Criterios Actuales para el diagnstico de Diabetes

A1C >= a 6,5% (en laboratorios con mtodos estandarizados) Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (Ayuno de por lo menos 8 horas) Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Segn la tcnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua. En un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia hiperglucmica: glucemia mayor o igual a 200 mg/dl. o crisis

Deteccin y diagnstico de Diabetes Mellitus Gestional

Se usa el anlisis de factores de riesgo y si es preciso la Prueba de tolerancia oral a la glucosa. Las mujeres con DMG deben ser rastreadas para diabetes a las 6-12 semanas postparto y continuar en seguimiento(E).

Prevencin de Diabetes tipo 2

Pacientes con Intolerancia oral a la glucosa , glucemia en ayunas alterada o un A1C de 5,7-6,4% (E) debe ser remitido a un programa para bajar de peso (5-10% del peso corporal) e incrementar la actividad fsica a por lo menos 150 min/semana de actividad moderada tal como caminar. Como complemento a la consejera sobre cambios de hbitos de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes (combinacin de ITG y GAA ms otros factores de riesgo como A1C >6%, hipertensin, colesterol HDL bajo, triglicridos elevados, historia familiar de diabetes de primer grado)y en obesos y menores de 60 aos(E).

Monitoreo de la Glucemia

El automonitoreo de glucemia debera ser realizado 3 o ms veces por da para pacientes que usan mltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina (A). El Monitoreo continuo de glucosa (CGM), en relacin con los regmenes intensivos de insulina puede ser una herramienta til para disminuir A1C en adultos seleccionados (>25 aos de edad) con diabetes tipo 1. (A)

A1C
Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al ao en los pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucmico estable). (E) Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia. (E)

Objetivos de la Glucemia en Adultos

Reducir la A1C por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropticas en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Por lo tanto, para la prevencin de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A).
En la diabetes tipo 1 y tipo 2, los ensayos clnicos aleatorizados y controlados sobre control glucmico intensivo versus estndar no han demostrado una reduccin significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular.

Rastreo y Tratamiento de la Nefropata

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la glucemia. (A) Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin de albmina en la orina en pacientes diabticos tipo 1 con ms de 5 aos de enfermedad y a todos los pacientes diabticos tipo 2 a partir del diagnstico. (E) Medir creatinina srica por lo menos una vez por ao en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excrecin urinaria de albmina. La creatinina srica se debe utilizar para estimar la TFG y el estado de enfermedad renal crnica, si est presente. (E) En pacientes con diabetes tipo 1 , hipertensin y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin y microalbuminuria, los inhibidores de la ECA y los ARA II han demostrado retrasar la progresin hacia la macroalbuminuria. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina srica > 1,5 mg / dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A)

Rastreo y tratamiento de la Retinopata

Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando un embarazo o que estn embarazadas deben someterse a un examen completo de los ojos y ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresin de la retinopata diabtica. El examen de los ojos debe comenzar en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante el embarazo y durante 1 ao luego del parto. (B)
Rpidamente referir al oftalmlogo a pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopata diabtica no proliferativa severa (RDNP), o cualquier retinopata diabtica proliferativa (RDP) (A)
La fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo, y en algunos casos de RDNP grave. (A) La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia de aspirina para la cardioproteccin, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

Rastreo y tratamiento de la Neuropata

Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropata simtrica distal (PND) al momento del diagnstico y al menos una vez por ao, mediante pruebas clnicas simples. (B)

Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con la PND y neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON AGENTES ORALES EN DIBETES 2

Tratamiento al diagnstico

En cuanto tenemos el diagnstico hay 2 opciones: -Dieta+ejercicio (Gdaps, NICE,SIGN) -Dieta+ej+METFORMINA. (ADA 2010/2011). Insulinizar en el momento del diagnstico Criterios mayores: (1) Cetonurias intensas Embarazo Contraindicacion de ADO Criterios menores (2) Prdida de peso intensa Poliuria intensa Glucemia >400

Tratamiento inicial con monoterapia

La metformina sigue siendo el tto de eleciin para todo tipo de DM. (A) Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial cuando metformina no se tolera o est contraindicada y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. (A) Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucmico en pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial. (B) Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe intolerancia o contraindicacin al resto de ADO. (B) Las glitazonas (Pioglitazona) no debera utilizarse como frmacos de 1 eleccin. (B) Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas.

Tras fracaso de la monoterapia inicial

Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debe aadir un 2 frmaco. (B) Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando el control glucmico no sea adecuado. (A) Cuando el control glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia, se debera aadir metformina. (A) En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas (B) Se podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alternativo en personas que no pueden utilizar otros ADO. (B) Las glitazonas son frmacos de 2 eleccin en la terapia combinada, Podra considerarse de forma individualizada ante un mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems ADO. (B) Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo de fracturas. (B)
Pioglitazona y cncer

Tras fracaso de terapia de dos frmacos

En caso de inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer la insulina. (A)

Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda mantener la terapia con metformina y/o sulfonilureas. (A) Se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. En aqullos que precisan insulinizacin no se recomienda el uso generalizado de anlogos de insulina. Se recomienda el uso de anlogos de insulina de accin lenta en pacientes con riesgo aumentado de hipoglucemias nocturnas. En los que precisan insulinizacin intensiva, los anlogos de accin rpida no presentan ventajas. (A)

La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinizacin. (B)

NUEVOS FRMACOS

GLITAZONAS IDPP-4 ANLOGOS GLP-1

La aprobacin de los nuevos antidiabticos se ha basado en su efecto sobre la HbA1c. En los ltimos aos, sin embargo, se ha puesto en duda la validez de la HbA1c para predecir el riesgo de complicaciones de la diabetes.
Montori VM, Gandhi GY, Guyatt GH. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=81485 Lancet 2007;370:1104-06.

GLITAZONAS

2007, New England Journal of Medicine: Effect of Rosiglitazone on the risk of myocardial infarction anda death from cardiovascular causes 23 de septiembre del 2010 : Agencia Europea del Medicamento (EMA) suspende la comercializacin de los medicamentos que contienen rosiglitazona, ya sea sola (Avandia) o en combinacin con Metformina (Avandamet) o Glimeperide (Avaglim).
Los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus ventajas.

El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto incremento del riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Pioglitazona y cncer de vejiga.
Estudio PROactive: incremento marginalmente significativo. Takeda: Estudio post autorizacin observacional a los 5 aos de su comercializacin.
La FDA no concluye una relacin clara, a la espera de informe definitivo. El CHMP est revisndo el balance beneficio-riesgo por aumento ltimo de las notificaciones.

INCRETINAS

No son frmacos!! Son dos hormonas humanas endgenas: GLP-1 y GIP. que se segregan en el intestino tras la ingesta y se degradan rpidamente por el enzima DPP4, actan:

Estimulando la secrecin pancretica de insulina (50-70% de la secrecin postprandial) Suprimiendo la secrecin heptica del glucagn Enlenteciendo el vaciado gstrico Provocando sensacin de saciedad.

Por tanto , tenemos:

INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS HOMLOGOS DEL GLP-1 O MIMTICOS DE LA INCRETINA

GLIPTINAS O INHIBIDORES DE DPP-4

SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinacin con metformina Efficib, Janumet, Velmetia)

VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas)

Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la degradacin de las incretinas endgenas e incrementan su concentracin en el organismo. Uso: Tercer escaln Asociada a la insulina slo SITAGLIPTINA. No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso

No hay evidencia en la reduccin de las complicaciones de la DM o en la reduccin de la mortalidad. (ensayos clnicos de 12-52 semanas).

ANLOGOS GLP-1

EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza). Via subcutnea. Aumenta la secrecin de insulina en caso de hiperglucemia, disminuye la de glucagn y mejora la sensibilidad perifrica a la insulina.
Produce sensacin de saciedad y reduce el peso. NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar, alcoholismo o hipertrigliceridemia.

Tabla de Insulinas

RPIDAS: Rpida:

Anlogos rpidos

Actrapid, Humulina, Regular. (viales) Actrapid, Innolet (innolet) Aspart: Novorapid flexpen Glulisina: Apidra (vial); Apidra Solostar (precargada) Lispro: Humalog (vial); Humalog Kwikpen (precargadas)

RETARDADAS NPH

Anlogos retardados:

Insulatard, humulina, NPH Insulatard flexpen Humulina NPH pen

NPL :Humalog basal Kwikpen Detemir: Levemir Innolet, Levemir flexpen. Glargina: Lantus, Lantus opticlik, Lantus solostar, Lantus optiset.

MEZCLAS

NPH + Rpida: Mixtard 30, Humulina 30/70, Mixtard 30 Innolet, Humulina 30/70 pen. NPA + Aspart: Novomix 30 Flexpen, Novomix 50 Flexpen, Novomix 70 Flexpen. NPL + Lispro: Humalog mix 25 Kwikpen, Humalog mix 50 Kwikpen.

Glucemia en ayunas ALTA

Se puede usar el hipoglucemiante oral a la misma dosis para controlar la glucemia durante el da y aadir una inyeccin nica de insulina glargina o NPH al acostarse para controlar mejor las concentraciones en ayunas. Para evitar la hipoglucemia, una dosis inicial conservadora consiste en 0.15 unidades/kg, ajustada en incrementos de 2 unidades cada 5 a 7 das segn la glucemia en ayunas.

Glucemia diurna ALTA

Si la concentracin en ayunas es normal pero la glucemia diurna est fuera del intervalo objetivo puede hacerse: A) aadir una segunda inyeccin de NPH antes del desayuno: calcular la dosis diaria multiplicando 0.3 U por kg de peso corporal y dividir en 2 dosis, una por la maana y una por la noche.

Insulina NPH
La

dosis recomendada en varios textos es de 10 unidades subcutneas, lo cual puede ser adecuado en pacientes con sobrepeso obesidad. Los enfermos con peso subnormal por descontrol crnico o dietas inapropiadas pueden presentar mayor sensibilidad a la insulina por lo que se recomienda iniciar con dosis de 0.1 unidades por kilogramo de peso.

Insulina NPH 2 veces al dia

Para

iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al da y administrar dos tercios en la maana y 1/3 por la noche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades por kilogramo, entonces la dosis total sera de 35 unidades de insulina NPH, indicndose 23 unidades por la maana y 12 unidades por la noche.

Insulina accion prolongada y Consiste en la administracin de insulina NPH con accion rapida

insulina de accin rpida y ultrarrpida antes del desayuno y antes de la cena. Una forma simple de dosificacin consiste en calcular 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al da y administrar dos tercios de insulina de larga duracin y un tercio de insulina de accin rpida o ultrarrpida. De la cantidad de insulina de larga duracin, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en la maana y un tercio para aplicarse por la noche. Asimismo, de la cantidad total de insulina de accin rpida o ultrarrpida, se administran dos tercios por la maana y un tercio por la noche.