Benemrita Universidad Autnoma de Puebla Facultad de Medicina Obstetricia

CESREA
Otoo 2011

Antecedentes Histricos

Textos legales ancestrales: Tabla cuneiforme acerca de la adopcin de un pequeo nio por el rey Hammurabi de Babilonia (1795-1750 a.C.) Mishna, la coleccin de las antiguas leyes judas (II a.C. al VI d.C.). Mitologa griega

Lugones Botell. La cesrea en la historia. Rev Cubana de Ginecologa y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56

Julio Csar Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por Numa Pompilius (716-673 a.C.): extraccin fetal en gestaciones avanzadas y partos de madres recin muertas para dar oportunidad de vida al feto y evitar al ejecutor ser acusado de asesinato. Lex Caesarea = cortar

Lugones Botell. La cesrea en la historia. Rev Cubana de Ginecologa y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56

Siglo XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la tcnica quirrgica, suturando el tero. 1882, Max Sanger; sutura del tero con hilos de plata de escasa reaccin. 1906, Frank, describe la tcnica extraperitoneal Monro Kerr sugiri la incisin transversal a nivel del segmento uterino

Archundia, Abel. Historia de la Ciruga. Educacin quirrgica.

Definicin

Intervencin quirrgica abdominal practicada para la extraccin del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisin en el tero. Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o ms.

Bonilla Musoles. Tocociruga. Obstetricia, Ginecologa y Reproduccin bsicas. 3 ed. 2008. 602:615

Ciruga mayor obsttrica realizada con mayor frecuencia. OMS: Recomienda embarazos no rebasen 15 % total de nacimientos 2007: tasa 68.8 % en centros hospitalarios privados 2006: tasa 36.9% en centros de salud pblica

Epidemiologa

Incidencia pases desarrollados: < 30 %

Japn: 10 % Espaa y EU: 23% Reino Unido: 20%

Aumento debido a nuevas indicaciones

Creencia cesrea = disminucin mortalidad perinatal

Tcnicas de reproduccin asistida

Dx temprano de sospecha prdida bienestar fetal

Paridad reducida

Indicaciones sociales

E Puentes-Rosas . Las cesreas en Mxico: tendencias, niveles y factores asociados. Revista Salud Pblica 2007

Clasificacin

Tiempo: Electiva Urgente

Indicacin: Absolutas Relativas

Origen: Materno Fetal Mixtas

Tipo apertura uterina: Segmentaria transversa / longitudinal

Antecedentes obsttricos: Repetida Iterativa Electiva

Bonilla Musoles. Tocociruga. Obstetricia, Ginecologa y Reproduccin bsicas. 3 ed.

Indicaciones para cesrea

Indicada cuando el parto vaginal implica riesgos para la madre o el feto.

Indicaciones frecuentes para cesrea

Cesrea previa Placenta de implantacin baja Leiomiomas uterinos/ tumores ovricos, neoplasias. Distocia Desproporcin fetoplvica Pelvis

Benson y Pernoll, Obstetricia y Ginecologa, 10 Edicin, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Complicaciones fetales que indican cesrea

Macrosoma Presentacin y posicin anmalas Presentacin de nalgas desfavorable para parto vaginal Cabeza en deflexin Posicin oblicua o transversa Posicin mental posterior Presentaciones de hombro Prolapso de cordn

Benson y Pernoll, Obstetricia y Ginecologa, 10 Edicin, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

En fetos anormales:

Mielomeningocele Hidrocefalia Teratoma sacrococcgeo Anomalas fetales diversas.

Benson y Pernoll, Obstetricia y Ginecologa, 10 Edicin, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Anormalidades en el trabajo de parto

Inercia uterina primaria Fase latente prolongada Trastornos por prolongacin Descenso prolongado Trastornos por detencin Inercia uterina por DCP Induccin fallida

Benson y Pernoll, Obstetricia y Ginecologa, 10 Edicin, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Compromiso fetal Insuficiencia uteroplacentaria Accidentes de cordn Acidosis metablica

Benson y Pernoll, Obstetricia y Ginecologa, 10 Edicin, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Hemorragia obsttrica Embarazo mltiple Infecciones Preeclampsia eclampsia Cardiopata materna Incisin uterina previa Isoinmunizacin materno fetal

Benson y Pernoll, Obstetricia y Ginecologa, 10 Edicin, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Las principales indicaciones de la operacin cesrea son:

1. Desproporcin cefaloplvica 2. Cesrea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentacin plvica

Cesrea segura, Lineamiento Tcnico Secretaria de Salud http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCS AL7101.pdf

TIPOS DE CESAREA

INCISIONES EN PIEL

Incisiones abdominales

Vertical o transversal Incisiones mas comunes: Laparotoma Mediana Infra umbilical Incisiones transversas supra pbicas A -Maylard B -Pfannenstiel C -Incisin de Cherney D -Joel Cohen

Laparotoma mediana infraumbilical

Permite un acceso mas rpido al utero,hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisin al ombligo En el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominales Indicaciones: Urgencia materno fetal Incisin previa en la lnea media Prolapso de cordon Sndrome de Hellp Hipovolemia y shock Trauma y obesidad

Incisin de Maylard

Consiste en una incisin transversa supra pbica alta a mas o menos 5 cms por encima del pubis amplia generalmente de 18-19cms,extendiendose entre las espinas iliacas antero superiores se realiza una incisin cortante de los planos, y se ligan los vasos epigstricos inferiores, los msculos rectos abdominales son seccionados. Tiene aplicacin en la mujer de talla baja y obesa. Ofrece un mayor campo quirrgico y es muy til cuando existe cicatriz transversal previa.

DESVENTAJAS: mayor dolor postquirrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para la cavidad abdominal superior

Incisin Pfannenstiel

Incisin transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la snfisis pbica, Extensin promedio de 15cms, Diseccin de los planos, la diseccin de la fascia es transversal y se extiende en sentido ceflico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la snfisis. La divulsin de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial

Incisin Pfannenstiel
VENTAJAS: Es mas esttica Menor tensin en la lnea de incisin Rara deshiscencia,evisceracion o hernia incisional Menor dolor Menor inhibicin de movimientos respiratorios Deambulacion mas temprana DESVENTAJAS Hematomas Parestesias a nivel genitocrural por lesin de nervios perifricos Infeccin No se puede extender Dificulta exposicin de anexos

Incisin Cherney

Consiste en una incisin transversa encima de la snfisis pbica, en la cual adems de ligar los vasos epigstricos inferiores, se realiza seccin y doble ligadura de los msculos rectos abdominales

Incisin de Joel Cohen

Incisin de alrededor de 10 cms 2 o 3 cm de la snfisis pbica los planos solo son incididos a nivel medial mediante una pequea incisin alrededor de 3cms,la cual posteriormente es prolongada y ampliada mediante diseccin roma por divulsin digital.

VENTAJAS: Diseccin roma Menor lesin vascular Menor sangrado operatorio Menor incidencia de hematomas Indicada en mujeres delgadas Campo quirrgico limitado

Eleccin de las incisiones uterinas:

Incisin clsica

Segmento uterino sup.

Incisin de Kerr

Transversa de Kerr

Segmento uterino inf.

Incisin de Sellheim

Segn tcnica quirrgica

Corporal o clsica.
Segmento corporal (Tipo Beck). Segmento arciforme (Tipo Kerr)

Histerotomia
Corporal o clsica

Segmentaria transversal tipo Kerr

Segmento corporal vertical tipo Beck

Corporal o clsica:

Sus indicaciones ms frecuentes son: cncer crvico-uterino invasor embarazo pretrmino procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior,placenta previa en cara anterior cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma.

Sus desventajas son: Apertura y cierre ms difcil, Mayor hemorragia, Adherencias ms frecuentes, Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo

Segmento corporal: (Beck)

La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino, placenta previa en la cara anterior del tero, anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas.

Las desventajas de esta tcnica no difieren de la anterior

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)

Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior Ventajas de producir menos hemorragia, permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, Formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias.

Tiempos de la Ciruga

Limpieza jabn antisptico 1-5 min

Tricotoma

Preparacin vagina sol. Salina o antisptica

Preparacin piel

INCISION ABDOMINAL

Incisin vertical media o una trasversa supra pbica

Ventajas: Mayor facilidad reparacin Localizacin en un sitio menos probable de ruptura de rganos No promueve adherencias intestinales

Incisin uterina: transversa segmento uterino inferior Incisin clsica: vertical

Nacimiento fetal
Introducir la mano a la cavidad uterina entre la snfisis y la cabeza fetal eleva suavemente con la cara palmar hacia la incisin

Conforme se eleva la cabeza a travs de la incisin, se aplica compresin gradual al fondo uterino desde la pared abdominal para ayudar a expulsar el feto

Presin ascendente ejercida por la mano de un ayudante introducida en la vagina ayudara desalojar la cabeza y permitir su nacimiento por arriba de la snfisis del pubis

Aspiracin liquido amnitico antes del nacimiento del trax

Hace nacer los hombros mediante traccin suave mas compresin fundica

Administra solucin cristaloide IV con dos ampolletas de oxitcica o 20 U (10ml/min)

Pinza cordn Observa la incisin uterina en busca de sitios hemorrgicos mediante pinzas de anillos y se extrae la placenta

Reparacin uterina
Elevar el tero a travs de la incisin hacia la pared abdominal cubierta por campos estriles y cubrir el fondo con una compresa hmeda Reconocer un tero atnico relajado Visualiza la incisin puntos sangrantes Desventaja molestias y vmitos analgesia

Revisa cavidad uterina se aspira o limpia con una gasa para retirar restos de membranas, vermix caseosa cogulos

Cierra la incision uterina mediante uno o dos planos con material absorbible de calibre 0 o 1 (catgut cromico)
Sutura inicial se coloca apenas arriba de un ngulo de la incisin uterina. Sutura continua anclada

Suturas en colchonero

ocho

de

Cierre abdominal
Retiran todas la compresas y se limpia las correderas parietocolicas y el fondo del saco posterior. Irrigan las correderas sobre todo presencia infeccin o meconio

Piel, tejido celular subcutneo, capa osteomuscular (rectos anteriores piramidales ), fascia trasvesali , capa extraperitoneal , peritoneo.

Conforme se cierra cada plano se localizan vasos sangrantes, unen los musculos rectos con uno o dos puntos en ocho con catgut 0 a 1

Aponeurosis suprayacente a los rectos anteriores cierra puntos separados material no absorbible 0 fuera de los bordes aponeuroticos intervalo 1 cm

Plano subcutneo no es necesario cerrar si tiene menos de 2 cm de grosor

Piel se cierra con puntos verticales de colchonero con seda de 3-0 o 4 -0 o grapas continuas.

Instrumental Quirrgico

Para la cesrea

1 valva Maleable
2 valvas Deaver

2 valvas ginecolgicas o Doyens

1 valva Frish

 1 separador Balfour con valva 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble

 1 aspirador curvo + 1 tubo de Pool

 2 pinzas de diseccin con dientes + 2 sin dientes 4 pinzas Foerster 2 pinzas kelly

 2 porta-agujas 1 pasa-hilos Lahey

 1 pinza Collins

2 pinzas Kocher
+ 2 Faure

 Ochner o 1 de c/u

 6 pinzas Allis

6 pinzas Crille

 4 Halsted
6 Backhaus

 1 tijera de Mayo corta + 1 recta + 1 mediana

 1 tijera Metzembaum mediana

 2 mangos de bistur n 4 Hojas de bistur

 Agujas

 Hilo Crmico

Gracias