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A relao mdico paciente e suas consequncias bioticas

Ana Claudia Rossi Costa Gabriela Palavicini Garcias Gustavo de Noronha Paula Regina Azevedo de Azambuja

Introduo:
Com o aumento da expectativa de vida proporcionado pelo desenvolvimento da medicina e das tecnologias, muito se tem

discutido biotica nas questes


humanizao e bem-estar total nas

relaes interpessoais.

Relao Mdico Paciente


A relao mdico paciente uma relao bastante complexa...
envolve uma relao de ajuda e uma relao tcnica, proporcionando, assim, duas situaes que se mesclam: - a relao pessoal do mdico e do paciente; o ato mdico tcnico visando um objetivo beneficente. Esta relao traz componentes objetivantes e manipuladores, necessitando assim de uma profunda reflexo tica, porm sem nunca esquecer que trata-se de uma relao humana.

essencialmente uma relao humana: humano entrando em contato com humano; humanos tratando de assuntos humanos com objetivos, anseios e temores humanos, necessidades, dores, dificuldades, f, esperanas e interpretaes humanas. Luiz Roberto Londres

E ainda no podemos deixar de esquecer que no se trata de uma relao equitativa: o mdico detentor do conhecimento tcnico necessrio para buscar a soluo para os problemas de sade do paciente. Para que esta relao no sofra ruptura o mdico deve respeitar a autonomia do paciente na aceitao ou no do tratamento e no tipo de tratamento e sempre utilizar de seus conhecimentos para no causar dano ao paciente.

Os princpios bioticos se inspiram:

No respeito ao outro e na dignidade da pessoa humana.

O mdico deve entender que o paciente deve ser tratado como um sujeito autnomo e livre na busca da melhor deciso para sua vida e sade. inimaginvel conceber uma postura paternalista ou autoritria do mdico em relao aos seus pacientes.

O mdico deve levar em conta a imparcialidade na distribuio dos riscos e dos benefcios, considerando as desigualdades entre as pessoas, sejam elas sociais, morais, fsicas ou financeiras e, principalmente, a dignidade da pessoa humana e a recusa total a qualquer tipo de violncia.

Autonomia do Paciente:
Para que seja mantida a autonomia do paciente na tomada de decises necessrio que o mdico fornea

subsdios

informaes

claras,

precisas

esclarecidas do tratamento ao qual o mesmo ter que se submeter, das alternativas de que dispe, do porqu

das medidas teraputicas ou clnicas adotadas, qual a


importncia da medicao receitada, seus efeitos benficos e colaterais.

Enfim...
- Conscientizar o seu paciente de todo o procedimento e atitudes a serem adotadas, sendo que tais esclarecimentos podem ser feitos verbalmente, por escrito particular ou atravs de Termos de Consentimento Esclarecido e Informado, usualmente utilizados em tratamentos de maior complexidade clnica ou que envolvam cirurgias ou risco de morte para o paciente. - O mdico dever informar de forma clara, sem utilizar

jarges ou palavras tcnicas, se no ele estar informando,


mas no esclarecendo, ferindo assim a autonomia do paciente.

Perda da autoridade do mdico?


Vale observar que a preservao dos princpios bioticos no implica em

subjugao do mdico vontade do

paciente, pois o mesmo detentor dos


conhecimentos tcnicos ainda que o

paciente participe ativamente no processo


de tomada de decises.

Modelo Ideal:
Preserva a autoridade do mdico em relao ao paciente, em virtude de suas qualidades tcnicas e de conhecimento, mas condiciona a autoridade a uma ntima relao de confiana entre paciente e mdico e a uma troca de informaes recprocas e necessrias ao estabelecimento da verdadeira relao de afeio, credibilidade e confiana a se formar entre as partes. (Fonte: Jos Roberto Moreira Filho)

Conflitos na relao mdico paciente:


Surge basicamente da no percepo ou no

entendimento do mdico em relao aos objetivos (conscientes ou no) e s necessidades de seu paciente.

Neste sentido surgem queixas do paciente em relao ao mdico... Verdadeiras ou no!

As Duas Queixas Principais:


O Doutor sequer me examinou! (No pediu que eu lhe mostrasse meu corpo). O Doutor sequer me ouviu! (No pediu que eu lhe mostrasse minha alma). No houve Comunho!

Duas Queixas Complementares:


O Doutor pediu muitos exames! (Ser que ele sabe o tempo que isso leva?) O Doutor me encheu de remdios! (Ser que ele sabe quanto custa?)

Duas Queixas Intrnsecas Relao:


O Doutor se interessa por mim! (Dinheiro, status, poder, sexo, cincia). O Doutor no se interessa por mim! (Ele mais importante do que eu).

O conflito na relao Mdico Paciente se estabelece quando...


Quando o sujeito mdico vira objeto. Quando a pessoa do mdico deixa de ser. Quando no h o encontro clnico.

Quando a compaixo no se estabelece.


Quando a beneficncia se esvanece. Quando a tica desaparece. (Fonte: Luiz Roberto Londres)

O que contribui para uma boa relao MP?


Por parte do mdico:
- Prestar um atendimento humanizado, com dedicao de tempo e ateno necessrios. - Ouvir o paciente, suas dvidas e compreendendo suas expectativas, com registro das informaes no pronturio. - Explicar detalhadamente, de forma simples e objetiva, o diagnstico e o tratamento para que o paciente entenda claramente a doena, os benefcios do tratamento e tambm as possveis complicaes e prognsticos. - Aps o devido esclarecimento, deixar que o paciente escolha o tratamento sempre que existir mais de uma alternativa.

- Atualizar-se constantemente por meio de participao em congressos, estudo de publicaes especializadas, cursos, reunies clnicas, fruns de discusso na internet etc. - Ter conscincia dos limites da Medicina e falar a verdade para o paciente diante da inexistncia ou pouca eficcia de um tratamento.
- Estar disponvel nas situaes de urgncia, sabendo que essa disponibilidade requer administrao flexvel das atividades. - Indicar o paciente a outro mdico sempre que o tratamento exigir conhecimentos que no sejam de sua especialidade ou capacidade, ou quando ocorrer problemas que comprometam a relao mdico-paciente.

Por parte do paciente: - Lembrar-se de que, como qualquer outro ser humano, o mdico tem virtudes e defeitos, observando que o trabalho mdico uma atividade naturalmente desgastante. - Considerar cada mdico por suas qualidades, lembrando que em todas as reas existem bons e maus profissionais. - Ter claro que o julgamento de toda a classe mdica por conta de um mau mdico no faz sentido. - No exigir o impossvel do mdico, que s pode oferecer o que a cincia e a Medicina desenvolveram. Da mesma forma, jamais culpar o mdico pela doena. - Seguir as prescries mdicas (recomendaes, dosagens, horrios etc.) e evitar a automedicao. -

- No exigir dos mdicos exames e medicamentos desnecessrios, lembrando que o sucesso do tratamento est muito mais na relao de confiana que se pode estabelecer com o mdico.
- Respeitar a autonomia profissional e os limites de atuao do mdico. Ele no pode ser responsabilizado, por exemplo, por todas as falhas dos servios de sade, muitas vezes sucateado por seus gestores. Nesse sentido, direito do paciente denunciar e reivindicar para que o Estado cumpra sua obrigao. Existem rgos competentes para isso, como os Conselhos de Sade e o Ministrio Pblico, alm da direo dos prprios servios. - Ter conscincia dos seus direitos

QUEBRA DE RELAO MDICO PACIENTE

ERRO MDICO
A partir do Cdigo de Defesa do Consumidor, despertou-se a conscincia da cidadania, podendo assim, as pessoas defenderem seus direitos. Porm, as reclamaes realizadas na rea da sade acabaram trazendo tambm um efeito indesejvel, onde a confiana do paciente no mdico acaba algumas vezes sendo abalada.

O servio prestado pelo mdico regido por contrato especial de meio, no garantindo o resultado. Exceto cirurgia plstica esttica que visa o fim.

O contrato de meio exige do mdico cuidar do paciente, considerando o local e as circunstncias do atendimento, tendo que oferecer ao paciente o melhor de que a medicina dispe, porm no exige resultado, ou seja, no obriga a curar o doente caso no esteja a seu alcance. Contrato Implcito.

Relao Mdico Paciente x Confiana.


No raro esta confiana abalada Em casos de emergncia onde o mdico no tem tempo hbil para explicar os procedimentos. O prprio mdico no consegue prever como o organismo vai reagir Caso o resultado dos procedimentos no seja o esperado j ocorre uma interpretao equivocada de erro mdico.

Pode-se ressaltar que o relacionamento entre as pessoas influenciado pela emoo.


Portanto fcil imaginar que os pontos de conflito sejam mais frequentes que os de entendimento, j que em um procedimento mdico, pacientes e familiares esto com o estado emocional abalado. Onde a confiana posta ao mdico se torna abalada caso o resultado do procedimento no seja o esperado.

Como identificar um Erro Mdico?


necessrio 3 pr-requisitos Dano ao paciente, Procedimento mdico Nexo causal. Ou seja a causa do dano foi um procedimento mdico

Avaliao da conduta mdica


Negligencia no fez o que deveria ter feito Imprudncia fez o que no deveria ter feito

Impercia fez errado


Se no for assim classificada pode ocorrer o falso positivo, onde parece que um erro mdico, mas no .

Erro Imaginrio
O erro imaginrio geralmente ocorre por reclamaes feitas por familiares com o emocional abalado. comum ser criado pelos fatores de: Inconformismo - natural que, diante da morte de um ente
querido, da amputao de um membro gangrenado cuja evoluo natural poderia levar morte, haja uma crise emocional do paciente ou de seus familiares que confunda a correta interpretao dos fatos. Abalando assim a relao medico-paciente e atrapalhando a continuidade do tratamento, pois boa parte da eficincia de um tratamento est na tranquilidade que a palavra do mdico produz no paciente e em sua famlia, resultado dessa confiana.

Iatrogenia - refere-se a doenas ou alteraes patolgicas criadas por efeitos laterais dos medicamentos. Embora seja usada geralmente para se referir s consequncias de aes dos mdicos, pode igualmente ser resultado das aes de outros profissionais no mdicos. Variao - so as pequenas alteraes anatmicas que representam um desvio do padro normal

Anomalia malformao ou deformidade congnita. Em pacientes portadores de anomalia se esperam resultados diferentes dos habituais. Alm de existir problemas que esto compensados e no permitem diagnsticos, mas que so descompensados quando outros so tratados.
Acidente Para o paciente difcil entender o malogro desse processo e aceita-lo. Porm pode acontecer em qualquer procedimento, sendo uma intercorrncia no esperada. Assim como na vida, na medicina os acidentes tambm no so desejados, mas admite-se que ocorra.

Complicao Surge no decorrer de uma doena, onde surge uma nova condio mrbida, devido ou no a mesma causa. Erro escusvel ou Erro profissional o erro profissional se difere do erro mdico, distino esta feita por juzes que caracterizam o erro profissional por falha que no cabvel ao mdico, mas sim que ocorrem por limitaes da medicina, ou omisso de informaes do paciente. O contrato mdico/paciente como meio e no fim, salvaguarda o mdico de assumir a responsabilidade de algo que no deu certo por culpa do paciente, seja pela omisso, por no seguir o tratamento ou no colaborar de alguma forma.

Muitas ocorrncias registradas como erro mdico nada mais so do que a evoluo natural da doena.

Sigilo mdico
Alm da negligencia, imprudncia e impercia, o sigilo mdico tambm pode se tornar um erro mdico caso este seja quebrado de forma desnecessria. Na tutela tica, constante do Cdigo de tica Mdica aprovado pela resoluo nmero 1.246 do Conselho Federal de Medicina (1988), que prev no artigo 11 do captulo I: "O mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da comunidade".

RELAO MDICO-PACIENTE TESTEMUNHA DE JEOV


Relao mdico-paciente: - vnculo de ajuda (especialmente sade fsica); - compartilhamento de conhecimentos.

Desenvolvimento tecnocientfico: - padronizao de informaes; - verdades absolutas.


Isonomia: - tratamento equnime.

Tratamento voltado para o indivduo: - considerao de suas caractersticas subjetivas, crenas, valores, e no unicamente a doena. Considerao do direito a autonomia: - cura fsica X necessidades espirituais; - manuteno da vida incua.

Somente a carne com sua alma seu sangue no deveis comer (Genesis 9:3, 4) No deveis tomar o sangue de carne alguma, pois a vida de toda carne seu sangue. Qualquer pessoa que dele tomar ser cortada (Levticos 17:13, 14) Que se abstenham [...] da fornicao, e do estrangulamento, e do sangue (Atos 15:19 21)

Vida mantida a custa de transfuso de sangue X Consequncias Punio social e espiritual - condenao espiritual; - humilhao; - culpa; - depresso.

Respeito a autonomia do paciente: - quanto ao tratamento proposto. Respeito a autonomia do mdico: - em relao a prtica profissional. preciso considerar que quando um paciente recusa um tratamento que lhe pode salvar a vida o mdico pode sentir-se desconfortvel com essa escolha, de modo que pode optar pela transferncia do paciente outro profissional.

Princpios da beneficncia e nomaleficncia


no-maleficncia: - tratamento pode causar danos ao paciente Balano entre os princpios da beneficncia e no maleficncia Beneficncia: - obrigao moral de agir em benefcio de outros, devendo-se assim agir de modo imparcial, livrando-se de nossas crenas a fim de respeitar as alheias.

Transfundir uma Testemunha de Jeov por convices religiosas pessoais do mdico em detrimento da autonomia do paciente o mesmo que usar o outro como meio para realizao de um fim, que a sua prpria vontade.

Aspectos Jurdicos
Art. 15 do Cdigo Civil: Ningum pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento mdico ou a interveno cirrgica.

Art. 5 da Constituio Federal Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, nos termos seguintes: ... II - ningum ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa seno em virtude de lei;

Omisso de socorro Art. 135 do Cdigo Penal: Deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo sem risco pessoal, criana abandonada ou extraviada, ou pessoa invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou no pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pblica: Pena - deteno, de um a seis meses, ou multa. Pargrafo nico - A pena aumentada de metade, se da omisso resulta leso corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte.

Constrangimento ilegal Art. 146 do Cdigo Penal: 3 - No se compreendem na disposio deste artigo: I - a interveno mdica ou cirrgica, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida;

RESOLUO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA N 1.021/80


PARECER PROC. CFM n 21/80 O problema criado, para o mdico, pela recusa dos adeptos da Testemunha de Jeov em permitir a transfuso sangnea, dever ser encarada sob duas circunstncias: 1 - A transfuso de sangue teria precisa indicao e seria a teraputica mais rpida e segura para a melhora ou cura do paciente. No haveria, contudo, qualquer perigo imediato para a vida do paciente se ela deixasse de ser praticada.

Nessas condies, deveria o mdico atender o pedido de seu paciente, abstendo-se de realizar a transfuso de sangue. No poder o mdico proceder de modo contrrio, pois tal lhe vedado pelo disposto no artigo 32, letra "f" do Cdigo de tica Mdica: "No permitido ao mdico: f) exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente resolver sobre sua pessoa e seu bemestar".

2 - O paciente se encontra em iminente perigo de vida e a transfuso de sangue a teraputica indispensvel para salv-lo.
Em tais condies, no dever o mdico deixar de pratic-la apesar da oposio do paciente ou de seus responsveis em permiti-la.

Captulo IV DIREITOS HUMANOS


vedado ao mdico: Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limit-lo.

HIPOSSUFICINCIA:
Hipossuficincia esta associada a desinformao na maioria das vezes, situao onde o indivduo se encontra carente ou desprovido, parcial ou totalmente

de algo. Como por exemplo dinheiro para pagar um


advogado ou um hospital particular, onde o mesmo necessita da prestao do servio e nem sempre tem conhecimento de seus direitos.

anlise

da

hipossuficincia

comporta

uma

diversidade de aspectos, mas as interfaces, mais proximamente vinculadas sua origem esto na precarizao da sade, nas condies de trabalho e nas desigualdades sociais.

Um paciente internado em um CTI fica totalmente sujeito a cuidados mdicos e de uma equipe multidisciplinar, a maioria das vezes sua famlia leiga no assunto devido a diferenas culturais e at mesmo valores.

Um paciente esta internado em um CTI o mdico vai passar o

boletim, aborda os familiares e diz olha o caso do paciente


estavel, ele teve uma PCR de 15 min mas foi revertida, agora ele se encontra na VM com parmetros ventilatrios baixos, em

uso de noradrenalina ainda em dose alta mas aos poucos


sendo reduzida, esta em uso de dormonid e fentanil o qual deve ficar os prximos dias at extubao, foi necessrio ser invadido

ontem aps PCR com PIA, AVC, SVD e SNE com todo aporte
nutricional adequado.

Voc leigo no assunto teria qual atitude a receber uma notcia dessa? Vrios relatos de caso nessa mesma linha de pensamento foram vivnciados por mim em um hospital privado, imaginem como no ocorre na sade pblica onde as vezes muitos trabalham apenas por obrigao?

Assim pacientes e familiares, acabam se tornando a parte


mais fraca da relao, tambm entendido como

hipossuficientes. So leigos em terminologias tcnicas que as vezes o mdico no se preocupa em usar uma linguagem de fcil compreenso para que possam interpretar as informaes ali repassadas e sentem-se contrangidos em perguntar ou questionar o profissional mdico e dizer que no entenderam o boletim.

A complexidade de um CTI no para qualquer profissional at mesmo da rea de sade necessrio muito conhecimento para entender todos os parmetros mostrados nos monitores, bombas de infuso e respiradores, parmetros ventilatrios, ideal de aminas, sedativos, dentre outros. exames, dose

Uma determinada amiga de graduao que conclui em

Enfermagem que ja atuava a um tempo como acadmica em


Bloco cirrgico estava com um parente internado em um CTI e eu atuava como acadmico em CTI. Me pediu que a

acompanhasse na visita e no boletim mdico com fim de fazer


um repasse em uma terminologia que ela compreendesse. Pois ela mesmo como estudante da rea de sade atuando na rea

no tinha coragem de questionar o mdico. Se uma pessoa com


determinado conhecimento tcno-cientfico algumas vezes no tem questionam, imaginam os ignorantes no assunto.

Implicaes Bioticas - Justia: A isonmia consiste em tratar igualmente os iguais e desigualmente os desiguais. Assim o profissional mdico no pode tratar os desiguais(pacientes e familiares) como

iguais(outros mdicos ou profissionais de sade),


presumindo um conhecimento tcnico que eles no possuem.

Autonomia:

A familia e paciente no se sentem questes em duvida

confortveis para abordarem

com o profissional mdico, apenas escutam o que ele diz e muitas vezes por medo, humildade, falta de conhecimento e at mesmo ignorancia se calam diante dos fatos. As vezes ate mesmo tomam

deciso de coisas que no sabem do que se tratam


como determinados procedimentos a serem

realizados.

REFERNCIAS:
LONDRES, L.R. Conflitos na Relao Mdico-Paciente. I Simpsio Catarinense de Itrica e Humanismo na Medicina. http://www.bioetica.org.br/manuais/medico_paciente http://www.bioetica.org.br/manuais/medico_paciente http://www.incor.usp.br/sites/webincor.15/docs/egressosteses/2010/Ago_2010_Graziela_Chehaibar_Integra_Bioetica_Crenca_Religio sa.pdf http://www.sescsp.org.br/sesc/revistas_sesc/pb/artigo.cfm?Edicao_Id=207& Artigo_ID=3266&IDCategoria=3538&reftype=1 http://jusvi.com/artigos/45545 http://pt.shvoong.com/law-andpolitics/constitutional-law/1618909-princ%C3%ADpio-da-isonomia MORAES, I. N. Palestra sobre erro mdico. Conselho de Economia, Sociologia e Poltica da Federao do Comrcio do Estado de So Paulo, 14 de outubro de 2005