lcera:

Del latn ulcus, es toda lesin abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un crter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea.

Dicho de otro modo una lcera es cualquier solucin de continuidad o rotura con prdida de sustancia, de cualquier superficie epitelial del organismo.

A menudo las lceras son provocadas por una pequea abrasin inicial, pero no exclusivamente, pero casi siempre van acompaadas de inflamacin y a veces infeccin.

Las lceras de miembros inferiores consisten en la prdida de toda la epidermis y toda o parte de la dermis, comprometiendo tambin el tejido celular subcutneo y msculo con diversos grados de profundidad.

Son lceras producidas por incremento en la presin venosa capilar que lleva anoxia y malnutricin de la piel y el tejido celular subcutneo.

Etiopatogenia
El retorno venoso de los miembros inferiores es facilitado por 4 factores: Bomba muscular de la pantorrilla.

Gradiente de presin venosa central

Gradiente de presin venosa perifrica Tono vascular.

La arquitectura de las venas es similar a la de las arterias, no obstante las paredes de las primeras son ms delgadas y la capa media muscular es particularmente ms dbil.

Etiopatogenia
Las venas estn provistas de pares de vlvulas semilunares, las cuales previenen el reflujo de la sangre que retorna desde los pies hacia el corazn derecho.

El retorno se produce cuando la sangre es dirigida desde el sistema venoso superficial al profundo a travs del sistema de comunicantes, favorecido por el vaciamiento por presin desde las plantas y la contraccin de los msculos de la pantorrilla.

De este modo la sangre es impulsada hacia los muslos y posteriormente al abdomen y al corazn.

Etiopatogenia
Cualquier alteracin de los mecanismos descritos anteriormente, dar como resultado un incremento en la presin venosa capilar , y en consecuencia alta probabilidad de desarrollar ulceras venosas

Etiopatogenia
Con el aumento de la presin venosa capilar se suceden una serie de eventos que finalmente producen fibrosis del tejido circundante con consecuente ulceracin. Con respecto a esto hay dos hiptesis: Primera hiptesis:

El incremento persistente de la presin venosa capilar produce fuga de fibringeno, protenas, glbulos rojos y suero desde el espacio intravascular hacia la dermis circundante. Esto causa edema e inflamacin, con el tiempo este proceso lleva a la formacin de un anillo fibroso pericapilar que impide el intercambio de oxgeno y nutrientes en la dermis. Disminuye adems la llegada de factores de crecimiento al tejido afectado, producindose as, hipoxia tisular que lleva a fibrosis y luego a ulceracin.

Etiopatogenia
Segunda hiptesis
El endotelio vascular es daado por incremento de la presin venosa capilar.

Activacin de leucocitos que a su vez estimulan la liberacin de enzimas proteolticas y radicales libres, los cuales se depositan en la dermis circundante a travs de los poros endoteliales dilatados.

Estos daan el tejido, el cual en consecuencia, se fibrosa y ulcera.

Epidemiologa:

La incidencia de lceras venosas en personas mayores de 65 aos es de 0.76 x cada 100 hombres y de 1.42 x 100 mujeres. P Por tal motivo esta patologa constituye un gran problema de salud pblica en los pases en va de desarrollo.

Aspectos Clnicos:
Antes del desarrollo de las lceras venosas, se suceden una serie de signos clnicos en los tejidos afectados por: Aumento de la presin venosa capilar. Extravasacin de sustancias desde el espacio intravascular al tejido subcutneo. Pobre intercambio de oxgeno y nutrientes.

Estos signos son: Edema, eczema gravitacional, atrofia blanca, dilataciones venosas, lipodermatoesclerosis.

Aspectos Clnicos: Edema: Es el aumento de lquido en el espacio intersticial como

consecuencia del aumento sostenido en la presin venosa capilar que lleva a fuga de fluido desde el espacio intravascular.

Al examen fsico hay aumento de volumen de la pierna en su porcin inferior, media y/o superior, dependiendo de su severidad

Al ser palpado generalmente se produce fvea, excepto cuando el mecanismo de produccin es exclusivamente el dao linftico.

Aspectos Clnicos: Eczema gravitacional: Se define como el eritema , xerosis y

descamacin de la piel de piernas, secundario a hipertensin venosa

Con frecuencia este signo sigue al edema persistente.

Su apariencia clnica es la de una placa eritematosa y descamativa que se desarrolla en forma insidiosa sobre la cara inferointerna de las piernas, a menudo se acompaa de otras manifestaciones de hipertensin venosa, siendo muy comunes las vnulas dilatadas en el dorso del pie

Aspectos Clnicos: Dermatitis ocre: Como consecuencia de los depsitos de

hemosiderina en la dermis debidos a la extravasacin de eritrocitos a travs de los poros endoteliales dilatados, sumado a los depsitos de melanina en la dermis, que son precipitados por los cambios inflamatorios, el eczema va adquiriendo una coloracin caf, ocre o marrn.

Aspectos Clnicos: Atrofia blanca: ( Vasculitis livedoide): Es un proceso enigmtico, del cual
an no se conoce con exactitud su causa ni su patogenia.

Un postulado es que se trata de un tipo de vasculitis cutnea de pequeos vasos ( venulitis).

Alteraciones en la cascada de la coagulacin, de manera que se presentan trombos y depsitos de fibrina perivenulares.

A la inspeccin y la palpacin se evidencia como placas estrelladas, lisas, blanco marfil, de consistencia esclertica , salpicadas por telangiectasias y petequias, y rodeadas por un halo hiperpigmentado ; estas se localizan principalmente, pero no de forma exclusiva, en el tercio inferior de piernas y pies.

Aspectos Clnicos:
Dilataciones venosas: ( Venas varicosas): El trmino se refiere a las
dilataciones tortuosas visibles en diferentes grados de severidad, de las venas del sistema venoso superficial, usualmente acompaadas de otros cambios de estasis venosa.

Aspectos Clnicos:
Lipodermatoesclerosis: Es la combinacin de induracin,
pigmentacin e inflamacin del tercio distal de las piernas.

Fase avanzada del dao cutneo secundario a la hipertensin venocapilar que lleva a malnutricin e hipoxia tisular.

Al examen fsico se aprecia dermatitis ocre en el tercio inferior de las piernas, con endurecimiento de la piel, la cual se encuentra adherida a los planos profundos por esclerosis de la dermis y fibrosis del tejido celular subcutneo.

Aspectos Clnicos:
Lipodermatoesclerosis:
Sobre esta se pueden asentar la vasculitis livedoide y finalmente las lceras venosas.
Los dos tercios superiores muestran cambios de insuficiencia venosa a menudo con dilataciones venosas.

Da a la pierna el aspecto de botella de champaa invertida.

Aspectos Clnicos:
Ulceras venosas: Estas se desarrollan como estado final del proceso de
hipoxia y malnutricin cutnea. De forma caracterstica se localizan en la regin perimaleolar externa o interna, uni o bilaterales

Su tamao vara desde pocos centmetros de dimetro en las reas inframaleolares, hasta grandes extensiones comprometiendo casi toda la circunferencia de la pierna.

Aspectos Clnicos: Ulceras venosas:

Su profundidad es variable. Sus bordes son bien definidos, indurados , irregulares, a menudo hiperpigmentados;

El fondo es generalmente sucio, con secrecin serosa y cantidad variable de fibrina. Adicionalmente con reas de tejido de granulacin ( tejido rojo, de superficie irregular que sangra con facilidad) uniforme o en islas dependiendo de la cronicidad de la lesin;

Aspectos Clnicos: Ulceras venosas:

Usualmente no son dolorosas, a no ser que estn sobreinfectadas, en cuyo caso el fondo es purulento y estn rodeadas por un halo eritematoso con signos de inflamacin.

El curso es crnico y recurrente, generalmente exacerbado por traumas menores.

Diagnstico:
Buena historia clnica. Interrogatorio adecuado que permita precisar: Tiempo de evolucin.

Factores desencadenantes, concomitantes y agravantes.

Sntomas relacionados. Enfermedades intercurrentes que puedan inferir en el desarrollo de la lcera.

Diagnstico:
El examen fsico completo es el segundo pilar del diagnstico, durante el cual bsicamente se evalan:

Caractersticas de elasticidad de la piel.

Presencia o no de xerosis (resequedad)Cambios de coloracin. Cambios trficos. Dilataciones venosas. Presencia y amplitud de los pulsos pedios, tibiales posteriores y poplteos, comparados con los contralaterales;. Caractersticas de las lceras en cuanto a tamao, cuya medicin se realiza tomando en centmetros el dimetro mayor de la lcera; bordes, fondo y localizacin,

Diagnstico:
Adicionalmente el diagnstico puede ser complementado y en ocasiones

aclarado mediante la realizacin de eco inferiores

doppler venoso de miembros

Se puede observar la predominancia y el grado de insuficiencia del sistema afectado.

Diagnstico:
Eco doppler:
Las indicaciones para solicitar este examen son: 1. La presencia de una lcera con caractersticas que sugieren que es de origen venoso, pero no se aprecian cambios importantes en la piel adyacente, ni dilataciones venosas.

2. La presencia de insuficiencia venosa superficial grado II III + lcera venosa, en la cual estara indicada ciruga vascular tipo safenectoma para disminuir el riesgo de recurrencia de la lcera, pero primero se debe descartar insuficiencia venosa profunda concomitante, pues su presencia contraindicara

 Grado 0: no existe patologa venosa Grado I: varices reticulares y varculas Grado II: varices tronculares Grado III: edema Grado IV: lennus cutneas Grado V: lcera cicatrizada Grado VI: lcera abierta

Tratamiento :
El manejo de las lceras venosas es largo y con frecuencia difcil.

Requiere continuidad, compromiso y motivacin tanto del paciente y su familia, como del mdico tratante.

Se debe educar y alentar permanentemente al enfermo para realizar en forma adecuada y constante las medidas requeridas, ya que los resultados son muy lentos y variables.

Tratamiento :
En general, el tratamiento incluye tres puntos bsicos: 1. Tratar los mecanismos fisiopatognicos; 2. Identificar y corregir los factores predisponentes y contribuyentes, 3. Proporcionar las medidas que promueven la cicatrizacin.

El tratamiento de los mecanismos fisiopatognicos incluye el manejo de la hipertensin venosa la cual es el resultado, en la mayora de los casos, de la incompetencia valvular (factor 'macro')

Tratamiento :
Reduccin del Edema
Elevacin intermitente del/los miembro/s Inferiores. Compresin graduada de la extremidad a travs de una media o venda elstica

Ambas estrategias han demostrado acelerar la velocidad de curacin y disminuir la recurrencia de las lceras venosas de los miembros inferiores. La probabilidad de curacin luego de 24 semanas de tratamiento compresivo es de 95% si la lcera mide menos de 5cm2 y tiene menos de seis meses de evolucin, de 13% si es mayor de 5cm2 y tiene ms de seis meses y de 73% si cumple uno slo de losrequisitos anteriores.

Tratamiento :

Reduccin del Edema

La compresin graduada desde el pie (ms apretada) hasta la rodilla (menos apretada) es un componente clave en el tratamiento y en la prevencin de la recurrencia de las UVMI.

la compresin de alta presin (40mmHg) resulta en una ms alta tasa de curacin a las 12 a 16 semanas que el uso de compresin de baja presin o su ausencia (58-94% vs. 1 0 - 3 5 % ).

La compresin graduada est contraindicada si el paciente tiene enfermedad arterial significativa ya que puede empeorar la necrosis.

Tratamiento :
Reduccin del Edema
Debe sospecharse ante pacientes con mltiples factores de riesgo vascular, claudicacin intermitente, ausencia de pulsos arteriales o ante un cociente de TA tobillo/brazo menor de 0.8-0.9 medido por eco Doppler.

Los pacientes con enfermedad arterial coexistente o quienes no toleran las medias elsticas podran mejorar con extracto de Castaa de la India, que ha demostrado reducir el edema y los sntomas de insuficiencia venosa.

Si el edema es clnicamente manifiesto un curso de unos pocos das de diurticos tiazdicos puede ser de utilidad La compresin se debe aplicar al levantarse de la cama y debe ser retirada al acostarse

Tratamiento :
Fomento de la reepitelizacin
Desbridamiento La presencia de tejido necrtico no se correlaciona con un buen funcionamiento de los procesos de reepitelizacin.

El tipo de desbridamiento se debe realizar en funcin del tipo, extensin y localizacin del tejido necrtico, la profundidad y el estado general del paciente.

Es importante identificar las zonas superficiales, epidermis, dermis y el tejido subcutneo.

Fomento de la reepitelizacin
Desbridamiento

El desbridamiento se puede llevar a cabo por diferentes medios:

1) Desbridamiento mecnico que consiste en la aplicacin de vendajes seco-hmedos e hidroterapia con irrigacin de solucin salina normal; 2) Desbridamiento autoltico en la cual hay eliminacin fisiolgica del material necrtico del lecho de la herida llevada a cabo por enzimas proteolticas; en un medio hmedo, el proceso se realiza a mayor velocidad; 3) Desbridamiento enzimtico en el cual se realiza la aplicacin de enzimas proteolticas en la herida;

4) Desbridamiento quirrgico que se realiza cuando se evidencia tejido necrtico ms profundo.

Fomento de la reepitelizacin
Desbridamiento

El desbridamiento quirrgico est aconsejado solamente ante evidencia de celulitis progresiva o sepsis

Tratamiento :
Fomento de la reepitelizacin Control de la infeccin:
El diagnstico es clnico; se encuentra secrecin purulenta, calor, dolor y puede acompaarse de sntomas sistmicos como fiebre y leucocitosis. Se controla con el desbridamiento o limpieza de la lcera y la administracin de antibiticos sistmicos o tpicos, segn el caso

Tratamiento :
Fomento de la reepitelizacin
Limpieza de las heridas : La meta de la limpieza de las heridas es remover las bacterias y desbridar con el mnimo trauma (mecnico y qumico) a la vez que se protege el tejido de granulacin.

Si bien no suele ser tenido como costumbre, es de buena prctica administrar analgsicos orales una hora antes del mismo .

La aplicacin de una crema con lidocana y procana en los 30 a 45 minutos previos ha mostrado12 reducir el dolor durante la curacin de la lcera, siendo controvertidos los resultados en el largo plazo en trminos de tiempo a la curacin de la lesin o de efectos adversos del uso de la crema, de la persistencia del dolor, etc.

Tratamiento :
Fomento de la reepitelizacin
Limpieza de las heridas : En cuanto a la higiene de la lcera hay bastante consenso en desaconsejar el uso de iodopoviona, agua oxigenada, cido actico y soluciones cloradas por sus efectos citotxicos e inhibidores de la regeneracin del tejido de granulacin .

Los estudios han mostrado que las soluciones antispticas alteraran el efecto de algunos apositos biolgicos1recomendndose la higiene de la ulcera con solucin fisiolgica y, eventualmente, hasta con agua esteril.

Tratamiento :
Fomento de la reepitelizacin
Oclusin para la cicatrizacin de las lceras:

El proporcionar un ambiente adecuado es un elemento muy importante.

Las lceras crnicas no tienen una matriz extracelular que permita la liberacin de los factores de crecimiento y el disbalance de citocinas y la migracin de queratinocitos dificulta el proceso de cicatrizacin

El ambiente hmedo proporcionado por los vendajes oclusivos facilita la cicatrizacin

Oclusin para la cicatrizacin de las lceras: Entre las ventajas de la oclusin se encuentran: Prevencin de la desecacin de la lcera. Aumento de la velocidad de reepitelizacin. Prevencin en la formacin de escaras. Aumento en el reparo drmico. Disminucin de la inflamacin.

Mejores condiciones cosmticas.

Estimulacin del desbridamiento autoltico. Disminucin de infecciones. Disminucin del dolor. Beneficios psicosociales. Facilidad para su uso.

Oclusin para la cicatrizacin de las lceras: Entre las desventajas se tienen: Colonizacin de bacterias . Formacin de hematomas. Seromas. Desarrollo de foliculitis.

Trauma perilesional .
Alergias.

Tratamiento :
Fomento de la reepitelizacin
El apsito hidrocoloide est compuesto de una pelcula de poliuretano y otra de carboximetilcelulosa, pectina y gelatina. Se presenta como una apsito impermeable al agua pero permeable al oxigeno y se puede utilizar en todas las zonas anatmicas y en ulceras de todo tipo.
El apsito de hidrofibra es un apsito no entrelazado compuesto de fibras hidrocoloide (carboximetilcelulosa). Funciona como un vendaje o apsito altamente absorbente y amoldable, crea un gel suave que mantiene un ambiente hmedo con el fin de apoyar el proceso de cicatrizacin y ayudar al desbridamiento autoltico.

Otro producto es un apsito estril no entrelazado de fibras de alginato de calcio derivadas de algas marinas. Las enzimas debridantes son derivadas en su mayora del Clostridium mistoliticum, que es una bacteria que produce una enzima llamada Clostriopeptidasa (colagenasa).

Tratamiento :
Fomento de la reepitelizacin

Tratamiento :
Fomento de la reepitelizacin

Coberturas biolgicas: son productos relativamente nuevos, cuyo :fines sustituir la prdida de la piel y estimular el proceso de cicatrizacin por medio de sustitutos alognicos de piel.

El nico aprobado por la Food and Drug Administration es el apligraft.

Tratamiento :
Tratamiento farmacolgico sistmico

El tratamiento farmacolgico ha sido de poca utilidad; sin embargo, la aproximacin a la fisiopatologa 'micro' ha permitido el avance en esta faceta del tratamiento.
Antibiticos: slo se encuentran indicados en el caso que exista una infeccin.

Zinc: durante algn tiempo se pens que la administracin de zinc aceleraba el proceso de cicatrizacin de las lceras venosas.

Diosmn (fraccin micronizada flavonoico)-Daflon 500: no se conoce con exactitud su mecanismo de accin; se ha propuesto que aumenta el tono venoso y aumenta el flujo linftico disminuyendo la hiperpermeabilidad y aumentando la resistencia capilar. 1 tableta BID o TID

Tratamiento :
Tratamiento farmacolgico sistmico Pentoxifilina: es un derivado de las xantinas. (Trental)

No se conoce con exactitud su mecanismo de accin, pero fue el primer medicamento al que se le comprob el efecto reolgico (capacidad de alterar la elasticidad del eritrocito).
Existe una revisin sistemtica de la literatura en Cochrane en la cual se concluye que la pentoxifilina parece ser efectiva en el tratamiento de las lceras venosas como tratamiento coadyuvante a la compresin.

Caja de 20 grageas de 400mg de liberacin prolongada,. Caja de 20 tabletas de 600mg de liberacin prolongada, Ampollas de 15ml de 300mg,

Tratamiento :
Tratamiento farmacolgico sistmico Pentoxifilina: Va de administracin: oral e infusin endovenosa. Administracin oral: una (1) gragea de 400mg cada ocho (8) horas; un (1) comprimido de 600mg cada doce (12) horas. Dosis mxima: 1.200mg al da. Modo de uso: ingerir los comprimidos sin masticar durante o inmediatamente despus de las comidas con suficiente cantidad de lquido (aproximadamente vaso). Infusin endovenosa ms efectiva y mejor tolerada: la dosis depende de la severidad del cuadro, el peso del paciente y la tolerancia. Como norma: 1 infusin de 300mg en 250-500ml en lquido de infusin, dos (2) veces al da, maana y tarde; durante un perodo de 120-180min.

Tratamiento :
Tratamiento farmacolgico sistmico Aspirina: es un medicamento ampliamente usado como coadyuvante en el manejo de las lceras venosas. Suplencia nutricional: en caso de ser necesario.

Tratamiento quirrgico: se debe considerar para pacientes en quienes

el tiempo de cicatrizacin sea extraordinariamente largo y cuya condicin de salud general sea apropiada para permitir una cicatrizacin adecuada.

Resumen de las recomendaciones para el manejo de las lceras de los miembros inferiores .
Intervencin Uso de compresin graduado en ausencia de enfermedad arterial. No est claro que algn mtodo de compresin graduada (venda, media, etc.) sea ms efectivo que otro Probar el uso de pentoxifilina en los pacientes que no toleren la compresin o que evolucionen en forma muy trpida El oxgeno hiperbrico puede acelerar la curacin en lceras no diabticas y no asociadas a arteriosclerosis Evitar los antibiticos tpicos, los antispticos (ej. clorhexidina), la cinta adhesiva y los productos que contengan alcoholes o lanolina (30%) para evitar reacciones de hipersensibilidad Algunos pacientes autovlidos con buen nivel de alarma pueden beneficiarse de terapia compresiva de baja presin an en presencia de signos de arteriopata por ndice tobillo brazo ( 0,8) si la apariencia clnica de la lcera sugiere un claro origen venoso@ Limpiar las lceras con solucin salina estril Remover el tejido necrtico Slo prescribir antibiticos frente a signos de infeccin clnica La tcnica de curacin y vendado debe ser limpia para minimizar infeccin cruzada. Utilizar vendajes simples y no adherentes@@ Recomendar la realizacin de ejercicio de los miembros inferiores y la elevacin de las piernas. Prescribir analgsicos si el paciente los requiere C B Fuerzo de la recomendacin A

Ante la presencia de dermatitis o eccema que no responda a la eliminacin de los potenciales sensibilizantes y a la aplicacin de corticoides tpicos, consultar con el dermatlogo

Tratamiento :

Diagnstico Diferencial:
Los principales diagnsticos diferenciales de la lceras venosas son: lceras arteriales . lceras por presin,

Neoplasias como el melanoma amelantico.

Diagnstico Diferencial:
ULCERAS ARTERIALES:
Estas lceras generalmente estn localizadas en sitios de trauma frecuente como malolos, cara anterior de piernas o en los dedos. Son de borde bien definido, regular. Forma redondeada.

Ms profundas que extensas.

Muy dolorosas. Con fondo plido, seco, y con frecuencia necrtico

Diagnstico Diferencial:
LCERAS ARTERIALES: El tejido de granulacin es escaso. La piel que las circunda es plida, fra, sin pilificacin. Hay cambios trficos en las uas de la extremidad Los pulsos pedios, tibiales posteriores y poplteos son dbiles o estn ausentes.

La aparicion de una ulcera isqumica es ya de por si signo de mal pronstico, e indicativo de una patologa arterial obstructiva en fase avanzada (estadio 4 de la clasificacin de Fontaine).

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LERICHE Y FONTAINE DE LA ISQUEMIA CRNICA DE MIEMBROS INFERIORES.

GRADOS Grado I Grado II IIa IIb Grado III Grado IV

CLNICA Lesiones asintomticas Claudicacin intermitente Tras 150 m de marcha en llano Tras menos de 150 m de marcha en llano Dolor en reposo Lesiones de necrosis y gangrena

Diagnstico Diferencial:
LCERAS ARTERIALES: Para su diagnstico es fundamental realizar una completa historia del paciente, explorar los pulsos en el miembro afecto y practicar las pruebas complementarias necesarias, generalmente la arteriografa de miembros inferiores es imprescindible.

Sin una revascularizacin que restaure la circulacin arterial, las posibilidades de curacin son mnimas, aumentando las de amputacin.

La realizacin de una arteriografa es necesaria para establecer el nivel de obstruccin y valorar las posibilidades quirrgicas.

Tratamiento de lceras arteriales:

1) DIAGNOSTICO 1.a) Exploracin vascular (ARTERIOGRAFA, DOPPLER) 2) TRATAMIENTO 2.a) TERAPIA ETIOLGICA -Suprimir factores riesgo (tabaco, alcohol) -Tratar patologas concomitantes (HTA, diabetes) -Procedimientos angioplasticos/quirrgicos. 2.b) TERAPIA LOCAL -Desbridamiento quirrgico. -Tratar la infeccin (terapia antimicrobiana sistmica/apsitos bactericidas) -Reconducir la necrosis hmeda en seca. -Revascularizado el miembro tratar con apsitos o productos segn el aspecto. 3) PREVENCIN RECIDIVAS -Educacin sanitaria -Zapatos ortopdicos -Cuidados de los pies

Como medidas generales: Mejorar en lo posible el estado general del enfermo, controlando patologas concomitantes como la diabetes o la hipertensin. Tratar activamente el dolor. Se promover el reposo de la pierna afectada. Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema. Proteger la ulcera del medio externo y de los traumatismos, evitando vendajes compresivos y esparadrapos sobre la piel. Elevar unos quince grados el cabecero de la cama. Dieta adecuada.

Ayudar en el abandono enrgico del habito tabaquico.

Administrar medicacin vasodilatadora prescrita.

Como medidas locales: El objetivo de la cura local es mantener la lcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba el tratamiento medico-quirrgico que precise segn su situacin. Para la cura, procurar un ambiente agradable y cmodo. Administrar analgsicos prescritos previos a la cura. Explicar al paciente nuestras medidas a tomar. Retirar con suavidad los vendajes previos. Lavar el pie con agua y jabn. Limpiar la ulcera con suero fisiolgico suavemente, eliminando todo resto de exudado.

En lesiones isqumicas (necrosis secas)de tejidos a revascularizar "miembros sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco aplicando un antisptico, y no siendo muy agresivos intentando desbridar, ya que las posibilidades de necrosis hmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputacin aumentaran.

Tratar lo antes posible con antibioterapia si hay signos de infeccin local o celulitis perilesional tras tomar cultivo. No usar apsitos oclusivos. Segn la situacin de la ulcera, estaran indicados, hidrogeles, alginatos, hidrofibras de hcl o apositos de plata. Tratar la piel perilesional con un producto barrera

No usar vendajes compresivos ni elsticos. No hay evidencias consistentes para determinar la eleccin de un agente tpico en las ulceras arteriales. El uso de la terapia con oxgeno hiperbrico es una alternativa avalada por algunos estudios

Este tipo de lceras se presentan en pacientes que tienen alterada la sensibilidad en las extremidades inferiores como consecuencia de una patologa previa o concomitante como por ejemplo enfermedad de Hansen y polineuropata diabtica. Caractersticamente se localizan en sitios de trauma repetido o presin excesiva por el calzado, como el taln, los artejos y el dorso y planta del pie. Son lceras no dolorosas, profundas, rodeadas por tejido hiperquerattico por lo que el borde se observa redundante, pueden llegar a ser muy extensas y profundas, generalmente con un fondo desvitalizado o necrtico.

El melanoma maligno en su variedad amelantico, puede presentarse como una placa o ndulo ulcerado en las piernas (pantorrillas o cara anterior). De crecimiento progresivo .

Centro exoftico que sangra fcilmente y bordes bien definidos,

La piel circundante no muestra cambios vasculares de insuficiencia venosa ni arterial.

Complicaciones:
Las lceras venosa crnicas pueden generar gran morbilidad e incluso mortalidad, si no se tratan en forma adecuada Frecuente aparicin de osteomielitis en pacientes que presentan lceras profundas

Complicaciones:
Aparicin de un carcinoma escamocelular en lceras venosas de muchos aos de evolucin

Se denominan lceras de Majorlin, en cuyo caso son de mal pronstico pues el carcinoma escamocelular all generado, es ms agresivo y con mayor potencial metastsico.