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Definicin
Es un bulto o protrusin de los rganos
Epidemiologa
EE.UU: 11 % de hasta 80 aos son operadas de
prolapso - 1/3 (30 %)re intervenciones. - 34.3% prolapso genital anterior. - 18.6% Prolapso genital de la pared posterior. - 14.3% Prolapso de tero. Paridad vaginal: 1 hijo : 2 veces el riesgo de prolapso. Estudio: aumenta riesgo por cada decada. Estudio: aumenta riesgo 12% por cada ao de vida. Implicados diversos factores. Proximos 30 aos, demanda de tratamiento para PG aumentara en 45%, proporcional aumento de edad
Consideraciones Anatmicas
Piso Plvico: localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal, es el soporte base de los rganos plvicos y cierra el canal dentro de los lmites de la pelvis sea
Este soporte puede ser debilitado por:
Parto Traumas plvicos
Msculos de la pelvis
Fascia endoplvica (Suspensin y estabilidad) Diafragma pelviano (sostn) Diafragma urogenital
rgano que ocupa la cavidad pelviana a travs de zonas de menor resistencia en el piso pelviano.
Compartimiento anterior
(descenso de vejiga y uretra) apical (tero o cpula vaginal) (Recto, intestino y/o peritoneo)
Compartimiento medio o
Compartimiento posterior
Etiopatogenia
Ver Notas
Mltiples factores relacionados (generalmente 2 o +) Explicaciones Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros Trauma obsttrico (Parto vaginal, episiotoma) Debilidad o atrofia de diafragma plvico (congnita, malnutricin, trauma) Defectos de tejido conectivo.: prolapso colageno III. Contraccin asincrnica con aumentos de presin. Postmenopausia Gentico(mielomeningolcele, mielodisplasia) Otros: neumopatas crnicas, tabaquismo. Presin o lesin del nervio pudendo.
Ver Notas
Factores Predisponentes
Mal estado de nutricin Levantar grandes pesos Problemas respiratorios
crnicos
La obesidad Estreimiento crnico
Factores Congnitos
- La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jvenes
prolapso uterino, no queda ms que concluir que debe haber existido una anomala congnita que permiti el descenso uterino.
- Anormalidad Autosmica Dominante: anormalidades
Factores traumticos
Embarazo Parto Coito Traumas directos (agresin,
PARTO Y PROLAPSOS
relajacin de los msculos extensores de la columna y relajacin y atrofia de los msculos de las paredes abdominales.
- Hay una disminucin de la divisin celular que llevan a la
irrigacin msculo fascial disminuye y se va perdiendo el tono y la capacidad contrctil de los msculos - Tendencia a obesidad aumenta presin intra-bdominal
Clnica
Asintomtico Cuando el prolapso no supera el introito Sntomas (sin relacin directa con la
ubicacin)
Sntomas Urinarios IOE hasta 80% IO mixta hasta 70% Retencin urinaria (grandes cistoceles) puede enmascarar IOE Sntomas Defecatorios Incontinencia Fecal 10 30% Constipacin 6-67%
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79
Clnica
La paciente consulta habitualmente por la sensacin,
constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales externos , que suele incrementarse con la tos, bipedestacin, maniobras de Valsalva, etc. Por lo dems son generalmente asintomticos. Sntomas de Distopia: - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Sensacin de cuerpo extrao en la vulva - Sensacin de vagina abierta - Incontinencia fecal - Leucorrea - Hemorragia
Clnica
Disfuncin Sexual
Mecnicos
Presin/pesantez plvica o protrusin de tejido desde la vagina Aumenta durante el da y disminuye con el decbito Necesidad de reduccin manual para orinar, defecar Sangramiento vaginal (por irritacin mucosa)
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72
Prolapso uterino
Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se
convierte en paquidrmica y a veces se ulcera (por el efecto mecnico del roce y por transtornos trficos derivados de las alteraciones vasculares originadas por la distopia). Sensacin de peso en hipogastrio. Lumbalgias. Incontinencia urinaria: La tendencia de la incontinencia urinaria es de hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando incluso a producir dificultad en la miccin, obligando a la mujer a autorreducirse su prolapso para conseguir la miccin. Otros sntomas urinarios: Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones frecuentes. Molestias defecatorias. Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguracin desagradable de su anatoma, dispareunia, prdida de lbido.
Formas clnicas :
1) Histerocele: Prolapso uterino. 2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior (colpocele posterior), que puede darse solo o acompaando a un prolapso uterino. 3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele, pero de situacin ms alta en pared vaginal posterior. Se hernia el fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas intestinales o epipln. 4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior (colpocele anterior), generalmente acompaado de uretrocele. Tambin puede ir solo o acompaando un prolapso uterino. 5) Uretrocele. 6) Prolapso de mun vaginal: Eversin completa de la vagina en una paciente histerectomizada, que queda completamente exteriorizada.
HISTEROCELE
PROLAPSO TOTAL
Rectocele
Molestias defecatorias Tenesmo rectal
perineales
RECTOCELE
RECTOCELE
Rectocele
Enterocele - Douglascele
Sensacin de pesadez en
hipogastrio
Dolor lumbar.
Cistocele
Incontinencia urinaria.
Retencin urinaria,
Miccin incompleta. Tenesmo vesical.
Cistitis de repeticin.
URETROCISTOCELE
Uretrocele - Cistocele - Segmento Vaginal Superior: - Histerocele - Enterocele - Segmento Vaginal Posterior - Rectocele - Desgarro Perineal
-
Perfil de Baden:
00 - 00 - 00 UC - HE - RD
Uretrocele
Cistocele
Histerocele Enterocele
Rectocele
Desgarro Perineal
DESGARRO PERINEAL
(A) GRADO I: Mucosa y/o Piel (B) GRADO II: Mucosa , Piel y Msculo (C) GRADO III: Mucosa, Piel , Msculo y Esfnter Anal (D) GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfnter Anal y Pared de recto
Clasificaciones
POPQ
El sistema permite : descripcin precisa del soporte
plvico, observar sitios especficos de estabilidad o progresin del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica
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Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002
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Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002
Grado I A ms de - 1 cm.
Grado II entre -1 y +1
Grado de Prolapso
Grado 0
No hay prolapso La porcin ms distal prolapsada est a >= 1 cm sobre el himen La parte ms prolapsada est entre -1 cm y +1 cm sobre o bajo el himen
Grado 1
Grado 2
Grado 3 Grado 4
La parte ms prolapsada est entre +1 cm y no ms all del largo total de la vagina menos 2 cm. Hay una completa eversin de los genitales sobre una distancia equivalente al largo total de vagina menos 2 cms.
Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp estn todos a 3 cms del himen.
Grado 0
Estadio II Aa
Grado II C
Grado II Ap
Grado III C
ESTADIO IV : La vagina esta completamente evertida . La parte ms distal del prolapso esta a>o=TLV-2
Grado IV C
Sistemas de clasificacin
Baden Walker Posicin Grado 0
1 2 3 4
Sin prolapso
Media dist. al himen Nivel himen Media dist fuera himen Procidencia
Sin prolapso
A ms -1 cm sobre himen 1 cm distal o prox. a himen A ms 1 cm fuera himen Eversin
DIAGNOSTICO
Inspeccin Examen bimanual Especuloscopa
TRATAMIENTO MEDICO
MEJORAR FACT. PREDISPONENTES Evitar obesidad Tto. Adecuado de enfermedades crnicas Evitar esfuerzo fsico intenso
Tratamiento
Depende de severidad y sntomas
Mdico o quirrgico
Pesario
Gran variedad de formas y
tamaos, ajustar de manera individual. Vagina bien estrogenizada. En mujeres posmenopusicas considerar tratamiento de restitucin hormonal o uso de cremas de estrgenos IV.
Tratamiento conservador
No existe evidencia para recomendar algn tipo de
tratamiento
No existen estudios randomizados que comparen
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONSIDERAR: Edad Sintomatologa Tipo de prolapso Paridad Vida sexual Incontinencia urinaria
Objetivos ciruga
Anatoma vaginal Funcin sexual
Restaurar y Preservar
Funcin intestinal Funcin vesical
Ciruga vaginal
Histerectoma vaginal Colporrafia anterior o posterior Culdoplasta de McCall Correccin de Manchester Colpopexia sacro espinosa Correccin paravaginal Procedimiento de Le Fortes
Perineoplasta
Ciruga abdominal
Colpopexia sacra o promonto fijacin Correccin paravaginal Suspensin de la cpula y plicatura del ligamento tero
Eleccin de tcnica y va
Va de abordaje depende de mltiples factores
Histerectoma
Ventaja de poder realizar al mismo tiempo otras operaciones vaginales (colporrafia anterior y posterior o reparacin del enterocele)
Colporrafia anterior
Colporrafia posterior
Reparar enterocele o rectocele Produce dispareunia posoperatoria. Se abre la pared vaginal posterior, se diseca el recto para desplazarlo de la aponeurosis pararectal y se pliegan los msculos elevadores del ano sobre el recto en la linea media, luego se cierra el epitelio vaginal. Reparacion especifica de sitio
A ligamento utero-sacro
Promontofijacin
Promontofijacin
Promontofijacin
Aloinjertos
- Fascia donante
Heteroinjertos
Complicaciones
Hemorragia
Infeccin Incontinencia
Recidiva
Erosin de la malla Disfuncin sexual
IVS posterior
Insercin de una cinta
libre de tensin a nivel de cpula vaginal Cinta desciende por fosa isquiorectal en ambos lados hasta nivel de glteos Cinta es guiada por un trocar que pasa a 3 cm. lat. y 3 cm. inferior al ano
IVS posterior
90% xito
regional Realizar en forma ambulatoria Bajo porcentaje de complicaciones Carece de seguimientos a largo plazo que permitan asegurar su superioridad sobre las otras tcnicas
Perineoplasta
Cuerpo perineal deficiente
Introito escalonado Se abre la orquilla vaginal y
se tira de la base del msculo elevador del ano de cada lado para unirlos en la lnea media. Soporte renovado a la pared vaginal lateral a nivel de su salida.
Colpocleisis
Se refiere a la extirpacin quirrgica de la vagina y
cierre del espacio residual. No corrigen ningn defecto anatmico sino que cierra la cupula vaginal y dejan los genitales externos sin cambio. Sencillez, velocidad y alta eficacia.
Tcnica de LeFort
Evaluacin preoperatoria de crvix y endometrio. Denudamiento de una porcin rectangular del epitelio
vaginal en sus paredes anterior y posterior mediante diseccin cortante, seguida de reaproximacin con sutura de las superficies submucosas expuestas. El tero se deja in situ.
Operacin de Manchester
Se diseca la vejiga para despegarla del cuello uterino
que a continuacin se amputa. Se cosen los ligamentos cardinales al mun cervical anterior y se cierra la parte posterior de la vagina sobre el resto de abertura. Suele efectuarse junto con colporrafia anteroposterior.
GRACIAS!!!