UNIVERSIDAD DEL ZULIA NUCLEO PUNTO FIJO PROGRAMA ESPECIAL PARA TECNICOS SUPERIORES EN ENFERMERIA PETSE

CASO CLINICO APLICADO A PACIENTE CON FRACTURA DEL 1ER METATARSIANO DEL PIE IZQUIERDO HOSPITALIZADO EN EL AREA DE EMERGENCIA ADULTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR ALFREDO VAN GRIEKEN
Monitor Clnico: Lcda. BONNY FLORES Autores: TSU ROSANGELA HERNANDEZ

SANTA ANA DE CORO; OCTUBRE DEL 2012

OBJETIVO GENERAL Aplicar el proceso de enfermera a usuario con fractura del 1er metatarsiano del pie izquierdo hospitalizado en la Emergencia Adulto del hospital Universitario Dr. Alfredo van Grieken Santa Ana de Coro, Estado Falcn
OBJETIVOS ESPECIFICOS Seleccionar al usuario en la Emergencia Adulto. Valorar el estado de salud integral del usuario Elaborar diagnstico de enfermera basada en las necesidades y problemas detectados. Disear e implementar el plan de atencin de enfermera a usuario de acuerdo a sus necesidades y/o problemas. Evaluar las respuestas del usuario a las acciones de enfermera.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE /CLIENTE

Nombres y apellido: D R Lugar y fecha de nacimiento: Coro, 16/09/1977 Nacionalidad: Venezolano Edad: 35 aos Sexo: M Estado civil: Casado. Raza: Mestizo Religin: Catlico. Nivel educativo: Universitario. Ocupacin: Polica. Direccin de habitacin: La Caada. Calle Jos Leonardo #26.

INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO Fecha de ingreso: 02/10/12 Motivo de admisin: Accidente de transito Diagnostico : 1. Politraumatismo 2. Fractura del 1er Metatarsiano del pie izquierdo.

ANTECEDENTES DE SALUD
Personales:

Usuario refiere no padecer antecedente patolgico. Intervencin quirrgica del 1er metatarsiano.

Madre viva con diabetes mellitus .Padre vivo aparentemente sano .Cuatro (4) hijos aparentemente sanos.

Hbitos de vida: Evacua 2 veces al da, sus pautas habituales de ejercicio eran el juego de pelota, caminaba para su relajacin y descansaba unas veces al da, en sus das libre Salir a pasear con su familia.

Datos psicosociales: Es comunicativo, tranquilo y colaborador.

.

(RESUMEN DE LA VALORACIN FSICA REALIZADA POR EL ESTUDIANTE)

Neurolgico: Consiente, orientado en sus 3 esferas, tranquilo Psicolgico: Usuario responde de manera coherente y colaborador

Gastrointestinal: Abdomen simtrico blando depresible no doloroso a la palpacin, con ruidos hidroaereos presentes.

Cardiopulmonar: Trax simtrico normoexpansible, no doloroso a la palpacin, ruidos cardiacos rtmicos, FC: 96x min con una ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares con una FR: 24x min.

Genitourinario: Explorado.

No

Osteomuscular: Con movilidad y motricidad semiconservada, Miembros Superiores e Inferiores simtricos, sin varices, (Detalle Importante: se evidencia frula y aumento de volumen del pie izquierdo)

PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS

PATRON FUNCIONAL Actividad Ejercicio HALLAZGO Paciente en condiciones de cuidado, con presencia de Frula en miembro inferior izquierdo DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA Usuario se observa con facies de aburrimiento DFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Usuario se observa con facies de cansancio DETERIORO DEL PATRN DEL SUEO Usuario se observa con facies de llanto Dolor agudo

Actividad- Ejercicio

Sueo- Descanso

Cognitivo - Perceptual

Percepcin-Mantenimiento de la Presencia de va perifrica permeable en salud miembro superior presente a nivel del pliegue del codo manifestando molestia por el lugar donde se encuentra el catter RIESGO DE INFECCION

MEDIDAS DIAGNOSTICAS
FECHA EXAMEN RESULTADOS VALORES NORMALES 12.0 16.0 140 440 INTERPRETACION

03/10/12

HGB PLT

15.7g/dl 204 x10^3/ul

Normal Normal

Glucosa
Creatinina 07/10/12 18/10/12 18/10/12 25/10/12 25/10/12 Glucosa HGB PLT HGB PLT

90 mg/dl
1.0mg/dl 92mg/dl 15.0 g/dl 204 x10^3/ul 14.9 g/dl 204 x10^3/ul

70 110
0.5 1.5 70110 11.0 16.0 140 - 440 12.0 16.0 140 - 440

Normal
Normal Normal Normal normal normal normal

EVOLUCIN CLNICA DEL PACIENTE/CLIENTE

Se recibo usuario masculino de 35 aos de edad natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual posterior a un accidente de trnsito de tipo colisin entre vehculo y moto, el cual cae sobre el pie izquierdo presentando aumento de volumen y dolor a la movilizacin por lo que es trasladado a este centro hospitalario, con una TA: 110/70mmhg FC: 100 x min FR: 24 x min Temp 37C; donde se valora y se decide su ingreso.

FISIOPATOLOGIA ESQUEMATIZADA
TRAUMATISMO

IMPACTO VIOLENTO

FRACTURAS

ABIERTA

CERRADA

COMPLICADA

COMPLICACIONES

LESIONES EN MUSLO, PIEL Y NERVIOS RUPTURA DE ORGANOS INTERNOS, VASOS Y LIGAMENTOS INFECCIONES GENERALIZADAS (SEPTICEMIA) INFECCIONES EN LOS HUESOS (OSTIOMELITIS)

MEDIDAS TERAPUTICAS
CUIDADOS DE ENFERMERA -Administrar medicamentos lentamente -Los antibiticos deben ser bien diluidos para no causar irritacin. -Cambiar catter cada 72 horas e identificarlo. -Valorar las repuestas al medicamento en el usuario. -Utilizar siempre los 5 correctos

NOMBRE

DOSIS

VIA DE ADMINISTRACION Endovenoso Endovenoso Endovenoso

INDICACIONES

cefalotina Ketoprofeno Omeprazol

1 Gr 100 Mg 40 Mg

C/8horas C/8horas OD

Clexane
Tramal

40 Mg
100 Mg

subcutneo
Endovenoso

OD
C/12 Horas SOS

SUBJETIVOS
Usuario refiere no poder movilizarse por presentar la frula

OBJETIVOS

PATRONES ALTERADOS

CATEGORIA DIAGNOSTICA

Paciente en Actividad-Ejercicio Deterioro de la condiciones de movilidad fsica cuidado, con presencia de frula en miembro inferior izquierdo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la

movilidad fsica relacionado con trastorno musculo esqueltico evidenciado por incapacidad para moverse (frula en miembro inferior izquierdo)

Usuario manifiesta aburrirse

Usuario se observa con facies de aburrimiento

Actividad-Ejercicio Dficit de actividades recreativas: Manifestacin verbal Estada hospitalaria

Dficit de actividades recreativas relacionado con hospitalizacin a largo plazo manifestado por afirmaciones de la persona de que se aburre.

SUBJETIVOS

OBJETIVOS

Usuario refiere Usuario se no poder observa con dormir bien facies de cansancio

PATRONES ALTERADOS sueoDescanso

Usuario refiere tener mucho dolor en el pie Izquierdo.

Usuario se Patrn observa con Cognitivo facies algicas y Perceptual. llanto.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Trastorno del patrn del sueo relacionado con interrupciones (administracin de terapia, control, y prueba de laboratorio) evidenciado por manifestacin verbal de no poder dormir bien. Dolor Agudo: Dolor agudo y Manifestacin relacionado verbal tener agentes lesivos mucho dolor. (fsicos) manifestado por informe verbal de dolor.

CATEGORIA DIAGNOSTICA Deterioro del patrn del sueo: Manifestacin verbal de no poder dormir Horario de tratamiento en horas nocturnas

SUBBJETIVOS

PATRONES ALTERADOS Usuario refiere Presencia de va Percepcin/ sentir molestia perifrica mantenimiento de la va permeable en de la salud perifrica miembro superior presente a nivel del pliegue del codo manifestando molestia por el lugar donde se encuentra el catter

OBJETIVOS

CATEGORIA DIAGNOSTICA Riesgo de infeccin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de infeccin relacionado por procesos invasivos (Va perifrica)

DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE ENFERMERIA RESULTADOS Dolor agudo Usuario disminuir relacionado con el dolor en un lapso agentes lesivos de 30 minutos. (fsicos) manifestado por informe verbal de dolor.

ACCIONES DE ENFERMERA
Valorar el grado de intensidad del dolor. Administrar frmaco prescrito: Ketoprofeno 100mg C/8horas. EV. Tramal 100mg C/12horas. Control de signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial y pulso). Brindarle al usuario apoyo emocional.

EVALUACION

Usuario disminuyo el dolor en el lapso establecido.

DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERIA RESULTADOS ENFERMERA Deterioro de la movilidad Usuario mejorara su Orientar al fsica relacionado con movilidad fsica en usuario sobre trastorno musculo un lapso de 1 mes. cmo realizar su esqueltico evidenciado movilidad fsica. por incapacidad para Realizar moverse (Frula en cambios de miembro inferior posicin para izquierdo) evitar ulceras por presin. Vigilar evolucin diaria del usuario. Controlar signos vitales (pulso, TA, FR, FC, llenado capilar.

EVALUACION Usuario mejoro su movilidad fsica en el lapso establecido.

Diagnostico de enfermera Dficit de actividades recreativas relacionado por hospitalizacin a largo plazo manifestados por afirmaciones de la persona de que se aburre

Criterio de resultado Usuario mejorara su dficit de actividad recreativa en un lapso de 1 dia.

Acciones de enfermera Facilitarle al usuario juegos didcticos para su distraccin Proporcionarle libros de lecturas. Motivarlo a relacionarse con los dems usuarios.

Evaluacin Usuario mejoro su dficit de actividades recreativas en el tiempo establecido.

METAS O RESULTADOS ESPERADOS Trastorno del patrn Usuario mejorara del sueo relacionado patrn del sueo en con interrupciones un lapso de 1 dia. (administracin de terapia, control, pruebas de laboratorio) evidenciado por manifestacin verbal de no poder dormir bien.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

ACCIONES DE ENFERMERA Explicar al usuario el porqu de su estada en el rea. No permitir ruidos en el rea. Procurarle al usuario un ambiente hospitalario agradable. Realizar los controles de laboratorio en las maanas. Explicarle al usuario el porqu del horario nocturnos de los medicamentos.

EVALUACION

Usuario mejoro su patrn del sueo en el tiempo establecido.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de infeccin relacionado por procesos invasivos (Va perifrica)

CRITERIO DE RESULTADOS . usuario no presentara infeccin durante su estadio hospitalario

ACCIONES DE ENFERMERA
Realizar una buena asepsia y antisepsia durante los procedimientos invasivos como extraccin de sangre Revisar los niveles de glbulos blancos en busca de signos de infeccin Controlar y vigilar signos vitales Cambiar va perifrica cada 72 horas para evitar flebitis.

EVALUACION Usuario no present infeccin durante su estada hospitalaria.

Todas las batallas en la vida sirven para ensearnos algo, inclusive aquellas que perdemos. Paulo Coelho

GRACIAS