TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE CLEPTOMANA PIROMANA TRICOTILOMANA JUEGO PATOLGICO

CARACTERSTICAS COMUNES 1. 2. Manifiestan incapacidad a priori para oponerse al impulso o tentacin de llevar a cabo la accin, que es en principio prejudicial para si mismos o para los dems. Generalmente, antes de iniciar esta accin notan un aumento de la tensin o activacin. Mientras cometen el acto sienten placer, gratificacin o liberacin. La accin es egosintnica en el sentido de que esta en consonancia con los deseos conscientes e inmediatos del paciente. Despus los pacientes pueden sentirse arrepentidos o culpables.

3.
4. 5.

ETIOLOGA
FACTORES PSICOLGICOS Disminucin del autocontrol, o intensidad del impulso. Intento de derivar experiencias negativas o afectos dolorosos, por medio de la actuacin agresiva sobre el ambiente. Intentos de control de la ansiedad, la culpa y la depresin por medio de la accin. FACTORES BIOLGICOS
El sistema serotoninrgico est implicado en los sntomas ms evidentes del descontrol de impulsos. Los antidepresivos se han mostrado efectivos en el tratamiento de estas patologasrelacin entre la patologa de los impulsos y los trastornos afectivos y los obsesivos compulsivos. Implicacin de reas cerebrales (sistema lmbico) que relacionan con la actividad impulsiva y violenta. Hormonas: los andrgenos, implicados en la conducta impulsiva y violenta. Los pacientes alcohlicos presentan mayor porcentaje de trastornos del control de los impulsos. Mayor incidencia en pacientes con antecedentes de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, deficiencia mental congnita y adquirida y epilepsia.

Alivio del malestar

ETIOLOGA
FACTORES PSICOSOCIALES Acontecimientos vitales Factores parentales: Violencia en casa Abuso de alcohol Promiscuidad Tendencias antisociales

CARACTERSTICAS COMUNES
1. Manifiestan incapacidad para oponerse al impulso o tentacin de llevar a cabo la accin, que es en principio perjudicial para s mismos o para los dems. Generalmente, antes de iniciar esta accin, notan un aumento de la tensin o activacin. Mientras cometen el acto sienten placer, gratificacin o liberacin.

2. 3.

4. La accin es egosintnica en el sentido de que est en consonancia con los deseos conscientes e inmediatos del paciente. 5. Despus los pacientes pueden sentirse arrepentidos o culpables.

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

Episodios aislados de prdida de control de los impulsos con agresividad. El grado de agresividad expresado es claramente desproporcionado a la causa desencadenante que haya podido provocar el episodio. La crisis de agresividad puede aparecer en cuestin de minutos y posteriormente remitir rpida y espontneamente. Tras los episodios de descontrol pueden seguir arrepentimiento y autorreproches. Entre los episodios explosivos suele haber normalidad de la conducta. Suele iniciarse de los 20 a los 30 aos, pero en los antecedentes del sujeto se encuentran episodios explosivos desde la infancia.

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

EPIDEMIOLOGA
Poca informacin. Varones 80%; Mujeres 20%. Frecuente sujetos sometidos a medidas penitenciarias, que enmascaran los datos epidemiolgicos. Alta relacin entre los familiares de primer grado.

ETIOLOGA
Alteraciones fisiolgicas en el cerebro (sistema lmbico). La serotonina est implicada induciendo la contencin. El descenso de actividad serotoninrgica puede favorecer las conductas impulsivas. Ambiente desfavorable durante infancia-- determinante primordial:
Dependencia del alcohol en los padres Malos tratos Amenazas Promiscuidad Agresividad en los padres La opresin y la hostilidad Traumatismos perinatales Traumatismos craneales Encefalitis Disfuncin cerebral mnima hiperactividad

la

Factores predisponentes:

Criterios para el diagnstico de Trastorno explosivo intermitente DSM-IV-TR

A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destruccin de la propiedad. B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante. C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad, trastorno psictico, episodio manaco, trastorno disocial o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

TRATAMIENTO
Tratamiento ms efectivo: asociacin de farmacoterapia y psicoterapia.

La psicoterapia de grupo y la terapia familiar pueden servir de ayuda, especialmente con adolescentes.
Medidas preventivas

Anticonvulsivos y antidepresivos
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (IRSS) son eficaces en la reduccin de la impulsividad y la agresin.

CLEPTOMANA
Necesidad o impulso irresistible, recurrente e intrusivo de sustraer objetos que no se necesitan y sin nimo de lucro. Los objetos hurtados suelen regalarse, retornarse discretamente u ocultarse. En el hurto no hay violencia (la definicin de robo: apropiarse mediante la violencia de algo que posee otra persona). El hurto no est planeado y no participan otras personas. Estos actos se autolimitan si el riesgo de ser descubiertos es alto; algunos cleptmanos se arriesgan a ser detenidos en una situacin humillante.

La mayora de los pacientes cleptmanos hurtan en las tiendas, pero pueden hacerlo a miembros de la familia en su casa.
Suele asociarse a malas relaciones personales y trastornos de la personalidad.

CLEPTOMANA
EPIDEMIOLOGA La verdadera cleptomana es poco frecuente. Se desconoce la prevalencia exacta de este trastorno. La informacin sobre estas conductas procede de:
Informes policiales Estudios sobre enfermos psiquitricos Pacientes con cleptomana en el contexto de la bulimia

ETIOLOGA Impulsos agresivos. Se asocia a otros trastornos:

Trastorno del estado de nimo trastorno obsesivo compulsivo Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos de ansiedad

Diagnstico diferencial con el hurto en la bulimia nerviosa.

Mayor prevalencia en mujeres.

Los episodios de hurto tienden a aparecer en momentos de estrs importante (prdidas y separaciones).

Criterios para el diagnstico de Cleptomana

A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor econmico. B. Sensacin de tensin creciente inmediatamente antes de cometer el robo. C. Bienestar, gratificacin o liberacin en el momento de cometer el robo. D. El robo no se comete para expresar clera o por venganza y no es en respuesta a una idea delirante o a una alucinacin. E. El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco o un trastorno antisocial de la personalidad.

CLEPTOMANA

CURSO Y PRONSTICO Se sabe poco sobre el curso del trastorno. Se desarrolla de forma intermitente. Se desconoce la evolucin a largo plazo. Personas diagnosticadas de cleptomana que rechazan tratamiento y otros con conciencia y sufrimiento por el trastorno. El pronstico con tratamiento puede ser bueno.

TRATAMIENTO Pocas referencias de pacientes en tratamiento. Las diferentes formas de psicoterapia parecen ser eficaces por igual. Los IRSS fluoxetina- parecen ser de utilidad.

PIROMANA
La piromana se caracteriza por la repetida conducta de planear y provocar incendios sin motivacin y como respuesta a un impulso no controlable. Dificultad para distinguir la verdadera piromana de las conductas imprudentes. Asociada, normalmente, a otros trastornos: dficits cognitivos y alcoholismo. Antes de provocar el incendio , el pirmano est excitado y emocionalmente y despus se siente fascinado y atrado por las llamas. Son sujetos interesados en todo lo relacionado con el fuego y las actividades y equipos de los bomberos. Se descarta la piromana cuando los incendios son provocados por razones econmicas, ideolgicas, como parte de una actividad delictiva (ira, venganza) o en el contexto de un trastorno psictico. Los pirmano disfrutan y suelen ir a ver los incendios, aunque ellos no hayan intervenido. Adems de provocar fuegos, dan con frecuencia falsas alarmas.

 Son indiferentes a los daos que provocan, sean propiedades o vidas. Carecen de remordimiento. Encuentran satisfaccin en los daos resultantes. Algunos pueden dejar pistas obvias de su accin, bien como una forma de provocacin o porque muchos de ellos presentan retrasos mentales. Trastorno asociado a con:
Alcoholismo Disfunciones sexuales Rasgos de resentimiento Frustracin crnica.

PIROMANA
EPIDEMIOLOGA
No se dispone de informacin objetiva sobre la prevalencia de este trastorno. Ms frecuente en varones. Asociado a:
rasgos antisociales alcoholismo Cociente intelectual inferior Venganza y resentimiento.

ETIOLOGA Fuego como smbolo de sexualidad. Forma de manifestar poder. La venganza Una forma de comunicacin patolgica en personas con dificultades sociales. Acto incendiario: forma de dar salida a la ira ante la frustracin causada por los sentimientos de inferioridad social, fsica o sexual. Bomberos para demostrar valor, eficacia, liderar a sus compaeros o manifestar su poder al extinguirlos. Dficit de serotonina. Alteraciones neuropsicolgicas??

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE PIROMANA DSM-IV-TR

A. Provocacin deliberada e intencionada de un incendio en ms de una ocasin.

B. Tensin o activacin emocional antes del acto.

C. Fascinacin por, inters en, curiosidad acerca de o atraccin por el fuego y su contexto situacional (p. ej., parafernalia, usos, consecuencias). D. Bienestar, gratificacin o liberacin cuando se inicia el fuego, o cuando se observa o se participa en sus consecuencias. E. El incendio no se provoca por mviles econmicos, como expresin de una ideologa sociopoltica, para ocultar una actividad criminal, para expresar clera o venganza, para mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta a una idea delirante o a una alucinacin, o como resultado de una alteracin del juicio (p. ej., en la demencia, retraso mental, intoxicacin por sustancias).

F. La provocacin del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco, o un trastorno antisocial de la personalidad.

PIROMANA
CURSO Y PRONSTICO
Suele iniciarse en la infancia, pero se hace manifiesto en la adolescencia y juventud. El pronstico para los nios es bueno, realizando un correcto tratamiento.

TRATAMIENTO
Pocas referencias sobre el tratamiento en adultos. Suele iniciarse en prisin y es frecuente el planteamiento conductual. El tratamiento en nios y adolescentes tiene mejor pronstico.

Para los adultos el pronstico no es favorable, por la asociacin con otros problemas.

Trabajos de orientacin analtica resultados poco satisfactorios.

TRICOTILOMANA
Autoarrancamiento del cabello. Vinculado con el espectro de los trastornos obsesivocompulsivos.

Tensin creciente antes del arrancamiento de los cabellos y sensacin gratificante de bienestar o alivio cuando se los est arrancando o despus de hacerlo. Todas las zonas pilosas del cuerpo pueden verse afectadas; lo ms frecuente es el cuero cabelludo, seguido de cejas y pestaas. Pecho y vello pbico en menor porcentaje.

TRICOTILOMANA
EPIDEMIOLOGA Ms frecuente en mujeres Esta conducta se mantiene oculta durante largo tiempo. ETIOLOGA Trastorno plurideterminado:
Factores estresantes en el inicio del trastorno. Depresin como factor desencadenante Prdidas Miedos Alteraciones parentales

Se asocia a otras patologas:

Trastornos de personalidad Depresin Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo

El abuso de sustancias puede potenciarla Rasgos de personalidad borderline

En ocasiones se asocia a otras conductas automutilantes menores: golpes, araazos u onicofagia.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRICOTILOMANA DSM-IV-TR

A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una prdida perceptible de pelo. B. Sensacin de tensin creciente inmediatamente antes de arrancamiento de pelo o cuando se intenta resistir la prctica de ese comportamiento.

C. Bienestar, gratificacin o liberacin cuando se produce el arrancamiento del pelo.

D. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad dermatolgica). E. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

CURSO Y PRONSTICO Este trastorno suele aparecer en la infancia y la adolescencia, y ocasionalmente en la edad adulta. Puede cursar de forma crnica con brotes peridicos de clnica activa, relacionados con diferentes estados de nimo. Se sabe poco del pronstico. Los casos que se inician en la primera infanciamejor pronstico. Ocasionalmente se inicia en la edad adultaen estos casos peor pronstico.

TRATAMIENTO Tratamiento psicolgico, psicofarmacolgico y dermatolgico. Se utilizan ansiolticos, antidepresivos y antipsicticos unidos a los antihistamnicos

JUEGO PATOLGICO
Trastorno altamente incapacitante. Cursa de forma progresiva y crnica. Comporta deterioro individual, familiar y social. Reconocido en 1980 por la APA como juego patolgico (anteriormente juego compulsivo). La conducta suele ser egosintnica.

PROCESO
El inicio puede darse a cualquier edad, pero es frecuente el inicio en la adolescencia (pequeas apuestas). Intervalo de tiempo de unos 5 aos desde el inicio hasta la prdida de control. Excepciones de personas enganchadas desde el inicio si en sus primeras apuestas ocurri una gran ganancia.

Tambin inicio a raz de una importante prdida financiera.

Custer (1985):
1. Fase de ganancia 2. Fase de prdida 3. Fase de desesperacin

1. FASE DE GANANCIA

Episodios frecuentes de ganancias mayor excitacin por el juego comienza a apostar con ms frecuencia ----- sensacin de ser un jugador excepcional

2. FASE DE PRDIDA
Actitud excesivamente optimista en el jugador, caracterstica en el estilo de jugador patolgico. Aumento significativo de la cantidad de dinero que arriesga. Comienzan fuertes prdidas. La conducta de juego pierde su contexto social y el jugador comienza a jugar slo.

El jugador empieza a jugar con el propsito no ya de ganar, sino recuperar lo perdido.

Las relaciones laborales y familiares se van deteriorando.

3. FASE DE DESESPERACIN

Estado de pnico a causa de la concienciacin de varios factores:

a) una gran deuda b) Un deseo de devolver el dinero rpidamente c) El sufrimiento que produce la alienacin de la familia y amigos d) El desarrollo de una reputacin negativa en la comunidad e) Un deseo nostlgico de recuperar las agradables sensaciones de aquellos primeros das de ganancias

Criterios para el diagnstico de Juego patolgico DSM-IV-TR

A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o ms) de los siguientes items:
(1) preocupacin por el juego (p. ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la prxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar) (2) necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitacin deseado (3) fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego (4) inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego (5) el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin) (6) despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo (tratando de cazar las propias prdidas)

 (7) se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicacin con el juego (8) se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo, o abuso de con-fianza, para financiar el juego (9) se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego (10) se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin financiera causada por el juego

B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio manaco.

FACTORES IMPLICADOS EN LA CONDUCTA DE JUEGO PATOLGICO

Factores biolgicos Trastorno por dficit de atencin?? Hiptesis de actividad noradrenrgica aumentada. Niveles bajos de serotonina (conducta impulsiva) Estudios genticos ?? Necesidad de trabajos ms precisos. Factores psicolgicos Estado afectivo (carcter primario o secundario?) Trastorno obsesivo compulsivo ( conductas repetitivas, sensacin de tensin antes de iniciar la conducta compulsiva) ? Arousal y endorfinas. Conducta desadaptativa no trastorno del control de los impulsos.

EVALUACIN CLNICA
Valoracin clnica del juego patolgico basada en los

siguientes aspectos:
Entrevista clnica con exploracin psicopatolgica y diagnstico diferencial. Diagnstico del problema de juego del paciente. Establecimiento de la severidad del problema. Hbitos de conducta de juego. Reconocimiento de otros trastornos mentales o fsicos, incluyendo otras adicciones. Historia de la conducta de juego, incluyendo factores desencadenantes y progresin del trastorno. Identificacin de acontecimientos vitales estresantes..

El cuestionario ms utilizado es el SOGS

FACTORES IMPLICADOS EN LA CONDUCTA DE JUEGO PATOLGICO

Factores psicolgicos Depresin Desviacin psicoptica Aislamiento social Ansiedad. Percepcin ilusoria de control en los sujetos. Gusto por el riesgo Necesidad de poderilusin de control. Factores sociales Creencias irracionales sobre su propia incompetencia.el juego posiblidad de xito espectacularaprobacin y xito. Acontecimientos vitales estresantes.

TRATAMIENTO
Abordaje teraputico desde diferentes orientaciones psicolgicas:
Terapia psicoanaltica Grupos de autoayuda Consejo profesional Modificacin de conducta