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O eletrocardiograma Aprendendo a fazer.

Claudia Luiza Fonseca Orofino Setembro 2008

O eletrocardiograma e Monitorizao
Funo eletrocardiograma Registro +++++++++++++++++++++ - - - - repouso/polarizada ----------------------------------+++++++++++++++++++++
iza o

Des po lariza

Repolar

-------------------++++++++++++++++++++ contrao/despolarizada ++++++++++++++++++++ --------------------

Os grande marcos da histria da monitorizao hemodinmica, foram sem dvida, a possibilidade de aferio da presso arterial e,posteriormente ,a monitorizao cardaca atravs do eletrocardiograma . Para se realizar um eletrocardiograma, cumpre saber que um eletrocardigrafo um galvanmetro registrador da diferena de potencial eltrico entre as duas regies ( face externa e interna da pele) sobre as quais foram aplicados os eletrodos. As correntes eltricas que chegam a esses eletrodos provm do corao, uma vez que cada fase do ciclo cardaco precedida e acompanhada de fenmenos eltricos que se difundem por todo o organismo.

Como ocorre a estimulao cardaca?

II- Componentes Individuais do Eletrocardiograma

A onda P representa a despolarizao atrial e no eletrocardiograma normal, a pequena deflexo inicial de cada ciclo cardaco. Tem pice arredondado, com durao normal que varia de 0,09 a 0,11 segundos, e a sua altura pode atingir at 2,5 mm. Deflexes do eletrocardiograma, durante um ciclo cardaco. O complexo QRS so as rpidas deflexes produzidas durante a despolarizao dos ventrculos. A deflexo ascendente a onda R. Qualquer deflexo descendente que preceda a onda R chamada de onda Q, e qualquer deflexo descendente que se suceda onda R chamada de onda S. A sua durao normal (do incio de Q ao fim de S) no pode passar de 0,09 s, e a sua amplitude superior a 5 mm, porm no pode ultrapassar 20 mm, em condies normais. A amplitude da onda QRS, sua presena ou ausncia em funo da direo do eixo eltrico e da rotao do corao .

O intervalo PR ou PQ vai do incio de P ao incio de R ou de Q. uma linha horizontal, cuja durao normal varia de 0,12 a 0,18 ou 0,20 s. No Corao humano, a repolarizao ventricular ocorre na mesma seqncia que a despolarizao. A onda T do eletrocardiograma representa a repolarizao ventricular, e normalmente ascendente naquelas derivaes em que o complexo QRS predominantemente ascendente. A amplitude da onda T tem um mnimo de 0,5 mm e um mximo de 5 mm. assimtrica (ramo inicial mais longo) e tem durao mdia de 0,20 s. Quando se completa a despolarizao ventricular, cessa toda atividade eltrica dentro do corao, e, durante esse perodo, o eletrocardiograma mostra uma linha reta chamada segmento ST. O segmento ST comea ao trmino da onda S e se continua at o incio da onda T. Habitualmente, o segmento ST no est mais do que 0,5 mm acima ou abaixo da linha isoeltrica, em qualquer derivao. A pequena deflexo que, s vezes, se segue onda T chamada de onda U e tem, habitualmente, pouca significao clnica. O ponto em que a onda S torna a encontrar a linha isoeltrica, linha de repouso, chamado de ponto J. Na ausncia de S,o ponto J est colocado onde termina a onda R.

Registro do eletrocardiograma

Na prtica clnica, o eletrocardiograma registrado doze vezes em cada paciente, usando-se doze posies diferentes dos eletrodos. A atividade eltrica do corao sempre a mesma, mas como ela captada de diferentes ngulos na superfcie corporal, as deflexes registradas diferem em aparncia nas diversas derivaes. Derivaes Eletrocardiogrficas: Este o nome que se d a cada etapa do registro da atividade cardaca atravs de uma regio diferente. Como j dissemos elas so 12 e iremos apresentar a seguir. Membros perifricas: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF Precordiais: V1, V2, V3, V4, V5, V6 So derivaes bipolares aquelas que medem a diferena de potencial entre dois pontos da superfcie corporal. So chamadas bipolares, porque os dois eletrodos so, ambos, exploradores, aplicados sobre regies nas quais terminam as correntes eltricas emanadas do corao.

Derivao padro I ou simplesmente D1: um eletrodo no punho direito (plo negativo), e outro no punho esquerdo (plo positivo). Derivao padro II ou simplesmente D2: um eletrodo no punho direito (plo negativo), e outro no tornozelo esquerdo (plo positivo). Derivao padro III ou simplesmente D3: um eletrodo no punho esquerdo (plo negativo), e outro no tornozelo esquerdo (plo positivo). A fim de se obter um registro mais estvel, se coloca um eletrodo tambm no tornozelo direito que s vezes chamado de terra. As derivaes so chamadas de unipolares, quando o potencial cambiante na superfcie corporal medido com um s eletrodo, mantendo-se o outro terminal eletrocardiogrfico no potencial baixo do aparelho (prximo de zero). So registradas, habitualmente, nove derivaes unipolares que so designadas, na prtica corrente, de derivaes V.

As derivaes unipolares dos membros medem a diferena de potencial de um dos membros (brao direito, brao esquerdo e tornozelo esquerdo) e um ponto (prximo de zero) localizado no aparelho. Essas derivaes so: aVR um eletrodo no brao direito, e o outro no potencial zero do aparelho. aVL- um eletrodo no brao esquerdo, e o outro no potencial zero do aparelho. aVF- um eletrodo no tornozelo esquerdo, e o outro no potencial zero do aparelho As letras R, L e F se originam, respectivamente, das palavras inglesas: Right( direita), Left (esquerda) e Foot(pe). A letra a que precede as derivaes unipolares dos membros significa que se levou a efeito uma amplificao adicional nessas derivaes, e a abreviatura da palavra aumentado. Quando o eletrodo explorador da superfcie corporal colocado em algum ponto da regio torcica, as derivaes unipolares so chamadas de precordiais, habitualmente em nmero de seis, e designadas pela letra V, que varia de V1 a V6, conforme a posio do eletrodo na superfcie do trax.

Precordiais

O eletrodo explorador ou aquele que usado para captar as derivaes pr-cordiais est situado: Para V1: no 4 espao intercostal, na borda direita do esterno. Para V2: no 4 espao intercostal, na borda esquerda do esterno. Para V4: no 5o espao intercostal esquerdo, sobre uma linha vertical que desce do meio da clavcula. Para V3: a meia distncia entre V2 e V4. Para V5: na interseo da linha horizontal, que parte de V4, com a linha axilar anterior. Para V6: na interseo da linha horizontal, que parte de V4, com a linha axilar mdia. Resumindo: As doze derivaes habituais so, portanto, as seguintes: 3 derivaes clssicas ou padro (D1, D2 e D3). 3 derivaes unipolares dos membros (aVR, aVL e aVF). 6 derivaes unipolares precordiais (V1,V2,V3,V4,V5 e V6)

Conhecendo o papel eletrocardiogrfico

Os eventos eltricos do corao podem ser registrados em papel milimetrado, que podem ser til na mensurao de eventos do ciclo cardaco, como: FC, tempo de despolarizao ventricular, tempo entre o incio da despolarizao atrial e o incio da despolarizao ventricular e a amplitude que revela a fora eltrica da onda. A amplitude ou voltagem medida horizontalmente e a durao (tempo) verticalmente. Cada milmetro do papel equivale 0,04 s em durao (tempo) e 0,1 em voltagem ou amplitude. Dito de outra forma podemos dizer que registra-se o eletrocardiograma em papel que corre velocidade de 2,5 cm por segundo, representando cada milmetro, no papel, 0,04 s; as linhas mais grossas marcadas a cada 0,5 cm no papel delimitam um espao que equivale a 0,20 s) A sensibilidade da mquina ajustada de tal forma que 1 mV de diferena de potencial entre os eletrodos exploradores produza deflexo vertical de 1 cm no papel. Determina-se a freqncia cardaca pela contagem do nmero de complexos QRS em 3 segundos (15 quadrados grandes) e multiplicando por 20. Como regra ainda mais prtica e mais rpida, basta dividir 300 pelo nmero de quadrados grandes entre duas ondas R consecutivas .

Para calcular a amplitude dos acidentes, ela medida em milmetros. O clculo da amplitude e durao de cada acidente torna-se particularmente fcil se o papel for graduado em linhas horizontais e verticais , distanciadas convencionalmente de 1 milmetro. A altura mede a amplitude, e a largura mede a durao ou o intervalo do acidente. Lembrar-se sempre que a largura de 1 mm de cada quadradinho pequeno equivale a 0,04 s, e que a largura do quadradinho maior ( 0,5 cm) equivale a 0,20 s. FREQUNCIA 300 divididos pelo nmero de quadrados grandes entre duas ondas R.

Anlise Simples do ECG


REQUNCIA CARDACA

ITMO SINUSAL

NDA P

NTERVALO PR

ESPOLARIZACAO VENTRICULAR - QRS

RITMO SINUSAL
A

FREQUNCIA CARDACA EST EM TORNO DE 70 bpm? Abaixo de 60 bradicardia, acima de 100 taquicardia AS ONDAS R OCORREM EM INTERVALOS REGULARES? Ento o ritmo regular. PARA CADA ONDA P EXISTE UM COMPLEXO QRS? Significa que o impulso originou-se no ndulo sinoatrial O INTERVALO PR MEDE 0,10 a 0,20 seg? Significa que a conduo do impulso desde o ndulo sinoatrial at os ventrculos no foi perturbada. O COMPLEXO QRS TEM UMA DURACAO DE 0,10 seg? O que indica que no h qualquer defeito na conduo atravs dos feixes de ramo ou das fibras de Purkinje.

Distrbios da formao do impulso


ARRITMIAS DO N SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSAL

1. Caractersticas: Frequncia Ritmo Onda p Intervalo PR QRS-

100-150 bts/min regular normais normal normal

2. Etiologia: (SNC simptico) Febre, ansiedade, atividade fsica, secundria IC, IVE

3. Tratamento : causa 4. Enfermagem: Hemodinmica

BRADICARDIA SINUSAL

1. Caractersticas: Frequncia Ritmo Onda p Intervalo PR QRS-

40-60 bts/min regular normais normal normal

2. Etiologia: (SNC parassimptico) Isquemia miocrdica, dor, medicamentos

3. Tratamento : Sinais e sintomas de baixo dbito(sncope, angina), presena extrasstoles ventriculares, FC < 50 bpm. Uso atropina, marcapasso , Suspender drogas

ARRITMIAS ATRIAIS
EXTRASSSTOLES ATRIAIS 1. Caractersticas: Frequncia geralmente normal Ritmo aps cada ESA ocorre uma pausa/ discreta irregularidade Onda p deformadas ou invertidas Intervalo PR normal QRSnormal 2. Etiologia: O foco ectpico atrial dispara primeiro que o NSA 3. Tratamento : Se as ESA so raras e sem aumento da freqncia, nada a fazer.

FLUTTER ATRIAL
O NSA substitudo por um foco extremamente irritvel que estimula o trio 250-450 x/min. O NAV no capaz de conduzir todos esses impulsos, mas permite que cada 2, 3 ou 4 estmulo alcance os ventrculos 1. Caractersticas: Frequncia Ritmo Onda P Intervalo PR QRS 2. Tratamento : Cardioverso

60-150 regular iguais, dentes serra, F no h, o PR insignificante normal 2:1,3:1,4:1

FIBRILAO ATRIAL

1. Caractersticas: Frequncia Ritmo Onda P oscilaes intervalo PR QRS

40-160 irregular ausentes, pequenas, irregulares, rpidas

no h normais, mas irregulares

2. Tratamento : Farmacologicamente, eletricamente. Depende da freqncia ventricular, durao da arritmia, presena insuf. Circulatria. Perda 20 % dbito Formao cogulos rea no contrtil Risco Freq Ventricular alta

ARRITMIAS VENTRICULARES
EXTRASSSTOLES VENTRICULARES Um foco ectpico estimula diretamente o ventrculo. Etiologia isquemia e distrbio eletroltico. 1. Caractersticas: Frequncia Ritmo onda P no ventriculo Intervalo PR QRS 2. Tratamento :

qualquer frequencia irregular, com pausa ausente no foco ectpico, estimulo inicia-se no h no batimento ectpico alargado e deformado

Farmacologicamente

TAQUICARDIA VENTRICULARES

Quatro ou mais extrassstoles consecutivas.


1. Caractersticas: Frequncia 140-220 Ritmo o ventricular regular Ondas P raramente aparecem Intervalo PR no existe QRS alargado, bizarro, vrias ESV 2. Tratamento : Farmacologicamente

FIBRILAO VENTRICULAR

FIBRILAO VENTRICULAR

LEMBRETES:

As braadeiras , como so chamadas as cintas com uma placa para a colocao em cada membro na realizao do ECG, devem ser colocadas de tal forma que no apertem o pulso ou tornozelo do paciente, que sua placa metlica esteja limpa e que se coloque distante de superfcies sseas por estas no serem boas condutoras. A pele do paciente na rea das braadeira deve ser sempre limpa e desengordurada. Ao analizar um traado de eletrocardiograma imprecindvel as observaes de cinco pontos bsicos: Rtmo (regularidade): Esta observao feita medindo-se o intervalo entre duas ondas iguais.Usualmente usa-se a onda R (RR) pela morfologia da onda ser de fcil visualizao.O rtmo regular possui espaos iguais entre ondas iguais .

Freqncia cardaca: essencial para o diagnstico de taquiarritmias e bradiarritmias.O mtodo para mensurao dependente da presena da regularidade ou no do traado.Na presena de rtmos regulares o ideal usar o mtodo de contar o nmero de quadrados pequenos entre duas onda iguais(R-R para freqncia ventricular e P-P para freqncia atrial,que so iguais no rtmo fisiolgico) e dividir o nmero 1500 ( uma constante que representa o nmero de quadradinhos em minuto de traado),pelo nmero de quadradinhos obtidos. Um cuidado bsico na presena de qualquer arritmia a observao da qualidade do pulso de grandes artrias, por fazer referncia ao padro de dbito cardaco. Um paciente em uso de oxmetro de pulso e monitorizao cardaca, dever ter como padro da sua freqncia de pulso , a freqncia cardaca pelo monitor ,e no pelo oximetro, pois estmulos eltricos podem no se efetivarem em resposta mecnica (contrao) desta forma no gerando pulso. As taquiarritmias elevam o trabalho e o consumo de oxignio pelo o miocardio, desta forma uma oferta de oxignio extra, ser sempre benfico.

Estimulao eltrica pelo marcapasso:

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