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Facilitador (a): Dra. Elsy Rodriguez Bachiller: Campos Astrid C.I. 19.472.105
Historia Clnica
RELACIN ESCRITA Enfermedad ocurrida en un paciente
Es un Documento
Mdico Legal
+
Antecedentes y la evolucin en el tiempo
Cientfico
Humano
Historia Clnica
ESTRUCTURA BSICA
1.- ANAMNESIS
2.- Examen Fsico 3.- Resumen Semiolgico 4.- Consideraciones diagnsticas 5.- Evolucin Diaria 6.- Epicrisis
Datos personales
Motivo de Consulta Enfermedad Actual y Antecedentes
Antecedentes Personales
Fisiolgicos Patolgicos
De Medio
Hbitos Antecedentes Hereditarios y Familiares
Anamnesis
INDAGACIN
Por Medio
Enfermedad
Antecedentes del Paciente
PREGUNTAS
La Anamnesis constituye el momento crucial para desarrollar la adecuada Relacin Mdico Paciente que se necesita para un ptimo desempeo Humanitario.
Anamnesis
DATOS PERSONALES Nombre y Apellido Edad Estado Civil Nacionalidad Ocupacin Domicilio Persona Responsable (en caso necesario)
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente de dnde provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar, un testigo).
Anamnesis
MOTIVO DE CONSULTA
Debe tener como finalidad dar: Orientacin hacia el aparato o sistema afectado Y la evolucin del padecimiento Se deben consignar - Signos - Sntomas El registro debe ser con las propias palabras del Paciente; las notas del Mdico deben ser concisas y breves
Anamnesis
MOTIVO DE CONSULTA
Por Ejemplo
El Paciente dice que tiene dificultad
para respirar.
El Mdico debe anotar dificultad para respirar, y no la interpretacin Mdica de Disnea.
El Motivo de Consulta puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero eventualmente podra omitirse.
Slo se debe anotar el motivo de consulta 1. Tos 2. Puntada de costado 3. Sensacin de falta de aire
Anamnesis
MOTIVO DE CONSULTA
Por Ejemplo
Si un enfermo tiene sintomatologa de los aparatos digestivo, ginecolgico y neurolgico; en el Motivo de Consulta slo debe aparecer: 1. Acidez Gstrica
2. Dolor en la Boca del estmago. 3. Flujo Genital 4. Dolor de Cabeza.
Otras veces el paciente consulta por sntomas que no dependen de un solo rgano. El Mdico tendr que ser lo ms preciso posible en el motivo de consulta..
Anamnesis
ENFERMEDAD ACTUAL
Se recomienda:
La redaccin precisa y en orden cronolgico de todo el padecimiento del paciente. Iniciando en la 1eras Manifestaciones de la enfermedad
Se deja que el enfermo se exponga libremente los acontecimiento tal cual vividos
Luego
No hay que limitarse a la referencia de signos y sntomas; se debe describir todo lo vinculado a la enfermedad (mdicos que han atendido al paciente, medidas diagnosticas, tratamientos indicados y cumplidos).
Qu tratamiento recibi?
Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?
Es importante que se cuenten con todos los documentos que testimonian las medidas diagnsticas y teraputicas implementadas con anterioridad.
Por Ejemplo
Paciente con antecedentes de Hipertensin Arterial, diabetes y dislipidemia que en el da de la fecha present dolor retroesternal
Por Ejemplo
Suele suceder que un paciente consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos, desde hace un da, pero si se interroga detenidamente se descubre, que hace una semana que tiene fiebre, malestar gstrico, dolor de cabeza, nuseas y debilidad general.
Al saber la fecha de inicio de enfermedad y la manera que comenz, interesa saber como han progresado los sntomas..
3. Cules son los sntomas que han aparecido simultneamente? 4. Otros sntomas concomitantes?
5. Ha habido sntomas generales como prdida de peso, malestar general, entre otros?
Anamnesis
ENFERMEDAD ACTUAL Exmenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados Si el paciente se ha practicado exmenes en el transcurso de la enfermedad, puede servir de gua o punto de comparacin con aquellos que resulte de los exmenes que el mdico va a ordenar.
En ese momento los exmenes no tienen un valor de diagnstico sino un papel informativo.
Anamnesis
ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente es un todo, en la que la afeccin de algunas de sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjunto.
Es necesario precisar cules han desaparecido y cules han persistido. Todos son de gran inters, ya que van a confirmar un cuadro clnico que corresponde al estado que tiene le paciente en el momento de la consulta.
Resumiendo todos los puntos, podra decirse que la enfermedad actual surge al interrogar los motivos de consulta que realiza el paciente, en la cual se debe indagar en qu consiste el problema, dnde radica, su severidad, relacin que guarda con la funcin del rgano, relacin cronolgica, con qu mejora o no.