Edwin E.

Orendo Velsquez Hospital Emergencias Grau

 CDC (1970) Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones Nosocomiales (NNIS)

Monitorizar las tendencias de las IN en los Hospitales

 Chile 1990, 42,635 IIH de 939,261 egresos hospitalarios, con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos hospitalarios y con una sensibilidad del 45%. En Mxico, 600,000 IIH de cuatro millones de internados al ao, promedio 16% En Brasil se estima entre el 5 a 10% de IIH de los 11 millones de admisiones hospitalarias por ao. En Argentina 1988, 1412 IIH de 4,033 camas quirrgicas, prevalencia de 19% de heridas infectadas en estos pacientes. En el Per 1999, prevalencia llego al 37%
ANLISIS DE SITUACIN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU 1999 - 2000

Defunciones Directamente Causadas o Favorecidas por las Infecciones Nosocomiales

Tipo de infeccin

% de muertes causadas directamente por la infeccin*

% de muertes favorecidas por la infeccin

Quirrgica Respiratoria Urinaria Bacteriemia Otras Total

0,6% 3,1% 0,1% 4,4% 0,8% 0,9%

1,9% 10,1% 0,7% 8,6% 2,5% 2,7%

* Del total de defunciones de la poblacin. Modificado de CDC. Public Health Focus: Surveillance, Prevention and Control of Nosocomial Infection. 1992

 Las ISQ es la tercera IN en frecuencia, representando 16% del total de pacientes Hospitalizados La ISO en los pacientes quirrgicos representan el 38%
Incrementan la morbilidad Costos de atencin

Infeccin del Espacio Quirrgico

Son las que se presentan en cualquier lugar a lo largo del trayecto quirrgico despus de un procedimiento quirrgico Incisional superficial Incisional profunda Relacionado a espacios y rganos
Diagnosticados Hospitalization inicial Ambulatorio Readmisin al hospital

47% 23% 30%

46% 16% 38%

Surgical Wound Infection Task Force.1992

Definiciones de Infeccin del Espacio Quirrgico

1. Presencia de drenaje purulento 2. Drenaje lquido espontneo a travs de la herida (independientemente de si el cultivo bacteriolgico de dicho lquido es positivo o no lo es) 3. Presencia de signos locales de infeccin (infecciones superficiales) Presencia de signos radiolgicos evidentes de infeccin (profundas) 4. Identificacin de un absceso o cualquier tipo de infeccin en una re-exploracin quirrgica o radiolgica invasiva. 5. El diagnstico de infeccin por parte del cirujano encargado del cuidado del paciente

* La presencia de cualquiera de las cinco condiciones listadas basta para declarar la existencia de una infeccin postoperatoria del espacio quirurgico

Clasificacin de las IO segn Grado de Contaminacin Bacteriana

Tipo (% de infecciones) Limpia (1%-5%) Definicin Herida atraumtica Sin inflamacin Sin violacin de la tcnica asptica Sin penetracin en TGI, TR, ni TGU Herida atraumtica Sin inflamacin Violacin menor en la tcnica asptica Penetracin en el TGI, TR o TGU con vertido mnimo o con descolonizacin bacteriana previa Herida traumtica Inflamacin o supuracin Violacin mayor de la tcnica asptica Penetracin en el tracto gastrointestinal, respiratorio o genitourinario con vertido importante sin descolonizacin bacteriana previa Ejemplo Herniorrafia

Limpia-Contaminada (5% - 10%)

Colectoma electiva

Contaminada** (10% - 40%)

Apendicectoma en apndice perforado

Cameron J, ed. Current Surgical Therapy. St. Louis: Mosby, Inc., 1998:1078-1082.

Factor de Riesgo

Es una condicin en presencia de la cual, la probabilidad de que suceda un evento indeseable es mayor que en su ausencia

ndice de Riesgo NNIS para IEQ

Factores de Riesgo
Duracin del procedimiento > 75 percentil Herida Contaminado o Sucia ASA III, IV, V
Nro de Factores de Riesgo de IEQ (%) Riesgo (+)

0 1 2 3

1.5 2.9 6.8 13.0

NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System; ASA, American Society of Anesthesiologists score.

Comparacin: Indice NNIS y Clacificacin de las Heridas para Predecir el Riesgo de IEQ
Clase de Herida
0 Limpia Limpia - Contaminada Contaminada Sucia Todos
1.0 2.1 1.5

ndice de Riesgo NNIS 1

2.3 4.0 3.4 3.1 2.9

2
5.4 9.5 6.8 8.1 6.8

3
13.2 12.8 13.0

Todos
5.4 4.5 6.4 7.1

NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System.

Factores de Riesgo en el Desarrollo de Infecciones PO

Del paciente
Edad Obesidad Infeccin distante Comorbilidad: DM, NM, desnutricin, cirrosis, etc. Hipo proteinemia Depresin inmunolgica preoperatoria: anrgia o anergia relativa

De la intervencin
Duracin de la intervencin Urgencia de la intervencin Quirfano en el que se practica la intervencin Necesidad de transfusiones y cantidad de sangre transfundida

Factores de Riesgo en el Desarrollo de Infecciones PO

De la tcnica quirrgica
Cirujano Falta de asepsia estricta Hemostasia incorrecta Isquemia e hipoxia de los tejidos Presencia de cuerpos extraos Presencia de espacios muertos Colocacin de drenaje/s

De la hospitalizacin
Estancia pre-operatoria prolongada Cama caliente Salas con elevado nmero de enfermos Elevada cantidad de personal visitante Falta de aislamiento de los enfermos con infecciones Falta de asepsia al realizar las curas

Diseminacin de la infeccin en SOP

Endgeno
Origen
Paciente Equipo Qx y personal de SOP

Exgeno
Materiales Ambiente

Sitio de origen

Piel Nariz

TGI

Piel Nariz S aureus P aeruginosa Klebsiella Enterobacterias Aspergillus

Patgenos

S ureos S epidermidis

G(-) E coli Enterobacterias Clostridums S fecaleis

S aureus S epidermidis

Modo de diseminacin

De sitios colonizados o infectados

Aire Contacto-manos

Aire Contacto

Ayliffe G et all. Rev. Infect. Dis. 1981

Flora Comensal de las Vsceras Abdominales

Operaciones con alto riesgo de infeccin

Estadsticamente importantes Edad avanzada Tipo de ciruga La duracin de la intervencin Pacientes ASA 3, 4, 5 Presencia de anergia preoperatoria

Profilaxis de la infeccin quirrgica

Respetar los principios de la asepsia. Mejorar la situacin general del paciente antes de la intervencin. Minimizar el trauma operatorio. Utilizar adecuadamente la profilaxis antibitica.

Medidas preventivas para la ISO

Mantener glicemia < 200 mg/dl en el intra y el PO inmediato (48 horas). No fumar mnimo, 30 das antes de la operacin No se recomienda el uso corriente o discontinuado de esteroides (cuando sea mdicamente posible). Malnutricin severa, demorar la ciruga electiva. Los obesos, reducir su peso antes de la operacin electiva. No realizar operaciones en pacientes con infecciones en sitios alejados de la incisin quirrgica. Estada hospitalaria preoperatoria breve.

Profilaxis Antibitica
Administracin de antibiticos CIM

Ausencia de infeccin establecida

Proliferacin bacteriana

Complicaciones PO spticas Costo hospitalario

Momento de la administracin del ATB

Classen et al, N. Engl. J Med 1992; 326(5):281-286

Profilaxis Antibitica Perioperatoria

Preoperatorio
EV

Postoperatorio

24 h

2h

24 h

Incision

Paciente
ox i ic d a d
oc c a rm

n i cc fe In

a ic t in

R pt a

Fa

In m un e

Antimicrobiano

Farmacodinamia

Bacteria

La profilaxis se aplica
Ciruga electiva:
Limpias Limpia-contaminadas Contaminadas.

Ciruga de urgencia
Limpias Limpia-contaminadas

Intervenciones contaminadas y sucias Tratamiento

Principios de la profilaxis quirrgica

Elegir un antibitico de baja toxicidad Deben cubrir patgenos comunes de acuerdo a la ciruga Va de administracin endovenosa. Iniciar durante la induccin anestsica, 30 minutos antes de la ciruga. La dosis profilctica ha de ser la misma que la de tratamiento. La dosis debe ser generalmente nica o no sobrepasar las 24 horas. Dosis adicional si existe una prdida de ms de 1500ml de sangre o una hemodilucin de ms de 15ml/kg. Dosis adicional si el tiempo quirrgico es mayor de 4 h o duplica la la vida media del antibitico

Criterios de Seleccin y Evaluacin de la profilaxis

Espectro antimicrobiano. Desarrollo de resistencia bacteriana. Farmacocintica. Toxicidad. Eficacia clnica. Costo.

Modelo Farmacocintico
Comportamiento habitual de un ATB

CBM

Relacin Concentracin plasmtica del ATB vs CIM

Modelos de Accin de los Antimicrobianos

Tiempo dependiente
Su accin se relaciona al tiempo en que ellos estn presentes en concentraciones superiores a la CIM

Concentracin dependiente
Su accin se relaciona a la concentracin plasmtica

Modelo Farmacodinmico de ATB

Tiempo sobre la CIM (T>CIM)
Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactmicos, Carbapenems, Macrlidos, Clindamicina

Concentracin Pick sobre la CIM (Cmax/CIM)

Aminoglucsidos, Quinolonas, Metronidazol

rea bajo la curva sobre la CIM (AUC/CIM)

Aminoglucsidos, Quinolonas, Tetraciclina, Vancomicina Azitromicina,

Grados de Recomendacin
A Requiere al menos un estudio randomizado que forme parte de la bibliografa con buena calidad global y consistencia de las consideraciones especficas (niveles de evidencia Ia y Ib) B Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien realizados pero no de estudios randomizados en la recomendacin (niveles de evidencia IIa, IIb y III) C Requiere la evidencia obtenida de informes de comit de expertos u opiniones y/o experiencia clnica de autoridades respetadas en la materia. Indica la ausencia directa de estudios de buena calidad (nivel de evidencia IV)
US Agency for Health Care Policy and Research

Niveles de Evidencia
Ia Evidencia obtenida de metanlisis de estudios randomizados
controlados controlado

Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien
diseado no randomizado

IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo estudio cuasiexperimental bien diseado experimentales

III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados no IV Evidencia obtenida de comit de expertos u opiniones y/o
experiencias clnicas de autoridades en la materia respetadas

US Agency for Health Care Policy and Research5

Indicaciones Recomendadas

CIRUGA NIVEL Ciruga colorectal Apendicetoma Ciruga biliar abierta Ciruga gastroduodenal Ciruga esofgica Ciruga intestino delgado

RECOMENDACIN Altamente recomendado Recomendado Recomendado Recomendado Recomendado Recomendado Recomendado C

GRADO A A A A C C C Ia Ia Ib Ib IV IV IV C IIb A Ib

Herniorrafia abierta o lap con malla Recomendado Procedimientos limpio-contaminados IV Colelap No recomendado No recomendado Herniorrafia abierta o lap sin malla

Ciruga Limpia

DOSIS UNICA

CEFAZOLINA 2 g IV

>65 aos con enfermedad debilitante de base o con dos o mas factores de riesgo Colocacin de implantes de material protsico Inmuno deprimidos con tto inmunosupresor (corticoides, radio / quimioterapia) Intervenciones de ms de 2 h Sangrado superior a 250 ml

Apendicitis Aguda
1 Pauta: GENTAMICINA 240 mg IV + METRONIDAZOL 1500 mg IV. antes de la intervencin. Apendicitis catarral o supurada no poner ms dosis. 2 Pauta: AMOXICILINA + CLAVULAMICO 2 gr IV antes de la intervencin

C. Esofgica

Limpia - Contaminada Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervencin (dosis nica) Contaminada Cefazolina 1 g EV + metronidazol 500 mg EV 30 minutos antes de la intervencin y cada 8 horas hasta 24 horas.

C. Gstro-duodenal
Limpia - Contaminada Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la intervencin (dosis nica). Contaminada Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervencin y cada 8 horas hasta 24 h

C. Colorrectal
Contaminada Cefuroxima 1,5g EV + metronidazol 500mg EV 30 minutos antes de la intervencin y cada 8 horas hasta 24 horas (dosis PO de cefuroxima 750 mg ) o Ceftriaxona 2g EV + metronidazol 500mg EV 30 minutos antes de la intervencin en dosis nica.

Profilaxis de la infeccin biliar

60 a Coledocolitiasis Ictericia DM Obesidad

Bactibilia Cefalosporina 1era Amoxicilina-clavulnico 2 gr EV Gentamicina 80mg EV

Enterobacterias

Colangitis Derivacin biliodigestiva

Clostridios Enterococos

C. Hepatobilio-pancretica
Limpia Contaminada y Contaminada Cefazolina 1 g EV, 30 minutos antes de la intervencin y cada 8 horas hasta 24 horas.

Riesgos de la Profilaxis
Seleccin de cepas bacterianas resistentes Posibilidad de sobreinfecciones Reaccin alrgica y/o txica Falsa sensacin de seguridad que implique relajacin de otros aspectos fundamentales como la asepsia, preparacin del paciente, tcnica depurada, manipulacin de la herida, etc. Costo adicional que sin embargo se justifica si se produce un control del porcentaje de infecciones.

Conceptos Errneos

Antibitico > espectro, mejor. Ante la duda, se cambia el antibitico o se aade otro. A > gravedad, ms antibiticos. Fiebre = infeccin. Antibitico siempre. A > gravedad, antibiticos ms recientes. Los antibiticos no son txicos.