NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR

LAURA PAREDES, SHIRLEY

 Segn la International Asociation for the Study

of Pain (IASP), el dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao.
Es un concepto subjetivo, y existe siempre que

el paciente lo refiere.
De acuerdo con el tiempo transcurrido desde su

instauracin, el dolor puede ser agudo o crnico

El dolor agudo tiene funcin de proteccin biolgica, y es consecuencia de la activacin qumica, mecnica o trmica de los sistemas nociceptivos especficos, habitualmente por una lesin tisular.

En general el dolor agudo vinculado a la injuria nociceptiva, estimula los receptores en las fibras dolorosas (fibra C) del sistema nervioso que lleva la informacin para la reaccin defensiva (dolor nociceptivo).

El dolor crnico, no posee una funcin protectora, y ms que un sntoma se considera como una enfermedad en s mismo, pues persiste en ausencia incluso de lesin tisular. Cuando el estmulo persiste produce otra reaccin inflamatoria desde el mismo sistema nervioso (neuropptidos) que es antidrmica y autogenera un dolor crnico (regulacin glial del dolor).

 En funcin de los mecanismos fisiopatolgicos

que lo producen, se habla de dolor nociceptivo y dolor neuroptico.

Ambos representan los extremos del expectro

continuo de tipos de dolor caracterstico de las enfermedades oncolgicas.

De este modo puede iniciarse desde la misma

va dolorosa en el sistema nervioso un estmulo perpetuarse el mismo sin funcin protectora (dolor neuroptico)

 En su evolucin tanto filogentica como ontogentica

el ser vivo adquiere mayor capacidad de defensa que resulta en la experiencia dolorosa por la presencia del sistema nervioso.
En un inicio al neuroblasto le aparecen receptores de

Tirosinaquinasa-A que son comunes a otras sensaciones y desde las cuales se diferencian los receptores especficos para el dolor.
Finalmente de este genotipo inespecfico para las

sensaciones, un fenotipo fisiolgico exclusivo para el dolor con sus neuropptidos (bradiquinina y sustancia P) aparece diferencindose de los mecano receptores.

 Es as como el dolor de ser un sntoma puede transformarse en enfermedad pues su existencia ya no responde tan slo al estmulo

inicial sino que se perpeta por lesin de la misma va dolorosa o por sensibilizacin producto de la estimulacin crnica (memoria sinptica)

 El dolor nociceptivo es consecuencia de una lesin

somtica o visceral, y suele existir una proporcionalidad entre ambos (a mayor lesin, ms dolor).
puede alterar la intensidad y duracin de las respuestas nociceptivas y puede perderse la relacin dolor/lesin. alteracin de la transmisin de la informacin nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o perifrico habitualmente no lo producen, es tpica del dolor neuroptico.

Cuando el estmulo es prolongado o repetitivo, se

El dolor neuroptico se debe a una lesin y/o

La alodinia, aparicin de dolor frente a estmulos que

Las estructuras que participan en el dolor son muy variadas . Existen varios niveles en la transmisin y procesamiento del dolor, pero eurofisiolgicamente el dolor se compone de: 1. Transduccin: el estmulo doloroso, por intermedio de receptores, es convertido en un potencial de accin. 2. Transmisin: propagacin ascendente del dolor a travs del SNP y SNC. 3. Modulacin (Antinocicepcin): proceso por el cual, de diversas formas, se atena la accin alggena. 4. Percepcin: proceso final de captacin" del dolor, en el que interviene tambin la personalidad del paciente.

Proceso neurofisiolgico de la nocicepcin

Transduccin
El receptor nociceptivo es la parte perifrica

de una neurona pseudomonopolar (GRD). Los impulsos alggenos son variables segn la zona:
Vas digestivas: distensin, contraccin. Pulmn: vasoconstriccin. Corazn: estmulo qumico.

Clasificacin de las fibras nerviosas segn su tamao y velocidad de conduccin

 Hay receptores "dormidos", que se

vuelven activos durante la inflamacin. En el nociceptor se dan dos fenmenos:

1. Activacin.
2. Modificacin de la sensibilidad: "Up

regulation" y "Down regulation".

 El umbral de dolor de estos receptores vara en

funcin del tejido donde se encuentren, pero localmente se pueden producir disminuciones o incrementos del mismo debido a la presencia de ciertas sustancias.
Las sustancias producidas tras la injuria e

inflamacin tisular, como los derivados del cido araquidnico (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos), derivados de ATP, bradicina e histamina, reducen el umbral para el dolor,
mientras que los anestsicos y el xido nitroso lo

incrementan.

Se distinguen 3 tipos de nociceptores: NOCICEPTORES CUTNEOS: Presentan un alto umbral de estimulacin y slo se activan ante estmulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estmulo nocivo. Existen de 2 tipos: Nociceptores mielnicos A- , que se sitan en la epidermis y dermis, y tienen velocidad de conduccin alta. Responden a estmulos mecnicos, y evocan una sensacin punzante. Nociceptores C amielnicos, que se sitan solo en la dermis, y tienen velocidad de conduccin lenta. Responden a estmulos tipo mecnico, qumico y trmico, y a las sustancias liberadas por un dao tisular. Evocan una sensacin de tipo ardor.

NOCICEPTORES MSCULO-ARTICULARES: Se sitan en el msculo, cpsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartlago. Son como los anteriores: Nociceptores mielnicos A- , que en el msculo, responden a contracciones mantenidas. Nociceptores C amielnicos, que responden a la presin, calor, e isquemia muscular. La estimulacin de los nociceptores cutneos y osteoarticulares origina un impulso que se transmite de forma aferente hasta la mdula, pero tambn provoca una liberacin local de sustancias que favorecen la respuestainflamatoria local, mediante una transmisin antidrmica del estmulo (quiz tambin se prescise un circuito reflejo que implica a la mdula espinal).

NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielnicas, y pueden ser de dos tipos: 1.De alto umbral, que slo responden a estmulos nocivos intensos. 2.Inespecficos que pueden responder a estmulos inocuos o nocivos El tipo de estmulo que despolariza el nociceptor responsable del dolor visceral es diferente en cada rgano(estmulo qumico en el corazn, distensin en el aparato digestivo, etc).

Transmisin
Las fibras ingresan a la M.E. por la porcin

dorsal y se introducen en las lminas del asta posterior.

El estmulo se transmite por las terminaciones de las fibras aferentes de la primera neurona sensorial, de tipo bipolar, cuyo cuerpo celular est en los ganglios raqudeos o de la raiz dorsal. Su prolongacin medial alcanza la mdula espinal a travs de las races dorsales, para hacer sinapsis con las dendritas de las neuronas de la sustancia gris del asta posterior medular (APM) .
All se produce la transmisin sinptica del estmulo doloroso, pero tambin ah se originan algunos reflejos espinales como el reflejo de retirada y se realiza tambin la primera modulacin de la informacin, mediante axones eferentes provenientes de centros superiores, y neuronas intrnsecas medulares.

El APM es un lugar de filtro, discriminacin, integracin y codificacin de la informacin. Las terminales mediales de la primera neurona sensitiva se colocan en la sustancia gris del APM de forma altamente ordenada, pues all se identifican diez lminas o capas de Rexed. Las fibras A- cutneas terminan fundamentalmente en las lminas I y V. Las fibras tipo C cutneas terminan en la lmina II (sustancia gelatinosa), y en menorproporcin en la lmina I y III. Las fibras de los nociceptores musculares y articulares sinapsan en las lminas I, V yVI. Las fibras de los nociceptores viscerales de tipo C, hacen sinapsis en las lminas I, V, y X.

El principal neurotransmisor (NT) de este sistema es el glutamato, que interacta a nivel postsinptico con dos tipos de receptores, el AMPA (ms importante) y el NMDA. Hay otros mltiples transmisores y receptores implicados adems en la modulacin y localizacin de la seal.

En el APM existen varios tipos de neuronas.

Las neuronas de proyeccin son las encargadas de transmitir el impulso a centros superiores, formando parte del haz espinotalmico. Existen tambin neuronas propioespinales, que transmiten informacin a segmentos medulares adyacentes, probablemente para amplificar el mensaje.

Sin embargo, la gran mayora de las neuronas del APM son interneuronas, que ejercen un papel homesosttico local estimulando o inhibiendo la transmisin de la seal, e integrando informacin del resto de aferencias sensitivas (tactiles, trmicas, etc.).

Regiones del cerebro humano

 Las vas ascendentes principales son las del

tracto espinotalmico (90% de fbras. ascendentes en el humano; 10% restante: tractos espinorreticular y espinomesenceflico). El espinotalmico puede ser:
1. Neoespinotalmico: va directa, que termina en

el n.VPL talmico. 2. Paleoespinotalmico: va ms difusa e indirecta. Conduce informacin sobre dolor quemante, persistente y poco localizado.

Modulacin
Este sistema es bsicamente descendente y

centrfugo. La analgesia no es solamente la suspensin de la transmisin nociceptiva, sino la entrada en accin de los mecanismos moduladores, que controlan y regulan el dolor. Aqu entran en juego la sustancia gris periacueductal y la sustancia gris periventricular, que consiguen un tipo de analgesia preciso .

Organizacin general de los sistemas nerviosos

Modulacin II
En el BR tenemos el ncleo magno del rafe (NMR), que tambin realiza funciones inhibidoras. En el asta posterior de la M.E., la lmina II es igualmente moduladora (Compuerta de Melzack y Wall, por la cual fibras no

alggenas - tacto y presin - modulan el dolor).

Compuerta de

Melzack y Wall

Neuroqumica de la modulacin
Hay neuronas de naturaleza opioide

(betaendorfinas, encefalinas y dinorfina) que se encuentran ampliamente difundidas a nivel de SGPA, NMR y APME y que generan impulsos analgsicos.

Percepcin
No hay forma de cuantificarla, ya que depende

la naturaleza humana y de estructuras lmbicas, con funcionamientos que contienen ciertas peculiaridades. Puede haber nocicepcin con ausencia de dolor y presencia de dolor en ausencia de nocicepcin. Esto explica los trminos de Dolor nociceptivo (p.Ej., dolor post-traumtico) y "Dolor no nociceptivo" (Dolor neuroptico y psicgeno).

 Existen varios sistemas de neurotransmisores implicados en los

NEUROTRANSMISORES

circuitos del dolor.

En 1970 empezaron a descubrirse los pptidos opioides

endgenos, llamados as porque su efecto era similar al obtenido con la administarcin de morfina: leu-encefalina, met-encefalina -endorfina, dinorfina, endomorfina I y II, nociceptina y nocistatina.
localizadas en el hipotlamo, mientras que las encefalinas y la dinorfina derivan de clulas localizadas en la propia SGPA. para que se produzca analgesia.

La beta-endorfina deriva casi exclusivamente de neuronas

Parece ser que la liberacin de endorfinas en la SGPA es necesar

 En cuanto al tipo de receptores opioides presentes,

en la SGPA se suelen encontrar gran densidad de receptores mu () , menor cuanta de receptores kappa () y escasa o nula de receptores delta ().
Muchas neuronas y terminaciones nerviosas de la

RRVMB contienen encefalinas, pero no se han encontrado grandes poblacionesde receptores opioides en esta zona.
La morfina inhibe a las neuronas on y excita a las

neuronas off, y al parecer esto ltimo lo hace inhibiendo sus interneuronas inhibidoras GABArgicas.

 S se han demostrado gran cantidad de

receptores opioides en el asta posterior de la mdula, fundamentalmente a nivel de la sustancia gelatinosa (rea II), y en este orden de frecuencia > > .
Su efecto inhibitorio se ejerce a travs de

circuitos de interneuronas de carcter local y por vas inhibitorias descendentes, que actan tanto a nivel presinptico como postsinptico (sobre las neuronas de proyeccin ascendente).

 Parece pues incuestionable la existencia de un sistema

analgsico fisiolgico endgeno mediado por endorfinas (EMAS: endorphin-mediated analgesia system).

Todo parece indicar que este sistema se activa con estmulos

nociceptivos y establece un bucle o feedback negativo, que suprime la transmisin del impulso generado.

Se sabe incluso que pocas horas despus de un estmulo doloroso

continuado se incrementa la transcripcin de pptidos opioides endgenos.

Tambin se ha comprobado que las clulas de la reaccin

inflamatoria local de donde se produce la agresin, liberan tras un tiempo opioides.

El estrs, el miedo, la intensidad del estmulo, su duracin, y

otros factores conscientes pueden influir decisivamente en laactivacin del EMAS.

 Adems del sistema GABArgico mencionado, y de la va

noradrenrgica mesenceflica, existen otros NT implicados en el dolor. Un 20% de las neuronas de la RRVMB son neuronas serotoninrgicas, que ejercen una misin bsicamente inhibitoria a nivel del APM, mediante interneuronas GABArgicas. Por ltimo, tambin hay receptores colinrgicos nicotnicos. Los agonistas de la colecistocinina (CCK) actan en el SNCa travs del receptor CCCB, y sus acciones son opuestas a las de los opiceos, actuando como un regulador del EMAS.

 Tipos de dolor
a. Evolucin: agudo y crnico

b. Significado: adaptativo o maladaptativo

c. Localizacin: superficial y profundo, referido d. Estructura: somtico y visceral

e. Intensidad: leve, moderado y severo

f. Sintomatologa: puntada o quemante,

Localizado o difuso f. Mecanismo: 1.Nociceptivo, 2.Inflamatorio 3.Neuroptico, 4.Funcional

FISIOPATOLOGIA
Melzack y Casey propusieron tres dimensiones especiales con sitios neuroanatmicos definidos en los centros, como: a. Dimensin sensitivo - discriminativa: localizacin, intensidad, cualidad, caractersticas espaciales y temporales. b. Dimensin cognitiva valora la percepcin tal como se est sintiendo; adems del significado de lo que est ocurriendo y de lo que pueda ocurrir. c. Dimensin afectivo - emocional: el dolor despierta un componente emocional en que confluyen deseos, esperanzas, temores y angustias.

ESCALAS DE MEDICION

OPIACEOS
Son los mejores agentes disponibles para

suministrar analgesia sistmica rpida y confiable durante procedimientos dolorosos. Estos agentes alivian la angustia, provocan amnesia limitada. Su empleo entraa riesgos, pero, se pueden reducir siguiendo algunos principios bsicos.

MEDICINA DE URGENCIAS. AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCIA PHYSICIANS. J.E. TINTINALLI. 4TA EDICION

OPIACEOS
La mejor va es la EV., con la debida titulacin cada 2-5 min. hasta que el paciente muestre efectos leves del opiceo: miosis, somnolencia.

Con respuesta al estimulo verbal, lenguaje ligeramente alterado, y declaracin de dolor mnimo o nulo.

MEDICINA DE URGENCIAS. AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCIA PHYSICIANS. J.E. TINTINALLI. 4TA EDICION

OPIACEOS
VIGILANCIA : Control clnico basal: FC, FR, PA, SAT. etc. Valoracin del dolor por medio de escalas. Monitoreo de sntomas: nauseas, visin, mareos. Evaluacin cada 5-10 min. durante la analgesia y 20 min. luego de la ltima dosis del medicamento.

MEDICINA DE URGENCIAS. AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCIA PHYSICIANS. J.E. TINTINALLI. 4TA EDICION

OPIACEOS
En funcin de su potencia, tomando como referencia a

la morfina, los opioides se clasifican en: a) Dbiles: codena, dextropropoxifeno. b) De potencia moderada: tramadol, dihidrocodena. c) Potentes: morfina, meperidina, buprenorfina, metadona, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo.

PRINCIPIOS DE URGENCIAS , EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRITICOS. UNINET

OPIACEOS
OBSERVACIONES Dosis de ataque Perfusin de manteni. Liposolubilidad Inicio de accin Duracin de accin ndice teraputico Costo MORFINA 5-15 mg 1-6 mg/h x 10-20 min 4h 70 0.57 x 10 mg FENTANILO 50-150 ug 30-100 ug/h 40x 1-2 min 1h 2.727 2.81 x 100 ug

EL LIBRO DE LA UCI. PAUL L. MARINO, M.D., Ph.D., F.C.C.M 2 EDICION.

NALOXONA
Antagonista puro competitivo de los receptores opioides. Est indicada en la reversin de la depresin respiratoria y del SNC inducidas por opiceos. La dosis es de 0.04 a 0.4 mg iv, pudindose repetir cada 2 3 minutos segn la respuesta del paciente. En perfusin continua se administran 0.5 a 2 g/k/h. En la sobredosis de opiceos se administran bolos de 0.4 mg iv cada 2 3 minutos, hasta 3 veces. Si con 2 mg no se revierte el cuadro, probablemente existan otras causas que lo originen.

NO OPIOIDES
Metamizol: La dosis habitual por va parenteral, es de 2 gr cada 6-8 horas, en bolos EV o bien, en perfusin iv continua de 6 a 8 gr en 24 horas con o sin bolo inicial de 2 gr. Est indicado en el dolor moderado a severo, sobre todo postoperatorio. Tambin en el dolor clico tanto biliar como ureteral, ya que posee un efecto relajante sobre la musculatura lisa.

NO OPIOIDES
Ketorolaco: Se administra en dosis IM o EV de 30-50 mg c/ 6 h. Su uso por va parenteral no debe prolongarse ms de 5 das . Diclofenaco: Las dosis recomendadas para el tratamiento del dolor postoperatorio o postraumtico son de 75 mg IM cada 8-12 horas. Suele utilizarse como antiinflamatorio asociado al metamizol, como primera eleccin en clico nefrtico.

NO OPIOIDES
Clonixinato de lisina: Se administra en dosis de 200 mg cada 6-8 horas por va parenteral (IM o EV lenta). Indicado principalmente en dolor postraumtico y postquirrgico.

Paracetamol o acetaminofeno: (Proparacetamol); perifrico y central. Carece de accin antiinflamatoria. Est indicado en el dolor postoperatorio y en dolores de intensidad moderada a severa, ya sea solo o asociado a opiceos. Debe administrarse en perfusin EV de 15 minutos en 50 a 125 ml de suero fisiolgico o glucosado al 5%, a dosis de 1-2 gr de proparacetamol cada 4-6 horas, segn la intensidad del dolor. La dosis mxima es de 8 gr de proparacetamol al da.

CEREBRO

PERCEPCION

CEREBRO

PERCEPCION DEL DOLOR MODIFICADO

DEL DOLOR

SEAL NERVIOSA DEL DOLOR

E S P I N A

SEAL NERVIOSA DEL DOLOR

E S P I N A

INJURIA

D O R S A L

INJURIA

D O R S A L

INTERRUPCION DE LA SEAL NERVIOSA

SEDACION
OBSERVACIONES Liposolubilidad Relativa Dosis EV (Mg/Kg) Intervalo De Dosis (h) Inicio De Accin (min) DIACEPAM MIDAZOLAM

X
0.1-0.2

1.54X
0.025-0.35

3-4
1-3

1-4
1-3

EL LIBRO DE LA UCI. PAUL L. MARINO, M.D., Ph.D., F.C.C.M 2 EDICION.

ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY

NIVEL 1 2 3 4 5 6

DESCRIPCIN Ansioso y/o agitado. . orientado y tranquilo Cooperador, Responde a la llamada. Dormido, rpida rpta. a la luz o al sonido. Respuesta lenta a la luz o al sonido. No hay respuesta