Facultad de Medicina

Educacin en Tcnicas Quirrgicas 6to Semestre

SELECCIN DE MATERIALES DE SUTURA Y NUDOS CON LAS MANOS

Equipo 6 Integrantes:
Casillas Tapia Manuel Arnoldo Galindo Torres Diana Elizabeth Hernndez Zamora Sergio Jimnez Barajas Karla Bibiana Jordan Navarro Gabriel Mendoza Arias Mateo Snchez Ramrez Yoana Iras Serratos Ros Maricela

28 de febrero del 2013

OBJETIVOS
1.- Conocer los principios bsicos de la seleccin del material de sutura.
YOANA IRAIS SANCHEZ RAMIREZ

2.- Comprender la reaccin tisular y biolgica a las suturas.

MARISELA SERRATOS RIOS

3.- Conocer la fuerza de tensin y perfil de absorcin (caractersticas

generales) de los diferentes tipos de sutura.
MANUEL CASILLAS TAPIA

4.- Describir la clasificacin de las suturas de acuerdo a sus propiedades

biolgicas de absorcin, numero de hebras y calibre.
KARLA BIBIANA JIMENEZ BARAJAS

5.- Identificar las indicaciones o usos sugeridos para la seleccin de suturas.

DIANA ELIZABEHT GALINDO TORREZ

6.- Analizar las caractersticas deseables de la aguja, su anatoma (de acuerdo a su ensamblaje, cuerpo y punta) y sus principios de seleccin.
DIANA ELIZABETH GALINDO TORREZ

7.- Indicar la mejor opcin en el cierre de una herida quirrgica por apendicetoma.
HERNNDEZ ZAMORA SERGIO

8.- Saber realizar los diferentes nudos quirrgicos, a dos manos (derecho e izquierdo), y a una mano (derecho e izquierdo).
KARLA BIBIANA JIMENEZ BARAJAS

9.- Investigacin de la NOM-067-SSA1-1993.

MENDOZA ARIAS MATEO

10.- Comparacin sobre la enseanza de las habilidades en ciruga en un articulo de ciruga basada en evidencia
JORDAN NAVARRO GABRIEL

IMPORTANCIA DEL TEMA

Es importante que nosotros como mdicos conozcamos tanto la clasificacin de las suturas, su conformacin as como las indicaciones de cada una de estas de acuerdo al tejido, fuerza de tensin elasticidad, siempre pensando por el bienestar del paciente. Para que nosotros tratemos siempre de obtener el bienestar del paciente es necesario que aprendamos las diferentes tcnicas para realizar lo mejor posible los nudos quirrgicos y saber tanto la reaccin que puede tener el paciente as como cual es el mas adecuado para cada tipo de paciente de acuerdo a la herida presentada.

INTRODUCCION
Sutura del latn sutum = supino y suere = coser. Es el material empleado para ligar vasos sanguneos y aproximar tejidos

El propsito de una sutura es sostener (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrizacin est suficientemente bien establecido.

HISTORIA
En el papiro de EDWIN SMITH siglo XVI a.c primera descripcin del empleo de una sutura .(tendones de animales para suturar. Medico rabe RHAZES 900 d.c, utilizaba el kitgut para suturas heridas abdominales . Abulcasis de las quijadas de hormigas gigantes , simulando actuales grapas

Padre de la ciruga de estados unidos WILLIAM HALSTED, emplea por primera vez el uso de la seda .

El doctor WIPPE en el decenio e los 30 aconseja el uso de algodn como sutura quirrgica.

CONOCER LOS PRINCIPIOS BASICOS DE LA SELECCIN DEL MATERIAL DE SUTURA

YOANA IRAIS SANCHEZ RAMIREZ

SELECCIN DEL MATERIAL DE SUTURA

Los cirujanos tiene una "sutura de rutina" bsica Cierto nmero de factores puede influir en la eleccin del cirujano:

Su rea de especializacin.
Su entrenamiento La experiencia profesional. El conocimiento de las caractersticas de la cicatrizacin. El conocimiento de los diferentes materiales de sutura. Los factores del paciente (edad, peso, estado general de salud y presencia de infeccin).

PROPIEDADES DE LAS SUTURAS

Los avances de la industria y la tecnologa han producido varios tipos y diferentes materiales de sutura. La seleccin depende de las propiedades fsicas: Caractersticas de manipulacin propiedades de anudamiento caractersticas con respecto a las reacciones tisulares grosor de sutura Flexibilidad tipo de aguja Memoria Friccin tisular Elasticidad Fuerza de tensin

FLEXIBILIDAD

Es la calidad de rigidez de un material (el algodn trenzado mas flexible que el alambre) mas flexibilidad mas fcil de anudar

MEMORIA

Capacidad que tiene el material para volver a enrollarse.

FRICIION TISULAR

Es el resultado del tipo de cubierta y de la configuracin (trenzado o monofilamento) tranzadas mas friccin

ELASTICIDAD

Capacidad de estiramiento que exhibe una hebra de sutura cuando se fracciona de ella.

FUERZA DE TENSION

Importante por que una sutura debe aproximar los tejidos y mantenerse anuda. eleccin depende de la cantidad de fuerza requerida .

CARACTERISTICAS DEL MATERIAL DE SUTURA

DEBE SER

Y NO DEBE

*Estril

*Resistente *Flexible *Suave *Deslizarse con facilidad *Anudarse con firmeza *Mantener su estructura *Causar mnima reaccin tisular *Aplicarse en todos los tejidos en cualquier condicin *Econmico.

*Favorecer el desarrollo de bacterias *Cortar tejidos *Ser alrgico *Ser cancergeno *Ser electroltico

PRINCIPIOS EN LA ELECCION DEL MATERIAL

Herida logra suficiente Fuerza tensil , no requiere aproximacin de la sutura por lo que cuerpos extraos con tejidos contaminados puede proporcionar infeccin por lo que:

Cicatrizacin lenta

Cicatrizacin rpida

Contraindica

Se aconseja

Sutura no absorbible

Sutura absorbible

Materiales Materiales multifilamentos monofilamentos

PRINCIPIOS EN LA ELECCION DEL MATERIAL

Aproximacin estrecha de heridas y evitar materiales que provocan reaccin cuando se pretende obtener cicatrices mas estticas. La Presencia de cuerpos extraos en conductos que tienen lquidos con concentraciones de sales precipita la formacin de clculos.

Materiales absorbibles en vas biliares y vas urinarias Evitar Suturas cutneas

Sustituir suturas por vendoletes

Suturas de monofilamento

PRINCIPIOS EN LA ELECCION DEL MATERIAL

El calibre del material de sutura se har en base

Calibre mas fino compatible

Sutura de retencin en caso de que pacientes puedan ejercer tensin sbita sobre la lnea media

COMPRENDER LA REACCIN TISULAR Y BIOLGICA DE LAS SUTURAS.

Maricela Serratos Ros

Seleccin del material

PACIENTES Oncolgicos Desnutridos Spticos

HERIDA

ASEPTICA INFECTADA

Condiciones locales del tejido Grosor de la sutura Afinidad entre tejidos y materiales

REACCION TISULAR Y BIOLOGICA DE LAS SUTURAS

Sistema inmunitario SUTURA tejido reaccin moderada grave Infeccin Trauma alergia mnima

edema edema

Y el cuerpo trata de destruir el material extrao degradando la sutura.

Respuesta histica aguda

Modificacin 3 das sin traumatismos o infeccin.

Etapa 1: dentro de los primeros 4 das

monocitos neutrofilos
Son sustituidos por:

Clulas plasmticas

linfocitos

 Pequeos brotes de vasos sanguneos invaden el rea y proliferan los fibroblastos y macrfagos

Etapa 2: entre 4-7 das

los cambios celulares se acompaan de diversas respuestas enzimticas.

Es un factor vinculado con las reacciones a cualquier cuerpo extrao

El nivel de sntesis de enzimas lisosmicas y el funcionamiento de los macrfagos guardan relacin significativa con su actividad fagoctica.

 Dentro 5-7 das la reaccin a los materiales de diferente tipo es muy semejante en ausencia de infeccin. Conforme avanza el tiempo, la reaccin histica al material de sutura cambia en funcin de la organicidad de ste, originndose una reaccin ms intensa contra las protenas. como el catgut y la seda, y menos intensa a los sintticos, monofilamento e inorgnicos.

Etapa 3: despues

de 7 das: inflamacin crnica en el tejido fibroso.

Las propiedades biolgicas (reactividad) de una sutura

Determinan la respuesta del cuerpo al material o a su cubierta.

Alta reactividad
Inflamacin. Molestias. Retraso o falta de cicatrizacin . *infeccin. Enrojecimiento local

Suturas de origen natural

Baja o nula reactividad

Es inerte.

ABSORBIBLE

SUTURAS

Inflamacin mas marcada. Las naturales: digeridas por enzimas del organismo que atacan y degradan el hilo de sutura. Las sinteticas:hidrolizadas proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradacin de la cadena del polmero.

NO ABSORBIBLE

Persisten indefinidamente en el organismo. inflamacin es minima. Formacin de una fina cpsula fibrosa en 28 das.

REACCION TISULAR
MINIMA

SUTURAS ABSORBIBLES
Acido poliglicolico Poligliconato Polidioxanona poliglecaprone Pbliglactina 910

SUTURAS NO ABSORBIBLES
Nailon polister polipropileno Polietileno Alambre polibutester

MODERADA
Catgut crmico algodn

seda

INTENSA
Catgut simple Martinez dubois.cirugia bases del conocimiento quirrgico

Tiempo de cicatrizacin

corto
Material absorbible

largo
Materiales no absorbibles

Fuerza de tensin y perfil de absorcin

Casillas Tapia Manuel Arnoldo

QU ES EL CALIBRE DE LA SUTURA?
Es el dimetro del material

Se usan calibres pequeos cuando?

Cmo se mide el calibre de la sutura?

 Fuerza de tensin

Cmo se mide?

Cmo sabes cul sutura utilizar?

LA FUERZA DE TENSIN NO DEBE EXCEDER LA FUERZA DE TENSIN DEL TEJIDO

 Sutura de monofilamento
1 fibra Menos fuerza contra la de multifilamento Resistente a microorganismos que causan infeccin Usos: Ciruga cardiovascular

 Sutura de multifilamento
Varios filamentos, hilos o hebras Torcidos, lo que da mayor fuerzas a tensin y flexibilidad Recubrimiento Usos: Procedimientos gastrointestinales

 Suturas absorbibles
Colgena de mamferos sanos Materias Polmero sinttico

Rpida

Absorcin Tratamiento para prolongacin

Recubrimiento

ENZIMAS

DEGRADACIN

HIDRLISIS

Enzimas

Degradacin
Hidrlisis

1era fase

Prdida de fuerza
2da fase

LA SUTURA PUEDE PERDER FUERZA DE TENSIN RPIDAMENTE PERO CON ABSORCION LENTA O TENER UNA FUERZA DE TENSIN ADECUADA Y ABSORBERSE RPIDO.

 Suturas no absorbibles
No son digeridas por enzimas o hidrolizadas Usos: cierre exterior de la piel (se retiran despus de la cicatrizacin Interior del organismo (quedan permanentemente) Antecedentes de reaccin con suturas absorbibles Implantacin de prtesis.

Filamento nico o mltiple Metal, fibra orgnica o sinttico Torcidos o trenzados

Caractersticas fsicas

Cubiertas o no

Naturales CATGUT QUIRRGICO

Tensin 7-10 das mantiene la tensin original

Absorcin Completa a los 70 das

CATGUT CRMICO

10-14 das y mantiene cierta fuerza hasta los 21 das

Sintticas VICRYL RECUBIERTO y NO RECUBIERTO

Tensin

Absorcin

A los 14 das: 65% Mnima hasta los 40 das A los 21 das: 40% en las mayores a 7-0 y 30% en las menores a 6-0 A los 14 das: 70% A los 28 das: 50% A los 42 das: 25% Mnima hasta el da 90 despus de la operacin y completa en 6 meses

SUTURA PDS II

SUTURA MONOCRYL

A los 7 das: 50 60% Completa a los 91 119 A los 14 das: 20 30% das que pierde a los 21 das

 Fuerza de tensin de suturas sintticas absorbibles 1. Coated VICRYL RAPIDE (polyglactin 910) Suture
2. Undyed MONOCRYL (poliglecaprone 25) Suture 3. Dyed MONOCRYL (poliglecaprone 25) Suture 4. Coated Vicryl (poliglecaprone 910) Suture 5. PDS II (polydioxanone) Suture 6. PANACRYL suture

TIPO DE SUTURA
Acero monofilamento Polietileno Algodn Nailon monofilamento Polipropileno Acido poligliclico Dracn Nailon trenzado Seda Catgut crmico

TENSION (N)
626 578 416 382 360 340 307 210 208 182

DESCRIBIR LA CLASIFICACIN DE LAS SUTURAS DE ACUERDO A SUS PROPIEDADES BIOLGICAS DE ABSORCIN, NMERO DE HEBRAS QUE LA COMPONEN Y CALIBRE.

Karla Bibiana Jimnez Barajas

Absorcin
Absorbibles

No Absorbibles

*.- Temporales. *.- Teidas. *.-Degradadas y reabsorbidas. *.-Orgnicas (Naturales).

*.- Materiales definitivos *.-Teidas y pueden tratarse. *.-Se encapsula. *.- Capilaridad. *.- Naturales/ Sintticas / Metlicas.

*- Sintticas ( No orgnicas).

ABSORBIBLES
NATURALES Catgut simple Catgut Crmico SINTTICOS cido Poligliclico ( DEXON ) Poliglactina ( COATED VICRYL ) Polidioxanona ( PDS ) Poligliconato ( MAXON ) Poliglecaprona ( MONOCRYL )

TIEMPO DE ABSORCIN

NO ABSORBIBLES

10 das 20 das

Algodn Lino seda ( SOFSILK )

90 das 90 das 120 das 180 das 180 das

Acero Inoxidable Nailon ( ETHILON ) Polister ( ETHIBOND ) Polipropileno ( SURGIPRO )

Nmero de hebras

Monofilamento

Multifilamento

Torsionadas

Trenzadas

Monofilamento

*.-Una sola hebra *.-Menos fuerza al pasar por tejido. *.-Resistentes a los microorganismos.

*.-Adecuadas para ciruga vascular. Estructura no capilar.

Multifilamento
*.- Varios Filamentos, hilos o hebras.

*.-Mayor tensin y flexibilidad.

*.- Con mayor frecuencia en tubo digestivo. *.- Tipo capilar. *.-Pueden ser: 1.- Torsionadas (Retorcidas sobre su propio eje): Varias fibras retorcidas en la misma direccin. 2.- Trenzadas: Varias fibras entretejidas. Puede cubrirse para dar aspecto de monofilamento.

MONOFILAMENTO cido Poligliclico ( DEXON ) Poliglactina ( COATED VICRYL ) Nailon ( ETHILON ) Polister ( ETHIBOND ) Catgut Simple Catgut Cromado Polipropileno ( SURGIPRO ) Polidioxanona ( PDS ) Poligliconato ( MAXON )

MULTIFILAMENTO cido Poligliclico ( DEXON ) Poliglactina ( COATED VICRYL ) Nailon ( ETHILON ) Polister ( ETHIBOND ) seda ( SOFSILK ) Acero Inoxidable
Algodn

Poliglecaprona ( MONOCRYL )
Lino

Acero Inoxidable

Calibre (Dimetro)
Calibres ms utilizados: * 1/0 5/0 Existen: * 5 12/0

12/0, 11/0 , 10/0 , 9/0 , 8/0 , 7/0 , 6/0 , 5/0 , 4/0 , 3/0 , 2/0 , - 0 1 2 3 4 5

Suturas de MENOR calibre

+
Suturas de MAYOR calibre

SUTURA
Catgut simple
Catgut Crmico cido Poligliclico ( DEXON ) Poliglactina ( COATED VICRYL ) Polidioxanona ( PDS ) Poligliconato ( MAXON ) Poliglecaprona ( MONOCRYL ) Algodn Lino seda ( SOFSILK ) Acero Inoxidable Nailon ( ETHILON )

CALIBRE
7-0 a 3
7-0 a 3 8-0 a 2 8-0 a 3 9-0 a 2 (Violeta) 9-0 a 7 (Azul) 7-0 a 1 6-0 a 2 --------5 a 9-0 ----2-0 a 11-0

Polister ( ETHIBOND )
Polipropileno ( SURGIPRO )

5 a 6-0
2 a 8-0

Identificacin de indicaciones o usos sugeridos para la seleccin de suturas.

Galindo Torres Diana Elizabeth

SELECCIN DE SUTURAS
Cicatrizacin
Tejido involucrado

Factores del paciente

Posibles complicaciones posoperatorias

PIEL, FASCIA, TENDONES

Suturas no absorbibles o absorbible de > duracin.

Cicatrizacin lenta

ESTMAGO, COLON, VEJIGA

Suturas absorbibles

Cicatrizacin rpida

CUERPOS EXTRAOS EN TEJIDOS

Evitar suturas de microfilamento Usar suturas absorbibles resistentes a infeccin

Contaminacin Infeccin

Factor cosmtico (nylon, polipropileno).

Uso de materiales inertes de monofilamentos.

Evitar suturas en piel. Cerrar con suturas subcuticulares. Usar cintas estriles para cierre de piel. Asegura aproximacin de bordes.

Cuerpos extraos

Lquidos con altas concentraciones de cristaloides.

Precipitacin y formacin de clculos.

Uso de suturas absorbibles en tracto urinario y biliar.

 Usar el calibre ms fino compatible con fuerza natural del tejido a suturar. Usar suturas de retencin para reforzar suturas primarias, si el paciente tiene riesgo de tensin brusca en la lnea de sutura. Retirar en cuanto se reduzca el riesgo.

 Vasos sanguneos subcutneos: suturas absorbibles. Tracto GI.- Las suturas no deben anudarse demasiado apretadas en anastomosis. Se puede cortar el tejido y causar fugas.
Cierre sencillo.- Suturas interrumpidas con aprox.
(6 mm) de separacin. En las capas submucosa, muscular y serosa. Lnea Contina: Proporciona un sello ms seguro. Pero puede romperse y al hacerlo se separa la lnea.

ESTMAGO

Las suturas absorbibles son aceptadas en estmago, pero pueden producir una reaccin moderada tanto en la herida como en tejido normal.

INTESTINO DELGADO
Generalmente se prefieren las suturas absorbibles porque no limitan permanentemente el dimetro de la luz. En capa serosa : Sutura no absorbible en la capa serosa para mayor seguridad.

COLON
Suturas absorbibles o ambas: Ayuda a prevenir complicaciones colocar las suturas en la submucosa y evitar la penetracin de la mucosa.

RECTO
Cicatriza muy lentamente, las suturas deben anudar cuidadosamente para evitar cortar los tejidos. Suturas de monofilamento reducen la proliferacin bacteriana.

TRACTO BILIAR:
Vescula biliar, el cstico y el coldoco cicatrizan rpidamente. Se debe escoger una sutura absorbible del menor calibre posible que deje la menor superficie expuesta.

rganos Parenquimatosos

BAZO, HGADO Y RIONES Si se han lesionado grandes vasos, deben localizarse y ligarse antes de intentar cerrar el defecto.

stos rganos se componen principalmente de clulas con poco tejido conjuntivo de soporte, as que se debe intentar coaptar la cpsula fibrosa del tejido desgarrado.

Ciruga oftlmica
Al cerrar las incisiones de cataratas, las suturas deben permanecer aproximadamente 21 das. La recesin del msculo, implica suturar msculo a esclertica, slo requiere las suturas durante 7 das.

Suturas absorbibles: VICRYL* y materiales de sutura de monofilamento: ETHILON*, Prolene* y PDS* II.

REGIN ANATMICA PRPADOS CARA

SUTURA Nailon, polipropileno o seda Nailon, polipropileno o seda

CALIBRE 6/0 a 8/0 5/0 a 6/0 2/0 A 3/0 2/0 a 3/0 De 0 a 2/0 De 0 a 2/0 2/0 a 3/0 2/0 a 3/0 4/0 a 5/0

TRONCO, PIERNAS, BRAZOS Seda o polipropileno PIES: Dorso: Planta: Cuero cabelludo Interior de los labios, lengua, genitales Subcutneo Mamas Seda o polipropileno Seda o polipropileno Seda o polipropileno Vicryl, Dexon o Safil Vicryl, Dexon o Safil Nailon, polipropileno o seda

REGIN ANATMICA Cuero cabelludo Prpados Orejas Nariz Labios Frente/resto de la cara

SUTURA CUTNEA Grapas Seda 2/0 Monofilamento 6/0 Seda 6/0 Monofilamento 4/0- 5/0 Monofilamento 4/0 Seda 4/0 Monofilamento 4/0 Seda 4/0 Monofilamento 4/0-5/0

SUTURA SUBCUTNEA* Vicryl o Dexon 3/0 Vicryl o Dexon 4/0 Vicryl o Dexon 4/0 Vicryl o Dexon 4/0

Cuello
Tronco/abdomen

Seda 4/0-5/0
Monofilamento 3/0-4/0 Vicryl o Dexon 3/0

REGIN ANATMICA

SUTURA CUTNEA

SUTURA SUBCUTNEA* Vicryl o Dexon 3/0 Vicryl o Dexon 3/0 Vicryl o Dexon 4/0

Espalda Extremidad superior/mano Pulpejo Extremidad inferior

Monofilamento 370-4/0 Monofilamento 4/0 Monofilamento 4/0 Monofilamento 3/0 Grapas Monofilamento 4/0 Vicryl 3/0

Pie Mucosa oral, nasal y lengua.

Vicryl o Dexon 4/0 -

*Cuando sea preciso Tomado de: Arribas JM, Castell JR, Rodrguez N, Snchez A, Marn M.
Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor (III). Semergen 2002; 28(1): 89-100.

CARACTERSTICAS DESEABLES DE LA AGUJA, SU ANATOMA Y SUS PRINCIPIOS DE SELECCIN.

Galindo Torres Diana Elizabeth

Aguja Quirrgica
Definicin
Instrumentos de precisin fabricados con acero inoxidable de alta calidad.
La combinacin de metales usada en su fabricacin las hace ms fuertes

Caractersticas
Fuerte para que no se rompa fcilmente. Rgida para impedir doblamiento pero flexible para evitar que se rompa Cortante para penetrar los tejidos con mnima resistencia. (no debe ser ms fuerte que el tejido que atraviesa).

 Tener aprox. El mismo dimetro que el material de sutura que transporta. De forma y tamao apropiados para el tipo, el estado y la accesibilidad de los tejidos a suturar. Libre de corrosiones y deformidades.

ANATOMA DE UNA AGUJA

Toda aguja posee 3 componentes, independientemente de su uso:

PUNTA

EXTREMO

CUERPO
Las mediciones en estos componentes especficos determinan, en parte cmo usarla con mayor eficacia.

MEDICIN DE UNA AGUJA

El calibre de la aguja puede medirse en pulgadas o en unidades mtricas.
LONGITUD DE CUERDA LONGITUD DE LA AGUJA RADIO DIAMETRO

EXTREMO DE AGUJA
Suturas ensambladas (control release). Ojo cerrado Ojo francs

 Ojo cerrado
Semejante a la aguja de coser en el hogar. La forma del ojo puede ser redonda, ovalada o cuadrada.

Ojo francs
Tienen una abertura del interior del ojo hacia el extremo con salientes que mantienen la sutura en su lugar.

 Suturas ensambladas o atraumticas

Esta configuracin funde la aguja y la sutura en una unidad continua conveniente para utilizar y minimizar el trauma.

En agujas de mayor calibre se taladra un orificio en el extremo de la aguja En las de menor calibre se hace un canal formando una U en el extremo ensamblado o se perfora la aguja con lser.

Ventajas de la aguja atraumtica.

1.- El instrumentista no tiene que seleccionar una aguja cuando el cirujano pide un material especfico de sutura . 2.- El manejo y preparacin son mnimos. 3.- Los tejidos son sujetos a trauma mnimo. 4.- el trauma del tejido se reduce ms ya que con cada hilo de sutura se proporciona una aguja nueva. 5.- No se desprenden prematuramente.. 6.- Si la aguja cae accidentalmente en una cavidad corporal, se recupera fcilmente.

7.- Se elimina el inventario y tiempo de limpieza, afilado y esterilizado de las agujas reutilizables.

8.- Se reduce el tiempo quirrgico, y por consecuencia el tiempo que el paciente se encuentre anestesiado.

9.- Las suturas ensambladas eliminan el deshilachamiento o dao de la sutura, por salientes speras en el ojo de las agujas.

Son resistentes a la corrosin.

CUERPO DE LA AGUJA
El cuerpo de la aguja debe ser lo ms cercano posible al dimetro del material de sutura.
RECTA: Se prefiere en tejidos accesibles. MEDIO CURVA: Utilizada para cerrar la piel. Dificultad en
su manejo, poco frecuente su uso.

CURVA: Permiten una vuelta predecible en el tejido, son las

ms utilizadas.

CURVA COMPUESTA: Se desarroll originalmente para

ciruga oftlmica, permite al cirujano tomar porciones precisas y uniformes en el tejido.

Tracto biliar Ojo Tracto GI Msculo Cavidad nasal Cavidad oral Pelvis Nervio Pleura Tracto respiratorio Piel Grasa subcutnea Tracto urogenital Peritoneo

Aponeurosis Tracto biliar Duramadre Ojo Fascia Tracto GI Msculo Miocardio Nervio Pericondrio Peritoneo Pleura Tendn, vasos Tracto UG

Ojo Microciruga

Anal (hemorroidectoma) Sistema cardiovascular Cavidad nasal Cavidad oral Pelvis Tracto Urogenital (aplicacin principal).

PUNTA DE AGUJA
Triangular convencional Piel, esternn

Triangular invertida

Aponeurosis y fascias, ligamentos, cavidad nasal, mucosa bucal, faringe, piel, vaina de los tendones.

Triangular cortante de precisin

Piel (ciruga plstica o esttica)

PC PRIME

Piel (ciruga plstica o esttica)

MICRO-POINT de corte invertido

Ojos

Espatulada o lanceolada

Ojos (aplicacin principal), microciruga oftlmica reconstructiva.

CS ULTIMA aguja oftlmica

Ojos (Aplicacin principal)

Redonda

Aponeurosis, va biliar, duramadre, fascias, aparato digestivo, laparoscopia, msculo, miocardio, nervios, peritoneo, pleura, grasa subcutnea, aparato urogenital, vasos, vlvulas.

TAPERCUT

Bronquios, tejidos calcificados , fascias, laparoscopia, ligamentos, cavidad nasal, cavidad bucal,, ovarios, pericondrio, periostio, faringe, esternn, tendones, trquea, tero, vlvulas, vasos (esclerosados).

Roma

Diseccin roma (tejidos friables) cuello uterino (ligadura de una incompetencia cervical), fascias, intestino, rin, hgado, bazo.

INDICAR LA MEJOR OPCIN DE SUTURAS EN EL CIERRE DE HERIDA QUIRRGICA, POR APENDICETOMA

*Historia *Anatoma *Apendicitis *Apendicetoma
Sergio Hernndez Zamora

*Los primeros dibujos conocidos del apndice humano fueron realizados por Leonardo Da Vinci (1492)

*las descripciones que por primera vez dieron a este

elemento carcter de rgano son de 1521 y se atribuyen al mdico bolos Giacomo Berengario Da Carpi, anatomista y profesor de medicina.

 Andreas Vesalius dibuj un apndice en su obra Acta Anatmica.

1732 Claudius Amyan, mdico de la reina Ana de Inglaterra y cirujano de los hospitales de Westminster y St. George, realiz la primera apendicectoma conocida en la historia, al operar a un nio de 11 aos con hernia inguinoescrotal derecha y fstula fecal, hallando el apndice perforado.

hallazgos de una autopsia realizada a un convicto, el alemn Lorenz Heister report que el apndice cecal poda presentar inflamacin aguda primaria. Posteriormente otros cientficos postularon que no bastaba con drenar la fosa iliaca derecha, sino que resultaba imprescindible extirpar el apndice

 Thomas Morton, de Philadelphia, diagnostic y trat quirrgicamente con xito un caso de apendicitis aguda. Luego, apoyado en los conceptos de Fizt, en 1888 Charles McBurney, de Nueva York, realiz su primera apendicectoma por apendicitis aguda no perforada, experiencia que fue publicada al ao siguiente, en un trabajo que describe la incisin que lleva su nombre y el punto de mayor sensibilidad dolorosa.

los cirujanos han continuado accediendo al apndice a travs de incisiones en la pared abdominal, probando distintos mtodos incluso pararrectales, incorporndose en los ltimos aos el abordaje laparoscpico de la patologa.

ANATOMIA
Largo: 7-8cm Ancho: 4-8mm. Ubicacin: flanco derecho, conectado al ciego Sistema: digestivo Arteria: apendicular Vena: apendicular Apndice mas largo: Pakistn (instituto de ciencias medicas de Pakistn) 11 de junio del 2003 23.5 cm Libro de records Guinnes

ubicacin

APENDICITIS
Urgencia medica Varones 3:2 mujeres Edad pubertad y 25 aos Perforacin: lactancia/ancianos Causa: obstruccin luz apendicular (fecalito) /infeccin

Dolor epigastrio/ FID Dolor leve 4-6hrs. Exacerba con movimiento o tos Anorexia Nausea/vomito Temperatura normal (elevada perforacin) Leucocitosis moderada -20 mil

TIPOS
Apendicitis aguda (rojo/purpura) Apendicitis gangrenosa (negro) Apndice perforado

 Diagnostico Ecografa Tac

TRATAMIENTO
Antibiticos APENDICECTOMIA

APENDICECTOMA
ESQUEMA QUIRURGICO

ABRE ABDOMEN/CONFIRMAMOS

SE LIGAN ARTERIAS IRRIGAN

SE AMPUTA LA APENDICE/ MUON CAUTERIZADO Y ESTERELIZADOS

INCISIONES
Mc burney
Herida quirrgica que empieza 2 a 5 cm por encima de la espina ilaca anterosuperior y corre paralela al msculo oblicuo externo del abdomen. Este procedimiento se emplea en la apendicetoma Paramedial derecha

*rasurado *proteccin de la incisin (campos o compresas) *Abertura del peritoneo *Extraccin de la apndice *ligadura de los vasos arteriales *proteccin del ciego (colocacin compresa/cubrir el ciego) *extirpacin del apndice - Sutura en jareta (bolsa de tabaco) / cauterizada y esterilizada con acido fenico y alcohol

*se coloca el ciego en su posicin normal en la fosa iliaca derecha *OCLUSIN: El peritoneo se cierra con catgut crmico del 2-0 en sutura continua

*si realizo incisin paramediana, el musculo recto es envuelto en su aponeurosis y la fascia anterior es cerrada con puntos aislados de catgut.
*se deja canalizacin: encaso de que se encuentre absceso cecal

INCISIONES:
Tejido celular subcutneo Aponeurosis (musculo oblicuo mayor externo) Separadores de farabeuf (se expone la cavidad) Peritoneo abdominal Retira los separadores Inicia bsqueda manual apndice Se ubica/ se toma con pinzas babcock (de extremo distal y proximal)

 Se presiona con las pinzas Kelly Se cauteriza con electro bistur (vasos sangrantes) Al liberarla por completo se toma de con pinzas Kelly curva (proximal) Se liga con seda precortada (montada en Kelly curva) Se secciona con bistur mango no. 3 hoja no. 10 Verifica no vasos sangrantes

 Recuento elementos utilizados Sutura de colon catgut cormico 2-0 sutura en jareta
El peritoneo se cierra con catgut crmico del 2-0 en sutura continua

Cierre de aponeurosis con polipropileno o nailon calibre 10 puntos simples (lava sol. salina y seca compresas) Cierre de piel con nailon monofilamento 3/0 Aguja curva cortante Limpian y cubren con micropore (cinta)

SABER REALIZAR LOS DIFERENTES NUDOS QUIRRGICOS, A DOS MANOS (DERECHO E IZQUIERDO), Y A UNA MANO (DERECHO E IZQUIERDO).
KARLA BIBIANA JIMENEZ BARAJAS

VIDEOS
VIDEO 1( A DOS MANOS) VIDEO 2( A UNA MANO)

NOM-067-SSA1-1993
ESPECIFICACIONES SANITARIAS DE LAS SUTURAS QUIRRGICAS

MENDOZA ARIAS MATEO

COLABORADORES
Direccin General de Control de Insumos para la Salud (SSA), Coordinacin General de Hospitales en el D.F. (SSA), Instituto Mexicano del Seguro Social(ISSSTE), Subdireccin General Mdica y Subdireccin Tcnica Cmara Nacional de la Industria Farmacutica (CANIFARMA) : Seccin de Productos Auxiliares para la Salud Asociacin del Acero Inoxidable, A.C. (ADAI) Empresas: Johnson & Johnson de Mxico, S.A. de C.V., Mactur, S.A. de C.V., Internacional

Farmacutica, S.A. de C.V. y Serral, S.A. de C.V.

OBJETIVO
Esta Norma Oficial Mexicana especifica las caractersticas que deben llenar los materiales de curacin conocidos bajo el nombre de suturas quirrgicas (incluye proceso) y es de observancia obligatoria en el territorio nacional.

CAMPO DE APLICACION
Se utilizan en las reas de ciruga y en las reas generales de las Unidades Mdicas

DEFINICIN
Las suturas quirrgicas son productos que se fabrican con hebras de materiales sintticos absorbibles y no absorbibles, cintas purificadas de intestinos de animal, filamentos de seda, textiles, acero, etc., Inertes, no antignicos, apirognicos y atxicos.

SUTURAS ABSORBIBLES Orgnicas Sintticas

EJEMPLO Catgut simple y crmico Monofilamento de poliodixanona suturas absorbibles Polmero de ac. Glicolico Ac.Poligliclico recubierto con policaprolato, policaprolactona. Monofilamento de poligliconato.

CLASIFICACIN
SUTURAS QURURGICAS NO ABSORBIBLES Orgnicas Sintticas EJEMPLO Sedas quirrgicas ( seda negra trenzada , seda virgen) Acero quirrgico Polister trenzado Nylon Monofilamento de polipropeno polibutester

7. Especificaciones
7.1 Del Producto

7.2 MARCADO, EMPAQUE Y EMBALAJE

7.2.1Marcado El empaque primario o secundario y mltiple debe tener impresos o adheridos los siguientes datos en espaol de forma legible e indeleble, de acuerdo a la Ley General de Salud y su Reglamento correspondiente (11.3, 11.4). Caractersticas y dibujo de la aguja el cual debe coincidir con las dimensiones y forma de la misma segn la clave Fecha de caducidad
Nombre del producto Calibre de la sutura Absorbible o no absorbible Nombre y marca o logotipo del fabricante o distribuidor Razn social y domicilio del fabricante, distribuidor o importador en empaque mltiple

Fecha de fabricacin, puede estar implcita en el lote

Cantidad de suturas en empaque mltiple

Nmero de suturas cuando vienen ms de una Nmero de registro otorgado por la SSA en en empaque primario empaque mltiple Material de fabricacin de la sutura

Pas de origen en el empaque mltiple Longitud de la sutura.

Producto estril. No se garantiza la esterilidad del producto en caso de que el empaque primario haya sufrido ruptura previa

7.2.2 EMPAQUE
El empaque o envase del producto debe reunir las especificaciones sealadas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios (11.5)
7.2.2.1 Empaque primario: Sobre o bolsa de material plstico, aluminio o cualquier otro material de caractersticas apropiadas que mantenga la esterilidad del producto Cada sobre o bolsa debe contener una sutura (a excepcin de aquellos empaques donde se indique otra cosa), enrollada sobre s misma, en tal forma que evite en lo posible el manipuleo excesivo al momento de su uso La sutura enrollada debe protegerse con una cubierta de papel o cualquier otro material, que conserve el devanado El sobre o bolsa debe estar sellado hermticamente de forma tal, que permita abrirse manualmente con facilidad en el momento de su uso. 7.2.2.2 Empaque secundario Sobre o bolsa de material plstico, aluminio o cualquier otro material de caractersticas apropiadas, estril en su interior y con capacidad para contener un empaque primario. El sobre o bolsa debe estar sellado hermticamente de forma tal que conserve la esterilidad del empaque primario y que permita abrirse manualmente con facilidad en el momento de su uso. }

7.2.2.3 Empaque mltiple Caja de cartn, con capacidad para contener mltiplos de 12 empaques secundarios

8. Anlisis de Laboratorio
8.1 Seleccin de Muestra
Para efectos de pruebas de laboratorio seleccionar de acuerdo a las GMP (Buenas Prcticas de Fabricacin) del fabricante y a la validacin de su proceso, provenientes de un mismo lote. De acuerdo al militar estndar Tabla 105D, Tabla 1, Nivel I, II y III.

8. Anlisis de Laboratorio
8.2 Mtodos de Prueba
Los aparatos utilizados deben estar debidamente calibrados, el agua empleada debe ser destilada a menos que se indique otra pureza El material de vidrio debe de ser borosilicato de bajo coeficiente de expansin trmica

Los reactivos utilizados deben ser grado reactivo a menos que se indique otro grado
Utilizar las suturas requeridas para cada prueba, con excepcin de los mtodos de prueba donde se indique el nmero de unidades a probar.

8. ANLISIS DE LABORATORIO
8.2.1 Acabado de la sutura y la aguja
Procedimiento:
Inspeccionar visualmente la sutura y la aguja

Interpretacin Sutura: Libre de ndulos, roturas, material extrao, piezas desensambladas, colores diferentes, porciones planas y deshilachamiento (separacin de capas). Debe tener color homogneo. Si la sutura es envasada en lquido, realizar las pruebas, despus de 2 minutos de haber sacado la sutura del lquido.

Aguja: Libre de rebabas, puntas romas o deformes, fisuras, fracturas, marcas de esmerilado, rayaduras, reas rugosas, muescas, corrosin a simple vista, poros y deformaciones. Debe tener un pulido final a espejo

8. ANLISIS DE LABORATORIO
8.2.2 Longitud de la sutura y aguja
Procedimiento:
Medir la longitud de la sutura utilizando una regla metlica. Aguja: Por comparacin con un patrn de referencia o con un comps determinar el radio de curvatura de la aguja.

Interpretacin
Aguja :se deben hacer unos clculos en los cuales la longitud de la aguja debe cumplir con lo especificado por el fabricante y con el dibujo. Sutura: no debe ser menos del 95% de lo indicado para cada clave

8. Anlisis de Laboratorio
8.2.3 Dimetro de la sutura
8.2.3.1 Fundamento.

determinar el dimetro de las suturas por medio de dos placas cuyas superficies son completamente planas y paralelas, las cuales son capaces de detectar deformaciones hasta de 0.002 mm
8.2.3.2

Aparato

Calibrador para determinar el dimetro de las suturas del tipo peso muerto, mecnico o elctrico y equipado con un indicador de cartula digital o un graficador.
8.2.3.3

Procedimiento

Determinar el dimetro inmediatamente despus de extraer la hebra de su empaque primario, sin tensionarla o acondicionarla. Colocar la hebra a travs del centro de la plataforma y de la base prensadora; bajar cuidadosamente la base hasta que su peso total descanse sobre la sutura. Medir el dimetro de cada hebra en tres puntos que aproximadamente corresponden a un cuarto, a un medio; y a tres cuartas partes de su longitud.
8.2.3.4

Resultados

TABLA DE REFERENCIA PARA SUTURAS NO ABSORBIBLES Y SUTURAS ABSORBIBLES SINTTICAS

TABLA DE REFERENCIA PARA SUTURAS ABSORBIBLES DE COLGENO (CATGUT CRMICO Y SIMPLE)

8. Anlisis de Laboratorio
8.2.4 Resistencia a la tensin de la sutura.
8.2.4.1 Fundamento
El mtodo se basa en determinar la carga o fuerza mxima de ruptura que puede soportar una sutura al ser sometida a un esfuerzo de tensin

8.2.4.2 Equipo
mquina movida por motor que pueda estar conectada a la celda de carga un impresor de fuerza con cartula a tablero digital y un graficador.

8.2.4.3 Procedimiento 8.2.4.4 Interpretacin.

La sutura cumple con la especificacin de esta prueba si el promedio de resistencia calculado no es menor al promedio de resistencia establecido en las siguientes tablas.

CALIBRE RESISTENCIA A LA TENSION N (kgf), MINIMA (SEDAS, POLIESTER, NYLON, POLIPROPILENO POLIBUTESTER)

CALIBRE RESISTENCIA A LA TENSION N (kgf), MINIMA

8. ANLISIS DE LABORATORIO
8.2.5 Resistencia del ensamble de la hebra con la aguja
8.2.5.1

Fundamento

mtodo se basa en medir cul es la carga o fuerza mxima que soporta una sutura al ser sometida a un esfuerzo de tensin llevada a la ruptura de la misma o al desprendimiento (desensamble) de su(s) aguja(s) bajo condiciones especficas.
8.2.5.2

Equipo

una mquina universal de pruebas mecnicas o tensimetro, que con regulador de velocidad y que pueda estar conectada a la celda de carga, un registrador de cartula o digital y un graficador opcional
8.2.5.3

Procedimiento

Fijar la hebra a la mordaza mvil y la aguja a la mordaza fija en lnea con la direccin de la fuerza que se aplicar a la sutura por medio de la mordaza mvil. Determinar la fuerza requerida para desprender la sutura de la aguja.
8.2.5.4

Interpretacin

En suturas con ensamble fijo las especificaciones se cumplen si ninguno de los cinco valores individuales y el valor promedio es menor a los lmites dados por el calibre establecido en la siguiente tabla

VALORES DE REFERENCIA
CALIBRE RESISTENCIA DEL ENSAMBLE FIJO N (kgf), 11/0 10/0 9/0 8/0 7/0 6/0 5/0 4/0 3/0 2/0 1/0 1 2 5 MINIMA 0.007 0.014 0.021 0.050 0.080 0.170 0.230 0.450 0.680 1.100 1.500 1.800 1.800 1.800 PROMEDIO INDIVIDUAL 0.005 0.010 0.015 0.025 0.040 0.080 0.110 0.230 0.340 0.450 0.450 0.600 0.700 0.700

8. ANLISIS DE LABORATORIO
8.2.6 Identificacin del material de fabricacin de la sutura
8.2.6.1 Procedimiento
Realizar esta prueba de acuerdo a la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, 5ta. Edicin, Secretara de Salud, 1988, pp 148 a 151 y al Suplemento No. 1 de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, 5ta. Edicin, Secretara de Salud, Mxico 1988, pp 1605 a 1606

8.2.6.2 Interpretacin
El material de fabricacin debe ser el especificado

8. ANLISIS DE LABORATORIO
8.2.7 Esterilidad
8.2.7.1 Procedimiento
Realizar esta prueba de acuerdo a lo establecido en la ltima edicin de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos

8.2.7.2 Interpretacin
El conjunto (sutura y aguja) debe ser estril

8. ANLISIS DE LABORATORIO
8.2.8 Inyeccin sistmica
8.2.8.1 Animales de prueba
Utilizar ratones blancos, sanos que no hayan sido utilizados previamente con un peso entre 17 y 23 g de una misma cepa y ofrecer a satisfaccin agua y alimento de composicin conocida para animales de laboratorio

8.2.8.2 Preparacin de la muestra 8.2.8.4 Procedimiento 8.2.8.5 Interpretacin

Si durante el periodo de observacin ninguno de los animales tratados con los extractos de la muestra presenta una reaccin significativamente mayor que los animales tratados en el blanco, la muestra cumple con las especificaciones de prueba. Si alguno de los animales tratados con la muestra presenta ligeros sntomas de toxicidad y no ms de uno de los animales muestra sntomas severos de toxicidad o muere, repetir la prueba utilizando grupos de 10 ratones cada uno

8. Anlisis de Laboratorio
8.2.9 Prueba intracutnea.
8.2.9.1 Animales de prueba.
Seleccionar conejos blancos, sanos, que no hayan sido utilizados en ninguna prueba, de piel delgada, que puedan rasurarse con facilidad y que estn libres de irritacin o trauma mecnico.

8.2.9.2 Preparacin de la muestra.

Proceder de acuerdo a lo establecido en el numeral 8.2.8.2 utilizando polietilenglicol como medio de extraccin.

8.2.9.3 Preparacin del blanco.

Proceder de acuerdo a lo establecido en el numeral 8.2.8.3 utilizando polietilenglicol 400 como medio de extraccin.

8.2.9.4 Procedimiento
Inyectar intracutneamente 0.2 ml de cada extracto de muestra en 10 sitios sobre uno de los lados de cada uno de dos conejos. En forma semejante inyectar 0.2 ml del blanco correspondiente en 5 sitios del otro lado de cada conejo. Examinar los sitios de inyeccin a las 24, 48 y 72 horas despus de la inyeccin para detectar evidencia de reaccin tisular como eritema, edema y escaras. Para facilitar el examen tratar la piel suavemente con alcohol diluido y rasurar la piel si es necesario.

8.2.9.5 Interpretacin.
La muestra cumple con las especificaciones de la prueba si el promedio de reacciones de la muestra no es significativamente mayor que el promedio de reaccin del blanco. Si el resultado es dudoso, repetir la prueba en tres conejos ms, con extractos preparados recientemente. Las especificaciones de la prueba se cumplen si en la prueba de repeticin el promedio de reaccin para el extracto de la muestra, no es significativamente mayor que el promedio de reaccin para el blanco

8. ANLISIS DE LABORATORIO
8.2.14 Caractersticas de la aguja (forma y dimensiones) 8.2.14.1 Interpretacin. La forma debe cumplir con lo indicado para cada clave. Las dimensiones deben coincidir con el dibujo que viene en el empaque primario secundario. 8.2.15 Dureza de la aguja. 8.2.15.1 Procedimiento. Realizar esta prueba de acuerdo a lo indicado en la Norma (3.5). 8.2.15.2 Interpretacin. La dureza de las agujas debe ser de 45 Rockwell-C a 55 Rockwell-C para aceros inoxidables autnticos y para aceros inoxidables martensticos. 8.2.16 Resistencia a la corrosin para aceros austenticos. 8.2.16.1 Procedimiento. Lavar las agujas con jabn y agua destilada, enjuagar perfectamente y secar. Posteriormente en un recipiente de vidrio, sumergir las agujas en una solucin al 10% de cido ctrico a temperatura ambiente durante cinco horas. Sacar de la solucin y hervir en agua destilada durante 30 minutos. Las muestras deben permanecer sumergidas en el agua durante 48 horas. Transcurrido este tiempo sacar y secar las muestras por evaporacin para su inspeccin (3.5). 8.2.16.2 Interpretacin. A simple vista no deben tener indicios de corrosin (3.5).

8. ANLISIS DE LABORATORIO
8.2.17 Resistencia a la corrosin para aceros martensticos. 8.2.17.1 Procedimiento. Las agujas deben lavarse previamente con jabn neutro y agua a temperatura de 308 K a 313 K (35 C a 40 C) enjuagar con agua a temperatura de 323 K a 333 K (50 C a 60 C), sumergir rpidamente en alcohol etlico al 95% o en alcohol isoproplico y secar. Posteriormente, sumergir completamente durante 6 minutos, en una solucin de sulfato de cobre a temperatura de 289 K a 293 K (16 C a 20 C). La composicin qumica de la solucin debe ser: - Sulfato de cobre (CuSO4 5H2) 4.0 g - Acido sulfrico (H2SO4) de densidad = 1.84 5.7 g - Agua destilada (H2O). 90 ml. 8.2.17.2 Interpretacin. Las agujas no deben tener depsitos de cobre formados en la periferia de las gotas de la solucin de sulfato de cobre, no deben considerarse para la evaluacin (3.5).

8. ANLISIS DE LABORATORIO
8.2.18 Composicin qumica de la aguja.
8.2.18.1 Procedimiento.
Realizar esta prueba de acuerdo a los mtodos establecidos en la Norma (3.5).

8.2.18.2 Interpretacin.
Los porcentajes obtenidos deben estar dentro de los valores especificados en la tabla. Especificaciones generales de instrumental de acero inoxidable para ciruga .
NOMBRE CARBONO C CROMO Cr NIQUEL Ni FOSFORO P AZUFRE S MARTENSITICO 0.24-0.32 11.85-14.15 1.03 MAX. 0.050 0.035 AUSTENITICO 0.08 MAX. 16.80-19.20 7.85-11.15 0.050 0.035 NOMBRE SILICIO Si MANGANESO Mn HIERRO Fe MARTENSITICO 1.05 MAX. 1.03 MAX. BALANCE AUSTENITICO 1.05 MAX. 2.04 MAX. BALANCE

9. ALMACENAMIENTO
Almacenar en locales cubiertos, protegidos de la lluvia y de la exposicin directa a los rayos del sol, lejos de fuentes de calor y vapores adems de tener disposicin inmediata (anaqueles).

COMPARACIN SOBRE LA ENSEANZA DE LAS HABILIDADES EN CIRUGA EN UN ARTICULO DE CIRUGA BASADA EN EVIDENCIA

JORDAN NAVARRO GABRIEL

 Stefano Sereno-Trabaldo, Jos Mara Fregoso-Ambriz, Ramn Gaxiola-Robles, et al. Mtodo de medicin del desarrollo de habilidades psicomotoras en la enseanza de la ciruga endoscpica, con el uso de simulador y piezas biolgicas". Ciruga y Cirujanos. Marzo 2005. Vol.72 p.113-118

Nivel de evidencia 1b Grado de recomendacin B

INTRODUCCIN
En la ciruga moderna, los abordajes mediante laparoscopia son cada vez ms frecuentes y se han convertido en los mtodos de eleccin para varios procedimientos del quehacer del cirujano.

En este trabajo se investiga un mtodo de evaluacin objetiva del desarrollo de habilidades psicomotrices durante un curso, con el uso de simuladores y piezas biolgicas.

Desde el ao 2000 se realiza en el Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social en Guadalajara, Mxico, un curso taller con duracin de seis meses dirigido a residentes

Mediante un simulador y utilizando piezas biolgicas, los alumnos realizan ocho prcticas: sutura y nudos intracorp-reos, colecistectoma, diseccin de testculo de toro, canulacin de cstico, apendicectoma, anastomosis intestinales, funduplicatura y finalmente, salpingoplastia, embarazo ectpico y endometriosis.

Hasta el cuarto curso-taller, la evaluacin de los alumnos se haca de manera subjetiva por los instructores, quienes en base a la simple observacin del desempeo en el simulador, emitan un juicio para determinar si los participantes estaban o no capacitados para realizar las tareas bsicas necesarias para la ciruga laparoscpica. El problema identificado fue el de no tener un instrumento que permitiera evaluar de manera objetiva el desempeo de los alumnos.

Se dise un instrumento llamado tablero evaluador, y el objetivo de este trabajo es evaluar si es capaz de medir el desarrollo de habilidades psicomotrices en la enseanza de ciruga

MATERIAL Y MTODOS
El estudio se realiz durante el Quinto Curso-Taller de Ciruga Endoscpica organizado en el Servicio de Ciruga General del Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional de Occidente, IMSS 15 participantes se caracterizaron por ser dos residentes de ciruga general, uno de ginecologa, tres de urologa; as como siete cirujanos generales y dos urlogos. Todos se consideraron inexpertos por tener menos de 10 procedimientos laparoscpicos realizados previos al estudio.

El simulador que es una caja de madera de 60 30 20 cm en cuya tapa hay una ventana de 20 20 cm de caucho por donde se introducen los trcares.

Dentro del simulador se coloc un tablero evaluador diseado para este estudio, que consiste en una tabla de madera de 14 14 cm y 1 cm de espesor, en la que se le clavan hacia una de sus caras, denominada cara A, seis clavos de 2 pulgadas, dos clavos de 2.5 pulgadas y dos clavos de 1.5 pulgadas. Por la otra cara, denominada cara B, se clavan cuatro clavos de 2.5 pulgadas.

 Movilizacin de objetos: A 130 seg.

Patrn de corte: B 240 segundos

Sutura: C 240 segundos Nudos intracorpreos: D 300 seg.

 Movilizacin de objetos: cada alumno reciba 10 puntos al iniciar la prctica; conforme avanzara la prctica, se disminua un punto cada vez que no se pudiera retirar uno de los empaques de su clavo de origen, y se rest otro punto por cada empaque que no fuera colocado en su clavo de destino

Patrn de corte: cada alumno reciba diez puntos al inicio, y cada vez que el corte se

realizara por fuera de la lnea roja marcada, el instructor restaba un punto.

 Sutura: cada vez que la aguja pasara por la lnea roja el alumno lograba 2.5 puntos, y cada vez que saliera la aguja por uno de los puntos rojos reciba otros 2.5 puntos. Esto se repeta una vez para permitir obtener un mximo de 10 puntos

Nudos: cada vez que el alumno cuadrara un nudo se le otorgaban 2.5 puntos a su calificacin.

La informacin se analiz por medio del paquete estadstico SPSS 10.1

En cuanto a movilizacin de objetos, se observa que hay algunos alumnos que al mejorar su tiempo, disminuyen su precisin, o que mejoran su precisin pero lo hacen en ms tiempo. Casi una tercera parte mejor su precisin para realizar un patrn de corte pero aument el tiempo en el que lo hizo.

Uno slo de ellos empeor tanto en tiempo como en precisin. Al suturar, hubo cuatro alumnos que al inicio no fueron capaces de realizar la tarea al terminarse el lmite de . tiempo. Tres de ellos pudieron mejorar su precisin. Casi todos los alumnos mejoraron en tiempo y precisin para realizar nudos Intracorpreos

El tablero evaluador no es capaz de medir la influencia del estado de nimo, el estado de salud, el grado de estrs, incluso la habilidad nata de un alumno en el momento de realizar una destreza. No obstante esta realidad, el tablero evaluador fue capaz de medir objetivamente el grado de cambio en tiempo y en precisin despus de una intervencin educativa

CONCLUSIONES
Con este trabajo se comprueba que el tablero evaluador es un instrumento que permite medir de manera objetiva el desarrollo de destrezas quirrgicas endoscpicas

Con este mtodo los aprendices de ciruga endoscpica muestran una mejora estadsticamente significativa en el tiempo para movilizacin de objetos, en la precisin para realizar un patrn de corte y sutura, y en el tiempo y precisin para realizar nudos intracorpreos

CONCLUSIONES
Debemos de practicar la realizacin de los nudos hasta lograr hacerlos de la manera correcta para as el da en que lo necesitemos hacer en un paciente tener los conocimientos desde con que tipo de aguja lo vamos a realizar hasta el tipo de sutura, que propiedades tiene.

BIBLIOGRAFIA
Salvador Martnez Dubois. Seleccin y uso de los materiales de sutura. CIRUGIA Bases del conocimiento quirrgico. 2 ed. Cap. 5 http://www.mvzunipaz.edu.co/documentos/biblioteca/libros/cirugi a/suturas.pdf http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/DocumentoMateriales-de-Sutura.pdf Abreu LM, Prez Vela J. Ciruga para el estudiante y el mdico general ed. Mendez editores.2011. Luis Martin Abreu. Ciruga para el estudiante y el medico general. Edit. McGraw Hill Interamericana, 1 Ed. Martnez Dubois S. Ciruga: Bases del conocimiento quirrgico, McGraw-Hill Interamericana ed. Mxico, D.F Manual de suturas de heridas. http://www.vet.unicen.edu.ar/html/Areas/Cirugia%20general/Docu mentos/2010/21-%20Material%20de%20Sutura.pdf

 Fuente: enfermera quirrgica de George D. lemaitre Janet A. Finnegan Tercera edicin Editorial interamericana Dubois Harrison vol. 2 17 edicin pag1914-1920 ETHICON. Wound Closure Manual. Jhonson y Jhonson. 2: 28-40 Online: http://academicdepartments.musc.edu/surgery/education/re sident_info/supplement/suture_manuals/ethicon_wound_clo sure_manual.pdf Texto traducido, disponible online: http://www.mvzunipaz.edu.co/documentos/biblioteca/libros/ cirugia/libro_de_sutura-ethicon-humanos.pdf