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Inhibidores indirectos de la trombina: Heparinas

Rodrigo Prez Cosgaya

Anticoagulantes de accin indirecta


Aquellos que mediante su interaccin con otras protenas o actuando en otras vas metablicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular)
Coagulacin Heparina

Heparinas
Dglucosamina Ac. glucurnico

Heparinas

Los grupos sulfato se unen sobretodo a los grupos amino, originando enlaces sulfamnicos. El ac. Sulfamnico y los residuos sulfato son los responsables de la actividad anticoagulante de las heparinas.

Uso
Indicaciones
Prevencin y tratamiento de la embolia pulmonar Prevencin y tratamiento de la trombosis venosa profunda Fibrilacin auricular con embolizacin Prevencin de oclusin de dispositivos extracorpreos: cnulas extravasculares, mquinas de hemodilisis y mquinas de bypass cardiopulmonar Trombosis venosas postoperatorias Profilaxis de tromboembolismo postquirrgico Pacientes en quienes est contraindicado el empleo de anticoagulantes orales (embarazadas) Infarto de miocardio y angina de pecho Prevencin de reinfartos Coagulacin intravascular diseminada

Uso
Contraindicaciones
Ditesis hemorrgica Deficiencia de factores de la coagulacin Trombocitopenia grave Infarto cerebral hemorrgico Ciruga de cerebro, mdula y oftlmica Hipertensin grave no controlada Insuficiencia heptica grave Hemorragia activa Retinopata diabtica

Clasificacin por peso molecular

HNF
Polisacrido de heparina

Fraccionamiento
HBPM

Pentasacridos

Clasificacin por peso molecular


Enoxa -parina
Fondaparinux

HNF

Tinzaparina

HBPM

Tedelparina

Pentasacridos
Idraparinux
Fraccin Mnima

Estndar

Nadroparina

Dalteparina

Distintas fracciones

Heparina no fraccionada

La HNF se une a la antitrombina, ocasionando un cambio conformacional que aumenta su capacidad inhibitoria sobre: trombina y factores IX y X

Heparina no fraccionada

La HNF se une a la antitrombina, ocasionando un cambio conformacional que aumenta su capacidad inhibitoria sobre: trombina y factores IX y X Para que la inactivacin de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina. El factor Xa slo requiere del cambio conformacional

Heparinas de bajo peso molecular


En comparacin con la HNF, la HBPM ejercen un mayor efecto inhibitorio sobre la actividad del factor Xa en relacin con su capacidad de prolongar el tiempo parcial de tromboplastina (KPTT).

Heparinas de bajo peso molecular


En comparacin con la HNF, la HBPM ejercen un mayor efecto inhibitorio sobre la actividad del factor Xa en relacin con su capacidad de prolongar el tiempo parcial de tromboplastina (KPTT).

Heparinas de bajo peso molecular


En comparacin con la HNF, la HBPM ejercen un mayor efecto inhibitorio sobre la actividad del factor Xa en relacin con su capacidad de prolongar el tiempo parcial de tromboplastina (KPTT). Sin embargo, la inhibicin a la trombina es limitada ya que su longitud no permite terminar la inhibicin, formando un complejo de uniones dbiles. (relacin de inactivacin Xa: trombina de 4:1 a 2:1).

Acciones farmacolgicas

Accin anticoagulante

derivada de la inactivacin de la trombina, evitando la marcha de la va comn de la coagulacin. En orden de potencia anticoagulante: HNF>HBPM>Pentasacrido.

Accin antitrombtica

Se relaciona con la inhibicin del factor Xa, respetando el factor IIa (efectos complementarios: estimulo del factor inhibidor de la va del factor tisular, efecto fibrinoltico, inhibicin de la interaccin plaqueta-subendotelio). Estos mecanismo se producen en relacin inversa al peso molecular.

Acciones farmacolgicas
Accin fibrinoltica
Accin lipoltica Accin en plaquetas
Se produce por solo con las HBPM y se realiza por estmulo de la liberacin de t-PA endotelial
Con HNF y se debe al estmulo de las lipoproteinlipasas hepticas y la pared vascular Las HNF estimulan el funcionalismo plaquetario, las HBPM no lo modifican e, incluso, pueden reducirlo

Vas de administracin
HNF HBPM H Sdica H Clcica
Parenteral

Subcutnea Intravenosa Oral (probablemente)

Intravenosa

Subcutnea

Farmococintica
Caracterstica HNF HBPM

Absorcin desde el tejido celular subcutneo Eliminacin renal Unin a clulas endoteliales Semivida

+ -

+
-

Farmococintica
Caracterstica Fondapa rinux = = = = = = = Idrapari nux = = = = = = = +

Biodisponibilidad al 100% Escasa afinidad por protenas Tiende a unirse selectivamente a AT-III Pasa muy poco a los tejidos Es eliminado rpidamente No sufre biotransformacin

Se elimina por la orina. La fraccin unida a AT-III se elimina tambin por la orina
Semivida

Indicaciones teraputicas
Prevencin de trombosis venosa profunda Tx de la TVP con embolia pulmonar o sin ella Profilaxis de TVP y/o embolia pulmonar no Qca.
Se administra HNF, HBPM o pentasacridos, como prevencin, despus de cirugas.

Una vez ocurrida la TVP y se utiliza para prevenir la embolia pulmonar. (HNF, de 10mil a 20mil UI, seguido de 30 a 40 mil UI al da )

Se administra como prevencin en pacientes que estarn inmovilizados por 3 das o mas

Indicaciones teraputicas
Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST
Se usa HBPM para disminuir la interaccin plaqueta-subendotelio, hecho fundamental en los procesos isqumicos. Tambin se utiliza en intervenciones de revascularizacin coronaria.

Otras indicaciones

Tras trombolisis en IAM, en la dilisis, en la coagulacin intravascular diseminada y profilaxis antitrombtica.

Reacciones adversas
Hemorragia

HNF por antitrombina

Trombocitopenia

HNF por desgaste de los trombocitos circulantes (IgG)


HNF por resorcion osea (colagenasa)

Osteoporosis

Reacciones adversas
Necrosis drmica
Reaccion antgeno-anticuerpo en el sitio de inyeccin

Inhibicin de la En dosis muy altas y origina hiperpotasemia (control mas produccin de estricto en IC) aldosterona