ICTUS

CRIPTOGÉNICO
Y FOP
Lorena Benavente Fernández
Sesion Clínicas de Neurología

Hospital Universitario Central de Asturias

27-2-9
 HISTORIA
•Leonardo Botallo, cirujano italiano,
descubrió el foramen oval en 1564.
Encontró una comunicación entre las dos
aurículas a nivel de la fossa ovalis,
formada por un repliegue entre el septum
primus y el secundum

•Julius Cohnheim, anatomopatólogo

alemán, en 1877 describió un caso de
embolia cerebral fatal que cree había
pasado a través de un FOP. Describe por
primera vez el mecanismo de embolia Julius Cohnheim, 1877
paradójica.
 FORAMEN OVAL PERMEABLE
•El FOP es un orificio en el septo interauricular que permite el paso
unidireccional de sangre de derecha a izquierda en el feto.
•Al nacer o poco después el septum primum y secundum se fusionan
impidiendo el paso de sangre a través del septo.

•Si la fusión del septum primum con

el secundum es inapropiada, persiste
el FOP
•El FOP se detecta en un 27-35% de
corazones normales en estudios
necrópsicos y ETE
•Su diámetro oscila entre 1 y 19 mm,
con una media de 4.9 mm
 DETECCIÓN DEL FOP
ECOCARDIOGRAFÍA CON CONTRASTE

•Se considera que existe FOP si se

ve alguna microburbuja en las
cámaras izquierdas antes de tres
ciclos cardiacos tras la máxima
opacificación de la aurícula derecha.

•La inyección de contraste se

practica en reposo y tras la
maniobra de Valsalva
 DETECCIÓN DEL FOP
DOPPLER TRANSCRANEAL
•Demuestra la llegada de MES a la
circulación cerebral, pero eso no implica
necesariamente la existencia de FOP

•A diferencia de la ecocardiografía no
puede identificar el lugar del shunt ni otras
alteraciones anatómicas

•Sin embargo, es menos molesta para el

paciente y permite Valsalva más efectivos

•Sensibilidad para Dx FOP: ETE>DTC>ETT.

El DTC más sensible para diagnosticar
shunt D-I
 Desai et al. Nature Clinical Practice. Cardiovascular Medicine
2006;3:446-55

• El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia aumento de riesgo

de:
– Ictus Criptogénico
– Migraña
– Síndrome de Descompresión
– Apnea del Sueño
– Síndrome Platipnea – Ortodeoxia
– “Ictus clase económica”
– Demencia multi-infarto
– Amnesia Global Transitoria
 ICTUS CRIPTOGÉNICO

•Pese a la realización de un estudio etiológico exhaustivo, hasta un

30-40% son calificados como de origen indeterminado, proporción
aún más elevada en el subgrupo de pacientes jóvenes

•Si el FOP está presente en un tercio de la población adulta…

•Y en España hay >100000 ictus al año:

•40000 indeterminados

•10000 asociados a FOP

ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP
RELACIÓN CAUSAL
 ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP
RELACIÓN CAUSAL
•En algunos casos demostraron un trombo atrapado en el FOP en
pacientes con embolización central o periférica
•Posibilidad de formación de un trombo in situ
•Los pacientes con FOP son más susceptibles de sufrir arritmias
auriculares con formación de trombos en la aurícula y potencial
embolígeno

Am Heart J. 1995; 129: 620-622

 ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP
RELACIÓN CAUSAL

TAMAÑO TAMAÑO SHUNT EN REPOSO

ANATÓMICO FISIOLÓGICO
Stroke 2000; 31:
Am J Med 2000; 109: Stroke 1994; 25: 582 2407
456

P<0.001 P<0.005 P=0.04

70
5 16
13,9 61
4 14 60
4
12 50
microburbujas

3 10 40
31
mms

%
2 8
2
30
6
4 20
1 1,6
2 10
0 0 0
Control Ictus Control Ictus Control Ictus
criptogénico criptogénico criptogénico
 Handke M. N Engl J Med 2007;357:2262-2268
Datos a favor de la relación causal
Alta incidencia de FOP entre > 55a. con ictus criptogénico

RELACIÓN CAUSAL
 ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP
RELACIÓN CASUAL
FOP-
• Estudio prospectivo (5 años) 76%

• n: 585 (población sana)

• End point: Ictus, AIT o muerte

• ASA más frecuente en pacientes FOP + FOP +

24%

• FOP no es factor de riesgo independiente de ictus

(RR: 1.46, 95% 0.74-2.88, p=0,28)

• ASA factor de riesgo de ictus ? (RR:3,72, 95% 0,88-15,71, p=0,07)

Meissner et al. J Am Coll Cardiol

2006
ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP
RELACIÓN CASUAL

Riesgo anual: ≈ 2-4

%

Serena J. Neurología 2006;21(10):689-694.

ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP
FOP + ASA
ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP
FOP + ASA
RIESGO DE RECURRENCIAS
RELACIÓN CAUSAL

The French PFO/atrial septal aneurysm (ASA) study

Mas et al. NEJM 2001;345:1740-6
 RIESGO DE RECURRENCIAS
RELACIÓN CASUAL

20
p= 0.84 15.9 %
14.3 % 2 years
15 12.7 %
n= 244

10

0
PFO + PFO - PFO + ASA

(n=398) (n=119) (n=84)

PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS). Circulation 2002;105:2625-2631.

PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS
 PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS
RIESGO DE SANGRADO
PICCS WARSS
P<0,001 P<0,001

23
Eventos/ 1000pacientes/ año

25 25

Eventos/ 1000pacientes/ año

21
20 20
15 15 13
10
9
10
5 1,8 1,9 5 1,5 2,2
0 0
Hemorragia Hemorragia Hemorragia Hemorragia
mayor menor mayor menor
Aspirina Warfarina Aspirina Warfarina
CIERRE PERCUTÁNEO DEL FOP
 . Revisión sistemática de estudios
observacionales previos, pero:
. Datos no
controlados
. Definiciones no
estandarizadas
Ann Inter Med 2003; 139: 753-760 . Criterios de
inclusión heterogéneos
PROBLEMAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO
PROBLEMAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO
PROBLEMAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO
99 pacientes (H. Son Dureta)
1 muerte por shock
– Viabilidad: hipovolémico
• Éxito implante ~ 100%
1 paciente a cirugía
• Tiempo de procedimiento < 30 min.
urgente
• Alta en < 24 horas
1 fístula a-v

– Seguridad: 3 hematomas y
pseudoaneurismas
• Tasa de trombosis, erosión, embolización, infección,
mínima con los dispositivos actualesinguinales
2 arritmias auriculares
• Necesidad de cirugía urgente excepcional
1 TEP
 En todos los estudios se pauta después del cierre antiagregación doble
inicialmente y se continua con Adiro en tiempo variable, a veces hasta la
finalización del estudio.
Sin embargo, el cierre percutáneo del FOP aumentó en más de 50 veces,
pero siempre fuera de estudios randomizados
 CONCLUSIONES
• No está clara la relación FOP-ictus
• Los mecanismos reales a través de los cuales el FOP da lugar
a un ictus todavía no están claros. El embolismo paradójico
podría no ser el mecanismo principal del ictus
•Se necesita más información sobre el papel del ASA en los
pacientes con FOP
• El FOP aislado no parece constituir un factor de riesgo
significativo para el ictus recurrente en los pacientes con ictus
criptogénicos
• Se precisan más estudios para caracterizar los subgrupos de
pacientes con alto riesgo de recurrencia del ictus
•No hay suficientes evidencias relativas a la eficacia de la
antiagregación, anticoagulación o el cierre del FOP en la
prevención del ictus recurrente