sitio de implantacin placentaria

Proceso de exfoliacin
Extensin y crecimiento del endometrio Desprendimiento de tejidos superficiales Proceso de remodelacin

Extrusin completa 6 semanas

Proceso deficiente hemorragia puerperal tarda

Vasos trombosados

Hemorragia Puerperal Tarda

Perdida sangunea que se presenta 24h a 12

semanas despus del parto

Involucin anormal del sitio de implantacin de la

placenta Retencin de un fragmento placentario plipo placentario

Vas Urinarias
Traumatismo vesical
Hemorragia y edema submucoso

Puerperio
Mayor capacidad

Insensibilidad a la presion
Sobredistension Vaciamiento incompleto Exceso de orina residual

Ureteres y pelvis renal dilatadas 2 8 semanas

Peritoneo y Pared Abdominal

Ligamentos ancho y redondo Pared abdominal blanda y flcida

Estras

Diastasis de los rectos

Cambios de la sangre y los lquidos

Leucocitosis
30 000 Predominio granulocitos + linfopenia + eosinopenia|

Trombocitosis Gasto Cardiaco elevado 24 a 48 hrs, declina

parmetros pregestacionales en 10 das Fibringeno plasmtico y VSG elevados 1semana Diuresis puerperal

Perdida Ponderal
Pierde de 5 6 kg
Evacuacin uterina Hemorragia normal

Diuresis 2 3 kg adicionales

Peso anterior 6 meses

Excedente 1.4 kg

Sistema Endocrino
hGC disminuye al 2o 3er da. Negativa 11 a 16 das posparto. Ovulacin se presenta a las 6 a 8 semanas en un

10 a 15%. 30% ovulan a los 3 meses.

Reaparicin de la funcin ovrica Ovulacin

No lactante 45 das Lactante 189 das o ms, por produccin de Prolactina

La probabilidad de ovulacin aumenta a medida que la

lactancia disminuye

LACTANCIA

Lactancia
Calostro liquido Leche
Suspensin de grasa y

color amarillo
Minerales y aminocidos Protenas I|gA Macrfagos Linfocitos Lactoferrina Lactoperoxidasa lisozimas

protena en solucin de carbohidratos y minerales 600 ml por da Isotnica

Aminoacidos Proteinas Acidos grasos Vitaminas

Suero IL6

 Requerimientos calricos de la madre son 1800 Kcal/da+500 si

esta lactando

Contraindicaciones para la Lactancia

Consumo de sustancia ilcitas

Consumo de alcohol
VIH Tuberculosis activa sin tratamiento

Tratamiento contra el cncer mamario

Consumo de ciertos frmacos

Cuidado de las mamas

Congestin mamaria (normal)

Complicaciones
Galactocele
Conducto taponeado

Fisuras del pezn Mastitis

Estafilococo aureus, Estreptococo A y B, Hemophilus B y

Escherichia coli
Absceso mamario

Ingurgitacin Mamaria
Mujeres que no amamantan 3 5 das despus del parto Ingurgitacin + escurrimiento de leche + dolor

mamario Tx
Sostn ajustado Compresas heladas Analgsicos orales

Fiebre de la Lactancia
Fiebre puerperal por ingurgitacin mamaria 37-8C a 39C

Mastitis
Infeccin parenquimatosa de las glndulas mamarias 3 4 semanas Unilateral

Antecedida por ingurgitacin

10% desarrolla absceso Etiologa S. Aureus, S. viridans Sntomas
Escalofri o temblores Fiebre Taquicardia

Exploracin
Mama endurecida y enrojecida

Dolor intenso

Tratamiento 10 14 das
Dicloxaciclina 500 mg VO c/6h Eritromicina

Absceso Mamario
Tumoracin palpable

No defervescencia en 48 72 hrs despus tx

mastitis Tx
Drenaje Qx
Aspiracin bajo gua ecogrfica

Galactocele
Conducto galactforo obstruido por secreciones

impactadas Leche acumulada en 1 o + lbulos Aspecto similar a absceso

Atencin puerperal

ATENCIN DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO

Atencin Intrahospitalaria
1 horas signos vitales cada 15 min
Presin Arterial
Pulso

Volumen de hemorragia vaginal

Fondo uterino contraccin

Observacin De ambulacin temprana
Reduce trombosis venosa puerperal y embolias

pulmonares

 Cuidados perineales
Limpiar de la vulva hacia el ano
Colocar bolsa de hielo en el perineo Analgsico local olor intenso inspeccin y palpacin

Baos de agua tibia

Funcin vesical
Retencin urinaria con distencin vesical excesiva

tx sonda vesical
Oxitocina efecto antidiuretico Llenado vesical rapido Sensibilidad vesical y capacidad de vaciado reducidas

 Relajacin de la pared abdominal

Faja abdominal
Ejercicio

Dieta
2 hrs posteriores al parto
No existen limitaciones Caloras y protenas

 Ansiedad, depresin y puerperio

Depresin puerperal leve
Remite al cabo de 1 a 2 semanas

Depresin puerperal mayor

Requiere tratamiento

Psicosis puerperal ( urgencia mdica)

Trastornos preexistentes

Manico-depresivas Esquizofrenia

Atencin puerperal

 Enfermedad troboembolica
Trombosis venosa profunda
Embolias pulmonares 6 semanas posparto 50% puerperio

Problemas neuromusculares
Dolor en cintura plvica, cadera o extremidades

plvicas
Lesiones o desgarro

 Neuropatas obsttricas
Compresin de ramas del plexo lumbosarco
Lesin nerviosa dolor , se acompaa de perdida de

la sensibilidad o parlisis muscular Pie pendulo lesin en plexo lumbosacro, n. ciatico o ciatico popliteo externo Mas comunes neuropatias del n. femoral musculocutaneo externo y neuropatias del n. crural Factores de riesgo nuliparidad, 2 fase prolongada del TDP y pujo en posicin semi Fowler

 Lesiones musculares
Msculos y tendones plvicos o de la cadera
Distencin - desgarro - escindir

AINES + fisioterapia

Problemas de huesos y articulaciones plvicos

Separacin de snfisis del pubis o sincondrosis

sacroiliacas dolor e interferencia en locomocin Tx reposo en decbito lateral u sujetador plvico Lesiones >4 cm Qx

 Vacunas
Mujer D negativa 300 mcg de inmunoglobulina

anti-D Triple viral SPR

Alta Hospitalaria
EIH hasta 48 hrs parto vaginal, 96 hrs cesrea no

complicada
Anticoncepcin
Menstruacin 6 a 8 semanas mujer que no

amamanta Ovulacin 7 semanas (5-11)

Amamantamiento y Ovulacin
Amamantamiento retrasa reinicio de la ovulacin
Reanudacin del la ovulacin se acompaa de

restablecimiento del flujo menstrual normal Los episodios de amamantamiento con duracin de 15 min 7 veces al da retrasan reanudacin de la ovulacin Puede haber ovulacin sin hemorragia Hemorragia puede ser anovulatoria Riesgo de embarazo en mujeres que amamantan 4%

Morbilidad materna tardia

Cansancio

Problemas mamarios
Anemia Dolor de espalda Hemorroides Cefalea Llanto/depresion Estreimiento Separacin de puntos Secrecin vaginal

INFECCIN PUERPERAL
Cualquier infeccin bacteriana del aparato genital despus del parto

Fiebre Puerperal
Fiebre despus del parto
Infeccin del aparato genital
Ingurgitacin mamaria Pielonefritis

Infeccin Uterina
Metritis con celulitis plvica
Factores Predisponentes Tipo de Parto vaginal o cesrea Induccion prolongada de trabajo de parto

Nivel socioeconmico bajo Colonizacion bateriana de la porcion inf del aparato genital (S. grupo B, C. trachomatis, M. hominis, Ureaplasma urealyticum y G. vaginalis)

Obesidad Obesidad Liquido amniotico con meconio

Cesrea por embarazo multiple

Juventud materna

 Patogenia
Infeccin puerperal en parto vaginal
Sitio de implantacin de la placenta Decidua Miometrio adyacente Laceraciones de cuello uterino y vagina

Infeccin puerperal en cesrea

Incisin quirrgica infectada

Celulitis Parametrial con infeccin de tejido conectivo

fibroareolar retroperitoneal plvico

 Evolucin Clnica

Fiebre 38 -39C

Escalofros bacteriemia

Dolor abdominal

Hipersensibilidad parametrial

Olor fetido

 Tratamiento
Leve tratamiento ambulatorio VO
Moderada a grave tratamiento IV Infeccin plvica refractaria
Flemon parametrial Absceso plvico Incisin abdominal Hematoma infectado

Tromboflebitis plvica sptica

Complicaciones de las Infecciones Plvicas

Infeccin de las heridas
Factores de Riesgo
Obesidad Diabetes Tx corticoesteroides Inmunosupresion Anemia Hipertcension Hemostasia deficiente con formacion de hematomas

 Tratamiento
Administracin de antimicrobianos
Drenaje quirrgico Revisin exhaustica del sitio Cuidados locales de la herida 2-3 veces/dia
Cierre secundario en bloque

Sutura d e polipropileno o nailon a 3 cm de extremo de la herida

 Dehiscencia de las heridas

Separacin de la fascia
Cierre secundario en el quirofano

5 posoperatorio Secrecion serosanguinolenta

 Fascitis Necrosante
Mortalidad elevada
Afectar incisin abdominal o complicar episiotoma o

laceracin perineal Necrosis de tejidos Factores de riesgo

Diabetes Obesidad Hipertensin

Tx
Antibitico Debridacion

 Peritonitis
Anteceden metritis necrosiside incisin uterina

dehiscencia o lesin intestinal Rotura de absceso parametiral o anexial

Dolor intenso leo adinmico Distensin intestinal

Infeccin de Anexos
Absceso ovrico
Invasin de bacterias a travs de la fisura en capsula

ovrica Unilateral 1 2 semanas despus del parto Rotura frecuente Peritonitis grave

 Flemn parametrial
rea de induracin dentro de las hojas del ligamento

ancho sec a celulitis parametrial Fiebre >72 hrs post tx Unilaterales Limitados en la base del ligamento ancho Ocasiona necrosis y Separacin + peritonitis Infeccin retroperitoneal Fiebre cede en 5 7 das

 Absceso Plvico
Flemon parametrial supurativo tumor fluctuante

del lig ancho, sobresale del lig inguinal Drenaje directo diseccin

 Tromboflebitis plvica sptica

Infeccion puerperal extendida a trayectos venosos

trombosis Linfangitis

Infeccin del perineo, Vagina y Cuello Uterino

Episiotoma Dehiscencia Factores
Infeccin Alt coagulacin Tabaquismo Infeccin por VPH Dolor local Disuria con o sin retencin urinaria Secrecin purulenta Fiebre

Sntomas

Vulva edematosa, ulcerada y se cubre de exudado linfangitis

 Fascitis Necrosante
Complicacion rara
Musculo y fascia Afecta cualquier capa de fascia perineal Se extiende a muslos, gluteos y pared abdominal Debridamiento y dejar bordes amplios de tejido sano

Sndrome de Choque Toxico

Enfermedad febril aguda

Mortalidad 10 15%
Fiebre, cefalea, confusin mental, eritema macular

difuso, edema subcutneo, nauseas, vomito, diarrea liquida y hemoconcentracin

Insuficiencia renal + Insuficiencia heptica + CID

colapso circulatorio
S. aureus Toxina del sndrome de choque toxico 1 lesin endotelial extensa Activa 5 30% LT tormenta de citocinas