II CURSO DE FARMACIA CLINICA Y FARMACOTERAPIA

ERRORES DE MEDICACIN
Presentado por:

DANIEL EDUARDO DIAZ ROMERO

FARMACEUTICO CLINICO

ERRORES DE MEDICACION
Los acontecimientos no deseados de la

terapia medicamentosa incluyen:

REACCIONES ADVERSAS ERRORES DE MEDICACIN

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

La OMS la define las RAM como el efecto

perjudicial, indeseado y nocivo para el enfermo, que aparece tras la administracin del medicamento con fines diagnsticos, profilcticos o teraputicos utilizando dosis e indicaciones correctas.

QU ES UN ERROR DE MEDICACIN?
Cualquier

incidente prevenible que pueda causar dao al paciente o d lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, mientras la medicacin est bajo control de personal sanitario, paciente o consumidor. Pueden ser debidos a la prctica profesional, productos sanitarios, procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripcin, la comunicacin de la orden, etiquetado, envase y denominacin del producto, composicin, dispensacin, distribucin, administracin, monitorizacin y utilizacin.

FILOSOFA DE TRABAJO ISMP

(Institute for Medication Practice):

1. Analizar los errores de medicacin como errores

de sistema: No se trata de buscar QUIN, sino de analizar DNDE y CMO se produjo el error
2. Crear una cultura profesional no punitiva:

Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a las posibles sanciones

PROGRAMA NOTIFICACIN ERRORES DE MEDICACIN:MERP

Presenta tres caractersticas bsicas: VOLUNTARIO, CONFIDENCIAL, INDEPENDIENTE Recoge las comunicaciones y experiencias sobre errores de medicacin potenciales o reales que los profesionales sanitarios deseen notificar de forma voluntaria, garantizando en todo momento el tratamiento confidencial de la informacin, y realiza un anlisis independiente de la misma, para poder determinar las causas de los errores sin ningn tipo de conflicto de intereses o presiones administrativas.

INSTITUTO USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

-Transmitir a todos los profesionales sanitarios, organismos e instituciones sanitarias, a la industria farmacutica y a los propios pacientes la trascendencia clnica y la cultura profesional para reconocer y abordar los problemas de errores de medicacin. -Promover y desarrollar estrategias y recomendaciones dirigidas a la prevencin de errores. -Mantener Programa de Notificacin de Errores de Medicacin

EVOLUCIN HISTRICA:

ISMP ISMP MERP MERP IUSM IUSM EEUU EEUU ESPAA ESPAA

IMERP

CLASIFICACIN DE ERRORES:
1.RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIN. 2. RELACIONADOS CON EL PROCESADO DE LA ORDEN. 3. RELACIONADOS CON LA DISPENSACIN. 4. RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIN 5. RELACIONADOS CON EL FABRICANTE. 6. RELACIONADOS CON EL ENTORNO. 7 ERROR DE CUMPLIMIENTO.

1.RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIN:

1.1 Falta de conocimientos sobre el medicamento prescrito: - Prescripcin de fluoroquinolonas en pacientes con riesgo de convulsiones - Error al cambiar la va de administracin: Fenitoina 100mg comp--> Fenitoina 250mg vial Cefuroxima 750mg/8h ev -->Zinnat 500mg/8h comp en vez de 500mg/!2h Ciprofloxacina 500mg /12h comp--> Ciprofloxacina 400mg/12h ev en vez de 200mg/12h Omeprazol 40mg/24h --> Omeprazol 40mg Desayuno en vez de 20mg - Error de frecuencia de administracin: Omapren 20mg/12h comp, Omeprazol 40mg/12h ev en lugar de cada 24h que es la posologa habitual

1.RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIN:

1.2. Prescripcin incompleta, ambigua, utilizacin inadecuada de abreviaturas, escritura ilegible

- Prescripcin ambigua: Flagyl 500 vo (metronidazol) 2/8h Digoxina 0,5 C /48h Canesten vulos/24h - Utilizacin inadecuada de abreviaturas: VP-16 (Etopsido)/VM-26 (Tenipsido) 6-MC (6-Metilcelulosa)/6-MP (6-Mercaptopurina) 6-MP (6-Metilprednisolona)/ 6-MP (6-Mercaptopurina)
1.3. Error en el registro de una orden verbal/telefnica. 1.4. Orden escrita en la historia de un paciente errneo. 1.5. Procedimiento inadecuado (p.e.modificar una orden despus de enviada a farmacia).

ESCRITURA ILEGIBLE

ESCRITURA ILEGIBLE

DOSIS INCORRECTA

DOSIS PAUTADA EN ML NO MG

DOSIS PAUTADA EN ML NO EN MG

PRESCRPCIN AMBIGUA

2. RELACIONADOS CON EL PROCESADO DE LA ORDEN:

2.1.Identificacin errnea del paciente. 2.2.Error de transcripcin. 2.3. Error de interpretacin de la orden mdica.

2.4.Fallo o retraso en enviar la orden a farmacia

3. RELACIONADOS CON LA DISPENSACIN

3.1.Orden mal interpretada, fallo de clarificacin de una orden.

3.2.Fallo de comprobacin de la fecha de caducidad, etiquetado incorrecto.

3.3.Medicacin recibida incorrectamente, no recibida o retraso en la dispensacin.

4.RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIN.

4.1. Medicacin mal colocada en la unidad de hospitalizacin. 4.2. Identificacin inadecuada del paciente. 4.3. Medicacin incorrecta. 4.4. Errores en la preparacin. 4.5. Forma farmacutica equivocada. 4.6. Error de dosificacin. 4.7. Error del tiempo de administracin. 4.8. Error de tcnica de administracin. 4.9. Avera de los equipos de administracin. 4.10.Retraso o fallo en el registro de la administracin.

5. RELACIONADOS CON EL FABRICANTE (I)

5.1.Parecido nombre registrado o genrico:
SELOKEN (Quetiapina) PROZAC (Finasteride) (Metoprolol) y SEROQUEL

(Fluoxetina)

PROSCAR

5. RELACIONADOS CON EL FABRICANTE (II).

5.2: Errores de etiquetado o envasado parecido o inadecuado: Medicacin oral: envasado monodosis parecido ZINNAT 500mg comp y ZANTAC 300 mg comp NORVAS 5mg comp y 10mg comp DILUTOL 5mg comp,10mg comp y DIGOXINA 0.25mg COROPRES 25mg y 6,25mg comp COZAAR 12,5mg y 50mg comp RENITEC 5mg y 20mg comp FORTECORTIN 1 mg y DACORTIN 5 mg DEPAKINE 200mg y 500mg y TRANGOREX 200mg comp

5. RELACIONADOS CON EL FABRICANTE (II).

5.2: Errores de etiquetado o envasado parecido o inadecuado: Medicacin parenteral: envasado parecido FENTANEST , DEHIDROBENZOPERIDOL , THALAMONAL KLACID IV 500mg , VANCOMICINA Abbot 1000mg EFG PANTOMICINA 1g ev, DOBUTAMINA 250 mg EFG vial Abbot FLEBOGAMMA 2,5G 50ML, ALBUMINA 20% 50ML

5. RELACIONADOS CON EL FABRICANTE (II).

5.2: Errores de etiquetado inadecuado o envasado parecido o

Medicacin parenteral: ampollas similares AMCHAFIBRIN amp, FENITOINA amp YATROX amp., DROAL amp. ADRENALINA y ATROPINA amp DIGOXINA y HALOPERIDOL amp ZOVIRAX 250mg vial, RETROVIR 200mg vial TRANGOREX amp. y disolventes de TRANXILIUM inyectable HEMOVAS amp, CAPROAMIN amp, PRO-EFFERALGAN

5. RELACIONADOS CON EL FABRICANTE (II).

5.2: Errores de etiquetado o envasado parecido o inadecuado: Envase incorrecto, serigrafiado incorrecto PULMICORT suspensin nebulizador KETOLAR vial SOLTRIM inyectable, ANECTINE 500mg vial FENITONA RUBIamp. BONEFOS 300mg vial YECTOFER amp REMICADE

6. RELACIONADOS CON EL ENTORNO.

6.1.Conflictos de asignacin. 6.2.Interrupciones. 6.3.Cambios de turnos. 6.4.Entrenamiento insuficiente. 6.5.Excesiva carga de trabajo. 6.6.Falta de normalizacin del procedimiento. 6.7.Violacin de normas de procedimiento. 6.8.Falta de informacin sobre condiciones particulares del paciente. 6.9.Otros.

7.ERROR DE CUMPLIMIENTO:

Conducta inapropiada del paciente en cuanto a

cumplimiento de la medicacin pautada.

QU ERRORES NOTIFICAR?
Interesa notificar tanto los errores de

medicacin reales como potenciales, aquellos que fueron detectados antes de llegar al paciente, o que el notificador considera que es posible que sucedan, por existir causas que favorecen su aparicin

CONCLUSIONES:
Los errores son inherentes a la condicin humana e

inevitables.
Las medidas ms eficaces de correccin se centran

en cambios de la sistemtica de trabajo.

Las medidas punitivas no son eficaces.

Una de las herramientas ms tiles son los

programas de notificacin de errores de medicacin.

ERRORES DE MEDICACION

MUCHAS GRACIAS