EVALUACION E INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA DEL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

SANDRA JAZMINE PARRA SIERRA FISIOTERAPEUTA

TRM
Baja incidencia Altos costos Requiere de severos cambios en el estilo de vida de los individuos

ETIOLOGIA
TRAUMATICOS
Son los mas frecuentes; accidentes automovilsticos

ETIOLOGIA
NO TRAUMATICOS
Alteraciones Vasculares (malformaciones arteriovenosos, mbolos, trombos o hemorragias) Subluxaciones vertebrales secundaria a AR Infecciones como sfilis o mielitis transversa Neoplasia Siringomielia Absceso en columna Enfermedades neurolgicas como EM y ELA

CLASIFICACION DE LAS LESIONES MEDULARES

CUADRIPLEJIA PARAPLEJIA

Parlisis completa de las 4 Parlisis de todo o parte extremidades y el tronco del tronco y las , incluye los msculos extremidades inferiores, respiratorios y resulta de resulta de la lesin de lesiones de columna columna torcica , cervical. lumbar y cauda equina

RELACIONES ANATOMICAS

COMO DETERMINAR EL NIVEL DE LESION

NIVEL NEUROLOGICO
Es el nivel mas caudal de la medula espinal con funcin normal motora y sensitiva en el lado derecho e izquierdo del cuerpo.

ASIA

COMO DETERMINAR EL NIVEL DE LESION

NIVEL MOTOR
Es el segmento mas caudal de la medula espinal con funcin motora normal bilateral. Se evala por miotomas

NIVEL SENSORIAL
Igual definicin pero en el sentido de la funcin sensorial. Tpicamente se determina por dermatomas al toque suave o al pinchar con un alfiler.

LESIONES COMPLETAS, INCOMPLETAS Y ZONA DE PRESERVACION PARCIAL COMPLETA: no hay funcin sensorial o motora por debajo de los segmentos sacros S4 y S5 que son determinados por la sensacin anal y la contraccin voluntaria del esfnter anal.

LESIONES COMPLETAS, INCOMPLETAS Y ZONA DE PRESERVACION PARCIAL INCOMPLETA: funcin sensorial y/o motora conservada en S4 y S5 por debajo del nivel neurolgico. ZONAS DE PRESERVACION PARCIAL: Es donde se conserva funcin sensorial o motora por debajo del nivel neurolgico, con compromiso de S4 y S5.

ESCALA DE LESIONES SEGN ASIA A COMPLETA: no hay funcin motora o sensorial preservada para los segmentos S4 y S5 INCOMPLETA: Hay sensacin pero no hay funcin motora por debajo del nivel neurolgico, incluyendo los segmentos sacros S4 y S5 INCOMPLETA: la funcin motora es preservada abajo del nivel neurolgico, pero la respuesta muscular esta por debajo de 3 INCOMPLETA: la funcin motora es preservada por debajo del nivel neurolgico y los msculos debajo de la lesin tienen notas superiores a 3 NORMAL: funcin motora y sensorial conservada

B C D E

SINDROMES CLINICOS SINDROME DE BROWN SEQUARD

IPSILATERAL
Hemiseccin de la columna espinal (dao de un solo lado), es tpicamente causado por heridas penetrantes, armas de fuego o pualadas. Del lado de la lesin ocurre perdida de la sensacin, en los dermatomas correspondientes al nivel de la lesin. Disminuyen los reflejos osteotendinosos Signos positivos de Clonus y Babinski Perdida de la propiocepcion, kinestesia y sensibilidad a la vibracin.

CONTRALATERAL Dao de l tracto espinotalamico resultando ausencia de la sensacin del dolor y la temperatura

SINDROME ESPINAL ANTERIOR

Es frecuentemente relacional con lesiones en flexin dela regin cervical, con el dao de la porcin anterior de la columna y/o dao vascular de la arteria espinal.
Compresin de la medula espinal anterior por
Fracturas Dislocacin Protruccin del disco intervertebral

SINDROME ESPINAL ANTERIOR

CARACTERISTICAS
Perdida de la funcin motora (dao del tracto corticoespinal) por debajo del nivel de la lesin. Perdida de la sensacin al dolor y a la temperatura (dao de la espinotalamico) por debajo del nivel de la lesin . Preservacin de la propiocepcion, kinestesia y sensacin a la vibracin.

SINDROME DEL CORDON CENTRAL

Ocurre frecuentemente por lesiones en hiperextensin de la regin cervical. Se asocia con alteraciones congnitas o degenerativas del canal espinal Las resultantes fuerzas compresivas llevan a hemorragias y edema produciendo dao de los aspectos centrales de la medula.

SINDROME DEL CORDON CENTRAL

Caractersticas
Compromiso mayor de las extremidades superiores (tractos de ubicacin central) que los inferiores(tracto lumbar y sacro son de ubicacin mas perifrica) Grados variables de lesin sensorial Desempeo sexual normal, intestinal y vesical Recuperan la habilidad de deambular con alguna debilidad en las extremidades superiores. La intervencin quirrgica reduce el grado de lesin

SINDROME DEL CORDON POSTERIOR

Es extremadamente rara Resulta en dficit severo de la funcin la medula posterior Preservacin de la funcin motora, dolor y temperatura. La Propiocepcin y la sensibilidad superficial estn ausentes. Aumento de la base de sustentacin Tabes dorsal (sfilis) .

LESIONES DE LA CAUDA EQUINA

E segmento vertebral L1 corresponde al cono medular Frecuentes es incompleto Lesin de motoneurona inferior.

MANIFESTACIONES CLINICAS
SHOCK ESPINAL
Es el periodo de arreflexia que prosigue a la lesin No esta claramente entendido Se caracteriza por ausencia de toda actividad refleja, flacidez, y perdida de la sensacin y funcin motora por debajo de la lesin Puede durar por muchos das o muchas semanas Cuando se resuelve aparece inicialmente la presencia del relejo bulbocavernoso.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Hipertensin Bradicardia Incremento de la espasticidad Vasodilatacin Congestin nasal Pilo ereccin Visin borrosa

DISREFLEXIA AUTONOMICA
Pasa en niveles superiores a T6, sin embargo se ha reportado en pacientes con lesin en T7 y T8.

MANIFESTACIONES CLINICAS
DISREFLEXIA AUTONOMICA
Vejiga flacida y distendida Complicaciones infecciosas Lesiones y falla renal Irritacion uretral y vesical

MANIFESTACIONES CLINICAS
HIPOTENSION POSTURAL
Disminucin de la presin sangunea que ocurre cuando se asume la posicin de pie. Es causada por perdida de la vasoconstriccin simptica.

CONTROL DE LA TEMPERATURA
Perdida del control del flujo sanguneo local y de la sudoracin terminado en perdida de las respuestas termoreguladoras internas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
DISFUNCION RESPIRATORIA
C1 y C2 inervan al diafragma (frnico) Complicaciones pulmonares como bronconeumona y embolismo pulmonar Alta mortalidad La parlisis de los intercostales resulta en disminucin de la expansin torcica y bajos volmenes inspiratorios.

MANIFESTACIONES CLINICAS
DISFUNCION RESPIRATORIA
Perdida de intercostales internos y diafragma llevan a disminucin de la eficiencia espiratoria Perdida del soporte de las vsceras abdominales Perdida de la posicin del diafragma Alteracin del patrn de tos

MANIFESTACIONES CLINICAS
ESPASTICIDAD
Hiperactividad de los reflejos osteotendinosos Se incrementa durante los primeros 6 meses y entra en una meseta hasta el primer ao La espasticidad severa puede llevar a requerir asistencia en actividades funcionales

MANIFESTACIONES CLINICAS
DISFUNCION VESICAL
El control del reflejo primario de la miccin esta en el cono medular niveles S2, S3 y S4
Lesiones por encima del cono medular producen vejiga espstica o automtica Esta vejiga responde a la estimulacin externa En cono medular producen vejiga flcida o arreflexia La vejiga flcida debe manejarse con cateterismo intermitente

MANIFESTACIONES CLINICAS
DISFUNCION INTESTINAL
Por encima del cono medular produce espasticidad del esfnter anal En cono medular esfnter anal flcido.

DISFUNCION SEXUAL
Lesin sensorial y motora

COMPLICACIONES
Complicaciones respiratorias Ulceras por decbito Trombosis venosa profunda Contracturas Descalcificacin sea dolor

Nivel C1 a C4: tetrapleja alta

Requiere de soporte ventilatorio, este va a estar dado por el nivel de tecnologa donde este inserto el paciente. Manejo de las complicaciones pulmonares. Las secreciones se manejan con traquestomia. Uso de corset para mantener el tronco en buena posicin. Uso de silla de ruedas con respaldo alto, para los traslados, que deben ser realizados por terceras personas o uso de silla con motor. Dependiente completamente en A.V.D.

Nivel C5
Existe flexin de codo. Se pueden usar aditamentos para la alimentacin e higiene orofacial y comunicacin. Uso de silla de ruedas, ms un sistema de propulsin. Dependiente en vestuario e higiene mayor.

Nivel C6
Tiene extensin de mueca, se confecciona una frula de tenodesis para lograr pinza. Debe poder realizar higiene orofacial, vestuario incompleto de tren superior y requiere de asistencia para vestuario de tren inferior y realizarse autocateterismo vesical. Para trasladarse requiere de silla de ruedas manual, se puede impulsar.

Nivel C7
Existe funcin de trceps, muy til para realizar transferencias, higiene orofacial, manejo de intestino y de vejiga , vestuario completo. Uso de silla de ruedas manual independiente.

Nivel Parapleja Dorsal (desde T1 a T12)

Total independencia en silla de ruedas. La funcin de mano esta completa. La independencia va a depender del grado de espasticidad, motivacin y edad. Presentan dificultad para, baarse, vestirse y trasladarse, que aumentan con la edad. Se debe bipedestar con apoyo y aparatos, no obtiene marcha funcional.

Nivel Parapleja Lumbar (desde L1 a L5)

Independiente en silla de ruedas manual. Con potencia para lograr marcha con aparatos. (rtesis)

PRONOSTICO
Se relaciona directamente a la extensin del dao de la medula espinal y las races nerviosas:
El grado de cambios patolgicos producto del trauma. Las precauciones tomadas durante el evento traumtico. La prevencin de compromiso adicionales causados por la hipoxia e hipotensin durante el manejo agudo de la lesin.

PRONOSTICO
La rpida aparicin de actividad refleja anormal se considera como un mal pronostico. La lesiones incompletas de la medula espinal aumenta la probabilidad de recuperacin de la funcin motora, en donde le mejoramiento es inmediato al shock medular.

FASE AGUDA
Cuidado de Emergencia
Inmovilizacin con tabla de soporte espinal, collar de soporte cervical y asistencia para movimientos. Administracin de altas dosis de prednisolona.

Estabilizacin de la Fractura
Mtodos conservadores o de fijacin externa a travs de la traccin. Mtodos quirrgicos que promueven la descompresin medular.

USO DE TRANSICION DESPUES DE UN PROCESO DE TRACCION Y POSQUIRUGICOS DE ARTRODESIS.

COLLAR DURO

PERMITEN LA INMOVILIZACION DE LA ESPINA Y FAVORECEN LA INCORPORACION TEMPRANA A LA REHABILITACION

ORTESIS TORACOLUMBAR

FASE AGUDA: EXAMEN

EXAMEN RESPIRATORIO
Funcin de los msculos respiratorios Expansin torcica Patrn respiratorio Tos Capacidad vital

FASE AGUDA: EXAMEN

EXAMEN INTEGUMENTARIO Se debe revisar en forma regular y rigurosa el estado de la piel para empezar a responsabilizar al paciente sobre la actividad de cuidado. SENSIBILIDAD
Examen detallado de la sensibilidad superficial y de las respuestas propioceptivas.

FASE AGUDA: EXAMEN

EXAMEN TONO Y REFLEJOS TENDINOSOS
El tono muscular debe evaluarse dependiendo del grupo de msculos involucrados, la calidad del tono y los factores que lo incrementan y disminuyen. Los reflejos tendinosos pueden indicar el nivel de la lesin.

FASE AGUDA: EXAMEN

EXAMEN MUSCULAR Y RANGO DE MOVIMIENTO
Examen muscular por miotomas, no se debe realizar musculo por musculo por el estrs que genera en esta fase. El ROM se debe prevenir el estrs sobre le sitio de la fractura, la limitacin en la movilidad puede generar lesiones.

FASE AGUDA: EXAMEN

EXAMEN DEL ESTADO FUNCIONAL
Se debe tener precaucin con el estado agudo en especial con los movimiento contraindicados por inestabilidad los sitios de la fractura.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA
Durante la fase aguda el nfasis debe ser sobre el manejo respiratorio, la prevencin de deficiencias indirectas, complicaciones y mantenimiento del rango de movimiento y la facilitacin del movimiento activo con la musculatura disponible.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA
Ejercicios Respiratorios
Respiracin diafragmtica para incrementar la capacidad vital Incentivo respiratorio Respiraciones asistidas

Respiracin Glosofarngea
Lesiones cervicales, pequeas cantidades de aire en forma repetida para entrenar msculos accesorios de la respiracin de cuello y faciales.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA
Ejercicio de fortalecimiento
Contactos manuales o pesas por debajo del proceso xifoideo.

Tos asistida
Se realiza para asistir el movimiento de secreciones a travs de contactos manuales sobre el rea epigstrica.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA
Soporte abdominal
Un cors abdominal puede prescribirse en pacientes con abdomen protruido.

Estiramiento
La movilidad y la Distensibilidad de la pares torcica puede ser facilitada a travs de estiramientos de los msculos que intervienen sobre la pared torcica.

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA
RANGO DE MOVIMIENTO Y POSICIONAMIENTO
Flexin de cadera 90 con 60 de rodilla en la paraplejia

FORTALECIMIENTO SELECTIVO
Encaminada a la musculatura residual con el fin de involucrar en las actividades funcionales

INTERVENCION EN FISIOTERAPIA
POSICION VERTICAL
Una vez verificado la estabilidad de la fractura por radiografas o los mtodos de estabilizacin estn completados, el paciente debe realizar actividades de elevacin. Hipotensin postural

FASE ACTIVA DE REHABILITACION

Establezca los objetivos reales en cada caso pero no limite o cierre expectativas de recuperacin para su paciente. Establezca los msculos clave para determinar las capacidades funcionales del paciente

 EXAMEN

FASE ACTIVA DE REHABILITACION

En esta etapa la movilidad es admitida y los test de evaluacin pueden completarse, fuerza, ROM, y evaluacin funcional, contraccin muscular voluntaria y movimientos asociados con espasticidad. The functional independence measure (FIM) es una medida comnmente usada en la evaluacin de actividades funcionales de la vida diaria como; ase, transferencias, locomocin y uso del sanitario.

FASE ACTIVA DE REHABILITACION

EXAMEN
Para muchos pacientes con TRM la silla de ruedas es la principal forma de locomocin, lo que hace importante la evaluacin de la habilidades y desempeo. ttp://www.wheelchairskillsprogram.ca/eng/vide oclips.htm El fisioterapeuta determina las caractersticas mas apropiadas de la silla de ruedas en cada caso.

FASE ACTIVA DE REHABILITACION

EXAMEN
Silla de Ruedas: promover estabilidad postural Facilitar el balance dinmico Asistir con los mtodos mas eficientes y funcionales en diversas tareas

FASE ACTIVA DE REHABILITACION

ROLADOS
Mejora la movilidad en cama preparando para cambios de posicin independiente y el vestido de los MMII. Aprendizaje del control de cabeza, cuello y MMSS, y es un momento permitido para realizar rotaciones de tronco. Prescripcin de tcnicas de facilitacin

LOS ROLADOS FASCILITAN LA REALIZACION DE PLANES DE CUIDADO EN CASA Y VESTIDO DE TREN INFERIOR

INSPECCION DE LA PIEL USANDO UN ESPEJO CON MANGO

ROLADOS DE POSICION SUPINA A PRONO SE FASCILITA CON EL USO DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y EL CRUCE DE LOS TOBILLOS

POSICION DE PRONO SOBRE CODOS

Las implicaciones funcionales de esta actividad son mejorar la movilidad en cama y la preparacin para asumir el cuadrpedo y la posicin sedente. Precaucin con lesiones lumbares y torcicas por el aumento de la curvatura
Provee estabilidad de los hombros y asisten en ejercicios respiratorio y mejora en el patrn de tos.

La estabilizacin rtmica puede ser usada para mejorar la estabilidad de cabeza, cuello y escapula. Las aproximaciones pueden facilitar la estabilizacin de la musculatura proximal. Las descargas de peso unilaterales proveen actividades estatodinamicas

POSICION DE PRONO SOBRE CODOS

POSICION PRONO SOBRE MANOS (PARAPLEJIA)

Desarrolla la hiperextensin de cadera y espalda baja que facilitan la alineacin durante la de ambulacin , sedente en silla de ruedas, o el uso de muletas con aparatos largos bilaterales. Esta actividad se semeja a la posicin de push up Precauciones con la estabilidad de columna lumbar. Msculos mas trabajados pectorales y deltoides.

Las descargas de peso laterales o trasferencias de peso de mano a mano incrementan la aproximacin articular Los contactos manuales facilitan el fortalecimiento de msculos distales Fortalece los msculos escapulares POSICION PRONO SOBRE MANOS

POSICION SUPINA SOBRE CODOS

Prepara para asumir la posicin sedente. Tcnicas como manos bajo la cadera, manos en los bolsillos o usando el cinturn. Esta actividad es importante para el fortalecimiento de hombros y aductores de escapula. Debe tenerse la precaucin de lesiones de hombro porque la presin puede ser excesiva en la capsula articular anterior del hombro.

PULL UP (empuje hacia arriba)

El propsito es el fortalecimiento del bceps y flexores de hombro para la preparacin para la propulsin en silla de ruedas.

SEDENTE
CORTO Y LARGO
Indispensable para el vestido, ROM, trasferencias, y movilidad en silla de ruedas. Un buen balance en sedente y la capacidad para moverse en esta postura son prerrequisitos para sentarse.

SEDENTE
CORTO Y LARGO
Las actividades inciales deben enfocarse en el mantenimiento de esta posicin, un espejo permite la retroalimentacin visual . TFN para mejora y promover la estabilidad en esta posicin. Actividades de balance. El push ups en sedente es importante para actividades de transferencia y de ambulacin.

POSICION CUADRUPEDA
Facilita el control de varios msculos de tronco inferior y caderas.
Mantenimiento de la posicin con estabilizacin rtmica. Aplicacin de aproximacin facilita la cocontraccin. Incrementos de los rangos con desplazamiento adelante y atrs, lados, para promover el equilibrio.

POSICION CUADRUPEDA
Mejora la fuerza con resistencia progresiva, facilita las reacciones de balance dinmico, mejora la coordinacin.

ARRODILLADO
Favorece la estabilidad funcional de los patrones de tronco y de la pelvis, y promover el balance en posicin de pie. Preparacin para la adopcin de pie con el uso de muletas.
Actividades inciales se concentran en el mantenimiento de la posicin. Mejora el balance en esta posicin Transferencias de peso en diferentes posiciones

TRANFERENCIA
el entrenamiento de transferencia es un requisito necesario para muchas actividades funcionales como de ambulacin y manejar.

PRESCRIPCION DE LA SILLA DE RUEDAS

Para muchos pacientes es su primario medio de movilidad. Para pacientes con paraplejia que puede realizar actividad con multas su uso es ocasional y provee una forma de ahorrar energa.

ENTRENAMIENTO EN SILLA DE RUEDAS

Manejo de apoya pies, apoya brazos, frenos, es crucial para las transferencias. Diferentes terrenos, superficies, incluyendo elevadores y escaleras elctricas.

PRESCRIPCION DE ORTESIS
Se prescriben de acuerdo con el nivel de lesin, usualmente solo para el control de rodilla y tobillo. Pacientes con lesiones torcicas bajas pueden requerir ortesis de rodilla, tobillo y pie.

ENTRENAMIENTO EN MARCHA

REFERENCIAS
OSullivan, S. (2001). Physical Rehabilitation Assesment and Treatment. Philadelphia. Editorial F.A. Davis Company