Regulamentao do Setor Privado de Sade no Brasil

Lei N 9656, de 3 de Junho de 1998

Plano Privado de Assistncia Sade

Prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

Operadora de Plano de Assistncia Sade:

Pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que opere produto, servio ou contrato que apresente, alm da garantia de cobertura financeira de riscos de assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, outras caractersticas que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulao; e) qualquer restrio contratual, tcnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculao de cobertura financeira aplicao de conceitos ou critrios mdico-assistenciais.

Carteira
O conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de servios de assistncia sade

Artigo 10
institudo o plano-referncia de assistncia sade, com cobertura assistencial mdico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria a internao hospitalar, das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade, respeitadas as exigncias mnimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I-Tratamento clnico ou cirrgico experimental; II- Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo fim; II-Inseminao artificial; IV-Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica; V- Fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados; VI- Fornecimento de medicamente para tratamento domiciliar; VII -Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirgico; VIII- Procedimentos odontolgicos, salvo o conjunto de servios voltados preveno e manuteno bsica da sade dentria, profilaxia de crie dentria, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; IX-Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; X- Casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente.

Artigo 11
vedada a excluso de cobertura s doenas e leses preexistentes data de contratao dos produtos aps vinte e quatro meses de vigncia do aludido instrumento contratual, cabendo respectiva operadora o nus da prova e da demonstrao do conhecimento prvio do consumidor ou beneficirio.

Artigo 12
So facultadas a oferta, a contratao e a vigncia dos produtos segundo as seguintes exigncias mnimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de servios de apoio diagnstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente;

Artigo 12
II - quando incluir internao hospitalar: a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos; b) cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitao de prazo, a critrio do mdico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, oxignio, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, em territrio brasileiro, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato; f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

Artigo 12
III - quando incluir atendimento obsttrico: a) cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias aps o parto; b) inscrio assegurada ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de trinta dias do nascimento;

Artigo 12
IV - quando incluir atendimento odontolgico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontlogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentstica e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

Artigo 12
VI - reembolso, nos limites das obrigaes contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficirio, titular ou dependente, com assistncia sade, em casos de urgncia ou emergncia, quando no for possvel a utilizao de servios prprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, de acordo com a relao de preos de servios mdicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagveis no prazo mximo de trinta dias aps a entrega operadora da documentao adequada; VII - inscrio de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os perodos de carncia j cumpridos pelo consumidor adotante.

Artigo 14
Em razo da idade do consumidor, ou da condio de pessoa portadora de deficincia, ningum pode ser impedido de participar de planos privados de assistncia sade."

Artigo 20
As operadoras so obrigadas a fornecer, periodicamente, ANS todas as informaes e estatsticas relativas as suas atividades, includas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificao dos consumidores e de seus dependentes

Artigo 23
As operadoras de planos privados de assistncia sade no podem requerer concordata e no esto sujeitas a falncia ou insolvncia civil, mas to-somente ao regime de liquidao extrajudicial.

Artigo 35
Aplicam-se as disposies desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigncia, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como queles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptao ao sistema previsto nesta Lei.

Artigo 35-A
Fica criado o Conselho de Sade Suplementar CONSU, rgo colegiado integrante da estrutura regimental do Ministrio da Sade, com competncia para: I - estabelecer e supervisionar a execuo de polticas e diretrizes gerais do setor de sade suplementar; II - aprovar o contrato de gesto da ANS; III - supervisionar e acompanhar as aes e o funcionamento da ANS; IV - fixar diretrizes gerais para implementao no setor de sade suplementar