DERRAME PLEURAL

Dr. Hugo Snchez Cerna Neumlogo UNHEVAL

DEFINICIN
Es la acumulacin de lquido en la cavidad pleural Hemotrax Empiema Quilotrax Pseudoquilotrax

EPIDEMIOLOGA
Representa aproximadamente el 4 10% de la patologa neumolgica. En USA la incidencia anual es de 1535000 derrames pleurales / ao, con una prevalencia de 414 / 100000 habitantes.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia anual aproximada efusin pleural USA
Insuficiencia Cardiaca Paraneumnico 500000 300000

Malignos
Embolismo Pulmonar Enfermedad Viral

200000
150000 100000

Cirrosis
Enfermedad gastrointestinal Colageno vascular Tuberculosis Exposicin asbesto Mesotelioma

50000
25000 6000 2500 2000 1500
NEJM 2002;346:1971-1977

INTRODUCCIN
El espacio pleural, delimitado por la pleura parietal y visceral en condiciones normales est ocupado por una fina capa de lquido (1 20ml). La formacin absorcin de lquido pleural depende de la combinacin de presiones hidrostticas y osmticas.

ANATOMA

Figure 68.2 Light micrographs showing the parietal and visceral pleurae of the sheep, an animal with a pleural anatomy similar to that of humans. Both membranes are covered by a single layer of mesothelial cells (M). A, The parietal pleura (PP) is the layer of loose connective tissue between the pleural space (PS) and the dense connective tissue of the endothoracic fascia (EF). Within the loose connective tissue are blood microvessels (B) from the intercostal arteries, and lymphatic lacunae (L) that open into the pleural space via stomata. B, The visceral pleural (VP) lies between the pleural space (PS) and the alveoli. The blood supply to the visceral pleura is via the bronchial arteries (A), which drain into pulmonary veins. The pleura contains dense bands of elastin and collagen

Schema showing normal pleural liquid turnover. The initial microvascular filtrate in the parietal and visceral pleura is partly reabsorbed (dashed arrows). The remaining lowprotein interstitial liquid flows across the leaky pleural mesothelial layers into the pleural space. The pleural liquid exits the pleural space via the parietal pleural lymphatic stomata.

FISIOPATOLOGA
El mecanismo del derrame pleural, se debera a: Aumento de las presiones hidrostticas. Descenso de presin onctica en la microcirculacin. Aumento de la presin negativa en el espacio pleural. Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin. Deterioro del drenaje linftico. Movimiento de fluido desde el peritoneo.

1. 2. 3.
4. 5. 6.

ETIOLOGA

ETIOLOGA

CUADRO CLNICO
Los sntomas asociados al derrame pleural pueden ser, por el propio derrame: Disnea Dolor torcico Tos O en relacin a la patologa subyacente: Fiebre Astenia Hiporexia Baja ponderal

TORACOCENTESIS
Alto rendimiento 75% Escasa morbilidad: 3 5% neumotrax 15% reacciones vagales Indicada cuando hay suficiente cantidad de lquido pleural (>1cm en Rx. trax lateral) Toracocentesis evacuatoria no > 1500cc

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS

Fluido Pleural
VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL Volumen 0,1- 0,2 ml / Kg. Clulas por milmetro cbico 1 000-5 000 % clulas mesoteliales 3-70% % monocitos 30-75% % linfocitos 2-30% % granulocitos 10% Protenas 1-2g/dl % albmina 50-70% Glucosa similar a nivel plasmtico LDH <50% de nivel plasmtico pH =plasma

ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

Caractersticas lquido pleural:

Caractersticas lquido pleural:

ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

Caractersticas lquido pleural:

TEST SENSIBILIDAD PARA DISTINGUIR EXUDADO / TRASUDADOS

TEST Sensibilidad Especificidad exudados exudados % Criterios Light 98 83 Prot. Pleural / srico > 0.5 86 84 DHL Pleural / srico > 0.6 90 82 DHL Pleural > 2/3 limite sup. Srico 82 89 Colesterol Pleural > 60mg% 54 92 Colesterol Pleural / srico > 0.3 89 81 Albmina srica pleural 1.2 g/dl 87 92
NEJM 2002;346: 1971 - 1977

ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

EVALUACIN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO Recuento celular y diferencial: Neutrfilos > 50% proceso infeccioso agudo Embolia pulmonar Pancreatitis Linfocitos > 50% Cncer Tuberculosis Eosinofilia >10% Aire o sangre Reaccin frmacos Churg Strauss Asbestosis Paragonimiasis

ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

EVALUACIN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO

Gram y cultivo lquido pleural: Cuando se sospecha infeccioso bacteriano Bk 10 20% directo lquido pleural Bk 20 40 % cultivo lquido pleural

ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

EVALUACIN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO GLUCOSA LIQUIDO PLEURAL < 60 mg% Empiema > fcte Neoplasia Artritis Reumatoide Tuberculosis LES Hemotrax Churg Strauss Paragonimiasis

ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

EVALUACIN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO DHL LIQUIDO PLEURAL Se correlaciona con el grado de inflamacin pleural CITOLOGA Adenocametastasico 70% Linfoma 25 - 50 Sarcoma 25 Mesotelioma 10 Carcinoma cel. escamosas 20

ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

EVALUACIN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO ADA Sens. 75 100 espec. 85 - 100 Interfern gamma PCR HTO pleural / srico > 0.5 Hemotrax PH < 7.3 TDT en proceso infeccioso Cncer 30 das sobrevida Pleurodesis inefectiva Amilasa pancreatitis Ruptura esfago

ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

EVALUACIN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO BIOPSIA PLEURAL Neoplasias AP 60 80% Tuberculosis Cultivo BK 50 75% AP 60 80% TORACOSCOPA

Biopsia Pleural

ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

EVALUACIN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO En pacientes con insuficiencia cardiaca que estn recibiendo terapia diurtica el estudio liquido pleural por los criterios de Light puede dar falsos exudados.

Gradiente albmina Srica pleural <1.2g/L.

Am J Med. 2001;110:681 686

EFUSION PLEURAL

Obturacin seno costodiafragmtico

Efusin pleural enquistado

EFUSION PLEURAL
ECOGRAFA TORCICA

EFUSION PLEURAL
TAC TRAX

Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema versus a lung abscess

TRATAMIENTO
El tratamiento depende del control de sntomas, etiologa, volumen de derrame y de sus parmetros pronsticos.

TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL

TRASUDADO

Insuf. Cardiaca Asctico Snd. Nefrtico Urinotrax Atelectasia

Control causa, BHE negativo: diurticos BHE negativo BHE adecuado y control osmoloridad Correccin comunicacin urinaria pleura Correccin si es reversible

TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL

EXUDADO

Tuberculosis TEP Traumtico Quilotrax Colagenopatias Maligno Empiema Asbesto

Tratamiento especfico Anticoagulacin Drenaje y correccin qx. si procede Tto. Etiolgico, dieta, pleurodesis etiologa subyacente, corticoides Tto. Neoplasia, drenaje, pleurodesis Antibitico,TDT,fibrinolticos, decorticacin No exposicin ambiental, seguimiento

DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO

Se observa hasta en 57% de los casos de las neumonas Menos del 5% van hacia empiema Microbiologa: Streptococcus pneumoniae Staphilococo aureus Bacilos gram negativos Anaerobios Factores Riesgo: Ancianos Diabetes Alcoholismo Aspiracin Caries dental

DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO

Clnica:
En pacientes con neumona que no respondan al tratamiento, que persistan con alza trmica, deterioro clnico.

Empiema

pus en cavidad pleural

DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO Y EMPIEMA

TRATAMIENTO Antibitico TDT:
Ph < 7.2 Pus evidenciada macroscpicamente DHL > 1000 Glucosa < 30 mg% Fibrinolticos Ciruga: decorticacin

EFUSION PLEURAL
TAC TRAX

Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema versus a lung abscess

Gracias