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AINES: ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
DR EDWIN SUAREZ ALVARADO
DR SUAREZ NEUROCIRUJANO Y TTO DEL DOLOR TEF: 96491530
ANALGESICOS NO OPIODES
DR EDWIN SUAREZ ALVARADO
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
INFLAMACION
PGE-1 PGE-2 PGI-2
INHIBEN AGREGACION PLAQUETARIA

PGE-2 PGI-2
GASTRICO
DISM H AUMENTA HCO3 Y
MUCOSA: PGE2 PGE1 PGI2 DIARREA: PGE2 Y PGF2ALFA
ANTIINFLAMATORIOS
AINES
ANALGESICOS NO NARCOTICOS
DROGAS PARA ARTRITIS
DROGAS PARA GOTA
AINES
ASPIRINA FENILBUTAZONA INDOMETACINA SUNDILAC TOLMENTIN IBUPROFEN PIROXICAM FENAMATES
ANALGESICOS NO NARCOTICOS
ACETAMINOFEN
FENACETINA
27. AR : Sinovitis Tpica
DROGAS PARA ARTRITIS

SALES DE ORO
CLOROQUINA
D-PENICILAMINA
METROTREXATE
29. Gota Intermitente Aguda
DROGAS PARA GOTA

COLCHICINE
ALOPURIDOL
PROBENECID
SULFINPIRAZONA
TRATAMIENTO DE LA GOTA
DISCRASIA URICA CON
PRECIPITACION DE CRISTALES EN ARTICULACIONES

DX: DOLOR AGUDO DE
ARTICULACION MTX FALANFICA DEL PRIMER DEDO

ALOPURIDOL
RNA DNA --- PURINAS....
HIPOSANTINAS....... XANTINOOXIDASA ( BLOQUEA ) XANTINA ACIDO URICO
COLCHISINA
TTO EN ATAQUE AGUDO EVITA LA FORMACION DE
LEUCOTRIENOS
PROBENECID
BLOQUEA LA REABSORCION DEL
ACIDO URICO A NIVEL RENAL
2. Utilizacin de AINE *
17,000,000 de norteamericanos toman diariamente algn AINE.
No afectan historia natural de ninguna artritis.

7 formas en Suecia, 20 tipos en E.U., 60 en Per. A dosis equipotentes, eficacia clnica y tolerancia iguales.
50% de pacientes que toman AINE, tienen erosiones gstricas.

Evidencia clnica de efectos gastrointestinales es ms baja
* Drugs Aging 1997;10:119-130
RESEA HISTORICA

1829: Salicilina 1860: Kolbe. Acido saliclico 1875: Hoffmann: Acido acetilsaliclico 1899: Sale a la venta ASA 1949: Fenilbutazona 1963: Indometacina 1971: Sir John Vane 1998: Celecoxib 1999: Rofecoxib
Antiinflamatorios: Clasificacin (segn Brune)

Derivados no cidos
- Pirazolonas: propifenazona-aminofenazonametamizol - Pirazolidindionas: fenilbutazona oxifenbutazona

Antiinflamatorios: Clasificacin
Derivados de las anilinas
- Acetanilida - Fenacetina - Paracetamol : ACETAMINOFEN
Antiinflamatorios:Clasificacin
Salicilatos y antiinflamatorios cidos
- Acidos carboxlicos: Acetilados: AAS-triflusal-fosfosal-salicilamida No acetilados: diflunisal-salsalato - Acidos acticos: Arilacticos: diclofenac-aceclofenac Indolacticos: indometacina-sulindac-tolmetin NEUROCIRUJANO glucametacina DRYSUAREZ TTO DEL DOLOR TEF:
96491530
Antiinflamatorios: Clasificacin
- Acidos arilpropinicos: ibuprofeno-naproxeno ketoprofeno - Acidos fenmicos: cido meclofenmico-cido mefenmico - Oxicams: piroxicam-meloxicam-tenoxicam * No acdicos: nabumetona-nimesulida
CLASIFICACION DE AINES SEGN RIESGO GI

BAJO RIESGO Ibuprofeno Diclofenac Coxibs RIESGO MEDIANO sulindac naproxeno indometacina ALTO RIESGO piroxicam DR SUAREZ NEUROCIRUJANO Y TTO DEL DOLOR TEF: ketoprofen 96491530
VIDA MEDIA PLASMATICA

MENOS DE 8 HORAS:
ACETILSALISILICO
DICLOFENACO
KETOPROFENO
INDOMETACINA
0.25 1.1 4.6 4.6
VIDA MEDIA PLASMATICA

MAYOR DE 8 HORAS
SUNDILAC
14H MELOXICAN 20 PIROXICAN 50H TEXOTICAN 78 H
NUEVOS INHIBIDORES ESPECIFICOS COX-2

CELECOXIB
ROBECOXIB
PARECOXIB: PRODROGA IV SE
CONVIERTE EN: VALECOXIB VALECOXIB
Analgsicos
Mecanismo de Accin de los AINEs: Hiptesis Actual
cido araquidnico
COX-1 constitutiva Prostaglandinas
AINES
COX-2 inducible Prostaglandinas
Proteccin de la mucosa gstrica
Hemostasis
Mediador del dolor, inflamacin y fiebre
Adaptado de: DR SUAREZ NEUROCIRUJANO Paulus HE, Bulpitt KJ. In: Klippel JH, ed. Primer on the Rheumatic Diseases. 11 th ed. Atlanta: Arthritis Y TTO DEL DOLOR TEF: Foundation, 1997: 422-426; Robinson DR J Rheumatol 1997;24 (suppl 47): 32-39; Vane JR, Botting RM 96491530 Inflamm Res 1995; 44:1-10
ESTRUCTURA, DISTRIBUCION Y REGULACION DE COX-1 COX-2

Regul acin Predominant. constitutivo. Aumenta 2 a 4 veces por estmulo inflamatorio Expres Mayora de tejidos, in particularmente plaquetas, Tisular estmago y rion Predominant. inducible (10 a 20 veces). Constitutivo en ciertos rganos Inducido por estmulo inflamatorio y mitgenos en macrfagos/monocitos, sinoviocitos, condrocitos, fibroblastos, clulas endoteliales. Inducido por hormonas en los ovarios y membranas fetales. Constitutivo en el SNC, rion testculos, trquea. DR SUAREZ NEUROCIRUJANO
Y TTO DEL DOLOR TEF: 96491530
Mecanismo de accin
COX1 Enzima constitutiva Control de procesos fisiolgicos: prostaglandinas Su expresin tisular aumenta 2-3 en procesos patolgicos Su proceso induce reaccin adversa de los AINES COX2 Enzima inducible Su expresin aumenta 20 veces en estados patolgicos Su bloqueo produce los efectos patolgicos de AINES Importancia de los inhibidores selectivos COX2
4. AINE: mecanismo de accin *

Estmulo fisiolgico Estmulo inflamatorio
COX-1 constitutiva
PGE2 PGI2 TXA2
COX-2 inducible
PGE2 PGI2 TXA2
Proteccin mucosa Funcin Renal Funcin plaquetaria Regulacin fludo sanguneo
Inflamacin Dolor Fiebre
* Vane. Nature 1994; 367: 215 - 216DR
SUAREZ NEUROCIRUJANO Y TTO DEL DOLOR TEF: 96491530
INHIBE COX 1
ACETIL SALICILICO
DICLOFENACO
IBUPROFENO
INDOMETACINA
KETOPROFENO
INH COX 1 Y COX 2

TENOXICAN
ETODOLACO
NIMESULIDE
INH COX 2
MELOXICAM CELECOXIB ( CELEBREX) PHIZER
(ARTIX) PHARMALAB
VALDECOXIB ( BEXTRA) PHIZER
23. La espada de doble filo de los COX-2 *
Resultado de metanlisis de estudios CLASS y VIGOR Mortalidad total ms alta con inhibidores COX-2 que con inhibidores cox-2 no selectivos Incidencia de eventos adversos serios ms alta con inhibidores cox-2 que con inhibidores cox-2 no selectivos
SUAREZ * Wright J.M.. CMAJ Nov 12, 2002;DR 167 (10) NEUROCIRUJANO Y TTO DEL DOLOR TEF: 1131-1138 96491530
25. Comparacin de COXIBs y AINE

Medida Inhibic. isoforma COX Eficacia en OA Eficacia en AR Costo por 30 das Seguridad gastrointest.# Efectos adversos renales Efect. Advers. Hepticos Celecoxib COX-2 Establecida Establecida $84 Riesgo relativo 0.59 Presentes Presentes Rofecoxib COX-2 Establecida Establecida $72 Riesgo relativo 0.46 Presentes Presentes AINEs tradicionales* Ambas Cox-1 & COX-2 Establecida Establecida de $2.30 a $ 46.20 No Presentes Presentes No trombognicos, baja dosis aas cardioprotector Probable Posiblemente s Incrementa curva bajo el rea de metrotexate S Posiblemente s
Efectos vasculares
Rol en PAF/ Ca.colon Rol en Alzheimer Miscelnea * # PAF =
s
S Posiblemente s Contraindicado en pac. alrgicos a sulfas
AINEs pueden diferir en sus indicaciones especficas y perfil de seguridad Seguridad gastrointestinal incluye lceras gastrointestinales superiores y sus complicaciones Riesgo relativo es comparando con AINEs Poliposis adenomatosa familiar DR SUAREZ NEUROCIRUJANO Y TTO DEL DOLOR TEF: 96491530
8. AINE: Farmacologa *
Biodisponibilidad : todos se absorben por va oral.

Ms del 95% son captados por albmina srica. Metabolismo : en el hgado y excretados por la orina.
Vida media plasmtica : de 1 hora hasta 57 horas.
DR SUAREZ * Rheumatology MKSAP Second Edition
NEUROCIRUJANO Y TTO DEL DOLOR TEF: 96491530
Antiiflamatorios: Otros mecanismos de accin

Inhibicin especfica de isomerasas Inhibicin de las lipooxigenasas
Inhibicn de las fosfodiesterasa

Efectos sobre la produccin y reduccin de
superxidos Efectos sobre neutrfilos

Antiinflamatorios: Otros mecanismos de accin

Efectos sobre la funcin linfocitaria
Efectos sobre el metabolismo del cartlago

Efectos sobre la actividad de la membrana
celular Efectos sobre la liberacin de enzimas lisosmicas

Antiinflamatorios: Actividad farmacolgica

Actividad Antitrmica Inhibicin PG E2

Actividad Antiagregante AAS inhibicin irreversible COX Mayora de AINES-inhibicin reversible agregabilidad plaquetaria
AINES MECANISMOS DE ACCION

INTERFIERE ACTIVIDAD MEDIADA
POR PROTEINA G BLOQUEA EL RECEPTOR GLUTAMATO: NMDA IMPIDE LA EXPRESION DE GENES DE ACCION INMEDIATA INDUCIDA POR NMDA: C-FOS INTRATECAL: HIPERALGESIA POR RECEPTORES P

Otras Actividades: Indometacina-cierre de ductus arteriosus persistente Salicilatos-inhiben cido rico-uricosricos AINES-Inciden sobre inmunidad celular Salicilatos-metabolismo carbohidratosmetabolismo nitrogenado-metabolismo cidos grasos DR SUAREZ NEUROCIRUJANO
Y TTO DEL DOLOR TEF: 96491530
Antiinflamatorios: Farmacocintica
Absorcin: Administracin por V.O.-absorcin rpida y disponibilidad muy elevada Diclofenac-metabolismo primer paso-60% ciculacin sangunea Coxibs-concentraciones pico a las 3 horas
Distribucin: Fijan a protenas plasmticas en porcentaje muy elevado (albmina): 90% Volumen de distribucin es pequeo: 0.1 a 0.2 l/kg Se concentra de manera especfica en compartimentos cidos
Metabolismo: Fundamentalmente heptico Pequea porcin se excreta inalterado por rin Arilpropinicos-glucurono conjugacin Indometacina-sulindac-piroxicamcirculacin enteroheptica
Metabolismo: Celecoxib es metabolizado por sistema citocromo P 450-2C9 Rofecoxib es metabolizado primariamente por reduccin de enzimas citoslicas en el hgado
Eliminacin: Mayora se elimina por riones Algunos por heces Semivida de eliminacin de algunos depende de la dosis
Antiinflamatorios: Posologa y Formulaciones

Combinaciones con otros frmacos Con analgsicos-opioides Cafena-potencia ligeramente AAS
INDICACIONES DE AINES
Enfermedades musculosquelticas 1. Osteoartrosis 2. Artropatas inflamatorias
3. Injurias por deportes

Dolor agudo o crnico
Dismenorrea
Antiinflamatorios: Indicaciones Teraputicas

Dolor agudo y crnico
Inflamacin
Fiebre Dismenorrea Clicos biliares
Antiinflamatorios: Indicaciones Teraputicas

Clicos renoureterales
Antiagregante
Crisis falciforme
Patologa oftlmica
GUIAS ACR PARA EL TRATAMIENTO DE OSTEOARTROSIS 2000

1. Tratamiento no farmacolgico 2. Tratamiento farmacolgico

Paracetamol AINES Salicilatos no acetilados Inhibidores COX-2 Tramadol Acetaminofen mas codena
3. Tratamiento quirrgico
Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-15
ACETILSALICILICO
ASPIRINA:MEJORAL ALKA-ZELSER
ECOTRIN100 (SMITH KLINE)

RHONAL
( RHONE-POULENC)
INDOMETACINA
INDOMETACINA (GEN FAR)
SUNDILAC
APOTEX
IBUPROFENO
MOTRIN (UPJON)
DOLOMAX (MEDIFARMA)
DOLORAL (HERSSIL)
NAPROXENO
APRONAX (ROCHE)
AFLAMAX (GRUNENTHAL)
NAXIFLAM
NEOFLAM (FARMAINDUSTRIA)
KETOPROFENO
PROFENID
PIROXICAM
ATIDEM (ABEEFE BRISTOL MYER)
FELDENE (PFIZER)
PIRALDENE (COFANA)
DICLOFENACO
VOLTAREN (NOVARTIS)
ATIDEM
CATAFLAM
CORDRALAN (ABEEFE BRISTOL
MYER)
KETOROLACO
Estructuralmente relacionado: Tolmetin,
Imdometacina, Zomepirac. Concent. Plasm. Max. 30-40 min. Biodisponibilidad 80 % Se elimina por orina, resto se conjuga en hgado con cido glucornico Vida media 4-6 hr. Dosis de carga 60 mg. (150 mg )
NIMESULIDA
Inhibicin selectiva de sintesis de
prostaglandinas. Neutraliza y disminuye sinteiss de radicales libres del oxgeno. Inhibe liberacind e histamina. Absorcin oral es completa. Vida media 4-5 hr.
ACETILSALICILICO ASPIRINA
EFECTOS SERIOS EN PACIENTES ASMATICOS
METAMIZOL ANTALGINA
PRODUCE GRANULOCITOPENIA.
N.C: PROMALGEN ( CIPA SA)
ACETAMINOFEN PARACETAMOL MAL ANTIINFLAMATORIO COMPARADO CON ACETILSALICILICO

ACETOMINOFEN O PARACETAMOL
CAPACIDAD LIMITADA DE
INHIBICION DE CICLOOXIGENSA AFECTA A LA CICLOOXIGENSA EN EL AREA PREOPTICA DEL HIPOTALAMO EFECTO ADVERSO: HEPATOTOXIXIDAD
RESUMEN
ACETILSALICILICO : ASPIRINA METAMIZOL: ANTALGINA ACETAMINOFEN : PARACETAMOL
ACIDO ACETIL SALICILICO

TTO ARTRITIS REUMATOIDE ,
OSTEOARTROSIS, ESPONDILITIS ANALGESICO} ANTIPIRETICO: NO SE FORMA PGE2 (PIROGENO ENDOGENO) AUMENTA FRECUENCIA RESPIRATORIA
ACIDO ACETIL SALICILICO

GI: PGI2: INH SECRESION GASTRICA PGE2 MAS PGF2ALFA: AUMENTA
FORMACION DE MOCO: MISOPROSTOL.
SIND DE REYE:
HEPATITIS FULMINANTE
9. AINE: efectos adversos *
Hepatotoxicidad.
Efectos adversos relacionados a las prostaglandinas. Efectos sobre las plaquetas. Efectos gastrointestinales.
11. Eficacia para OA-AR *
Eficacia bien establecida. No hay uno mejor que otro. Uso de escalas no validadas. Comparacin de dosis no equivalentes. Mejor : seguridad relativa, aceptabilidad del paciente y costo.
DR SUAREZ * Sociedad Peruana de Reumatologa, 2002
Antiinflamatorios: Reacciones Adversas

Gastrointestinales: 10% - 40% Dispepsia/epigastralgia Gastritis erosiva Microsangrado Hemorragia Ulcera
Gastrointestinales: 10% - 40% Perforacin Esofagitis Diarrea crnica Estenosis esofgica

Hepatotoxicidad: 5% - 15% Aumento de transaminasas y de F.A. Colestasis Insuficiencia heptica

Renales: 5% - 12% Disminucin de F.G. Retencin hidrosalina IRA Nefropata intersticial aguda Nefropata por analgsicos

Alergia: 2.5% - 5% Broncoespasmo Urticaria/angioedema Anafilaxia

Drmica Erupcin Sndrome de Steven-Johnson

SNC: Tinnitus Sordera Vrtigo Confusin Meningoencefalitis asptica

Hematolgica: Anemia aplsica Discrasias sanguneas
22. AINE : Interacciones *
Droga afectada Anticoagulantes orales Litio Hipoglicemiantes orales Fenitonas Diurticos
AINE Fenilbutazona Todos Fenilbutazona Fenilbutazona Indometacina
Efecto Incrementa efecto anticoagulante Incrementa riesgo toxicidad Incrementa riesgo hipoglicemia Incrementa riesgo toxicidad Retencin sodio
SI AINES ESTAN INDICADOS

Prescribir AINES con menor riesgo de
complicaciones gastrointestinales Usar la menor dosis efectiva Agregar AINES intermitentes a paracetamol regular puede producir beneficios aditivos y limitar la dosis requerida de AINES. Evaluar regularmente a los pacientes que reciben AINES, tanto para determinar eficacia como el desarrollo de eventos adversos
CUANDO NO USAR AINES

1. Enfermedad ulcero-pptica activa
2. Deshidratacin
3. Insuficiencia cardiaca congestiva
4. Historia de Compromiso Renal

5. Cirrosis Heptica 6. Asmticos con sensibilidad a Aspirina 7. Riesgo de sangrado
17. Factores de riesgo para efectos txicos gastrointestinales inducidos por AINE *

Mayor de 60 aos. Estado de salud previo.
Historia de enfermedad lcero pptica.

Historia de hemoragia gastrointestinal. Uso concomitante de esteroides y AINE. Dosis de AINE y combinaciones de AINE. Helicobacter pylori y AINE.
DR SUAREZ * Gastroenterologhy 2001; 120: 594-606
18. Profilaxis y tratamiento de toxicidad GI inducida por AINE *
Anticidos : utilidad no demostrada.

Antagonistas H-2 : utilidad demostrada. Omeprazole : utilidad demostrada. Misoprostol : utilidad demostrada.
19. AINE: Sugerencias para disminuir riesgos de eventos gastrointestinales *

Use analgsicos, no AINE si son efectivos. Use la dosis efectiva ms baja de AINE. Use inhibidores COX-2 slo en: lcera previa. Mayores de 65 aos. Terapia anticoagulante. Terapia corticosteroide. Terapia con dosis bajas de acetilsaliclico. Use coterapia gastrointestinal (inhibidor bomba de protones, misoprostol).
Celecoxib Dosificacin.
Osteoartritis: la dosis media
aconsejada es de 200mg administrados en una dosis nica o 100mg cada 12 horas. Artritis reumatoidea: la posologa recomendada es de 100-200mg dos veces por da. La dosis mxima recomendada es 400mg por da.
ROBECOXIB
EN COLON: LOS COX-2

CICATRIZACION DE LAS COLITIS
ULCERATIVA LOS CAMBIOS PATOLOGICOS INDUCIDOS POR SALMONELLA, E. COLI PREVIENEN CIERTAS FORMAS DE POLIPOSIS INTESTINAL Y CANCER DE COLON
PARECOXIB
Es una prodroga del valdecoxib, un
inhibidor especfico de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Luego de la administracin intravenosa, parecoxib se distribuye ampliamente a todos los tejidos la aparicin de la analgesia se produce a los 7-14 minutos y alcanza un efecto mximo en 2 horas.
PARECOXIB
Parecoxib se transforma rpidamente a
valdecoxib y cido propinico, el cual a pH fisiolgico se encuentra como propionato, un precursor de la gluconeognesis. Su actividad farmacolgica se debe principalmente al valdecoxib, y en menor medida a un metabolito activo del valdecoxib, denominado MI.
Increased risk of cardiovascular events with coxibs and NSAIDs The withdrawal of rofecoxib and David Graham and colleagues .ndings (Feb 5, p 475)1
Over the past few years, there has been
increasing evidence that chronic n.ammatory disorders such as rheumatoid arthritis are
associated withan increased cardiovascular mortality.

Lancet 2005; 365: 47581.

Graham D, Campen D, Hui R, et al.
RISK OF ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION AND SUDDEN CARDIAC DEATH IN PATIENTS TREATED WITH CYCLO-OXYGENASE 2 SELECTIVE AND NON-SELECTIVE NON-STEROIDAL ANTIIN .AMMATORY DRUGS: NESTED CONTROL STUDY.
Complications of the COX-2 Inhibitors Parecoxib and Valdecoxib after Cardiac Surgery
Nussmeier N. N Engl J Med 2005; 352:1081-1091,

Mar 17, 2005;).
We found that short-term COX-2
inhibition is associatedwith a significant risk of thromboembolic events in patients at high risk for such events. Although a hint of this adverse effect was noted in an earlier trial of parecoxib and valdecoxib in patients
there were only 311 patients in the
group given parecoxib and valdecoxib and 151 patients in the control group. These numbers were sufficient only to detect a doubling in the total number of adverse events and an increase by a factor of seven in any single adverse event, such as myocardial infarction. In that study, the group given parecoxib and valdecoxib, as compared with the DR SUAREZ NEUROCIRUJANO placebo group, Y TTO DEL DOLOR TEF:
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AINES: ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

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INHIBEN AGREGACION PLAQUETARIA

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MUCOSA: PGE2 PGE1 PGI2 DIARREA: PGE2 Y PGF2ALFA

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DROGAS PARA GOTA

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27. AR : Sinovitis Tpica

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DROGAS PARA ARTRITIS

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29. Gota Intermitente Aguda

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DROGAS PARA GOTA

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PRECIPITACION DE CRISTALES EN ARTICULACIONES

ARTICULACION MTX FALANFICA DEL PRIMER DEDO

HIPOSANTINAS....... XANTINOOXIDASA ( BLOQUEA ) XANTINA ACIDO URICO

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ACIDO URICO A NIVEL RENAL

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17,000,000 de norteamericanos toman diariamente algn AINE.

No afectan historia natural de ninguna artritis.

50% de pacientes que toman AINE, tienen erosiones gstricas.

* Drugs Aging 1997;10:119-130

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Antiinflamatorios: Clasificacin (segn Brune)

- Pirazolonas: propifenazona-aminofenazonametamizol - Pirazolidindionas: fenilbutazona oxifenbutazona

- Acetanilida - Fenacetina - Paracetamol : ACETAMINOFEN

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CLASIFICACION DE AINES SEGN RIESGO GI

VIDA MEDIA PLASMATICA

0.25 1.1 4.6 4.6

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VIDA MEDIA PLASMATICA

14H MELOXICAN 20 PIROXICAN 50H TEXOTICAN 78 H

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NUEVOS INHIBIDORES ESPECIFICOS COX-2

CONVIERTE EN: VALECOXIB VALECOXIB

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Mecanismo de Accin de los AINEs: Hiptesis Actual

COX-1 constitutiva Prostaglandinas

COX-2 inducible Prostaglandinas

Proteccin de la mucosa gstrica

Mediador del dolor, inflamacin y fiebre

ESTRUCTURA, DISTRIBUCION Y REGULACION DE COX-1 COX-2

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