Dr.

Ernesto Guiraldes

Grupo de Gastroenterologa Peditrica

Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile

CONSTIPACION EN PACIENTES PEDIATRICOS

CONCEPTO DE CONSTIPACION

Deposiciones aumentadas de consistencia (y generalmente, de dimetro) que causan dificultad en la evacuacin y molestia o dolor al paciente A menudo existe retencin anormal de materias fecales

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 40:273275 , 2005

CONSTIPACION EN PACIENTES PEDIATRICOS

CONSULTAS POR CONSTIPACION MAGNITUD DEL PROBLEMA

-Frecuencia en la poblacin peditrica general (amplitud intercuartil): 5,317,4 % - 3 a 5% de consultas en Pediatra General - 25 a 33% de consultas en Gastroenterologa Peditrica
Am J Gastroenterol 2006;101:24012409

Prevalencia de Constipation en Nios, en la Comunidad: Distribucin por Edad

40 35 30 25
Loening-Baucke (USA) Ugeraip, et al. Kaiwara, et al. Young and Bosttio, et al. Roena - Giserikou, et al.

20 15

10
5 0 0.2 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Edad (aos)
van den Berg MM, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:2401

Frecuencia diaria de defecaciones a distintas edades

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Mes 1 Mes 2 Mes 6 Mes 12 Ao 2 Ao 5

Variabilidad en la frecuencia de defecaciones en lactantes menores

Las deposiciones del nio alimentado con leche materna son fluidas y tpicamente de color amarillo oro y cidas No es infrecuente que el lactante menor, alimentado al pecho materno, a partir de las seis semanas de vida, y hasta el cuarto mes, presente una frecuencia baja de defecaciones, en ocasiones menos de una vez c/5 das

Este hecho es considerado normal - no es constipacin y los padres del nio deben ser tranquilizados al respecto

CONSTIPACION CRONICA: EXAMEN FISICO

Examen abdominal: masas fecales Examen neurolgico Inspeccin de regin sacro-coccgea Inspeccin anal: localizacin del ano, fisuras En ocasiones: tacto rectal. Retencin fecal en la ampolla, tono del esfnter

Presentacin de Casos Clnicos

Caso 1
Presentacin
Madre trae a nia, sana, de dos meses de edad a supervisin de salud Madre preocupada porque la nia, desde hace 15 das, defeca en promedio 1 vez cada 3 das. Todo lo dems va bien

Previamente defecaba entre 2 - 5 veces/da

Caso 1
Presentacin II
Cuando ha estado al menos 48 horas sin defecar, la nia llora por largo rato y flecta las extremidades inferiores, tratando de pujar Madre consulta si le debe ofrecer jugos

Caso 1
Preguntas bsicas por hacer

Cul es la consistencia de las deposiciones?

Fluidas, explosivas

Qu alimentacin est Pecho materno exclusivo recibiendo la nia?

Caso 1
Por lo tanto:

No

es constipacin
Qu es y cunto dura este perodo?

Se trata de una variante que se ve en 1/6 a 1/5 de lactantes sanos de esta edad Frecuencia habitual de trnsito se suele restablecer entre los 3 y 4 meses de edad

Caso 1
A qu se debe?

Se la considera una fase evolutiva (disquexia) en que el nio an no coordina bien el pujo con la simultnea relajacin del esfnter anal interno
Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1527-37

Caso 1
Cmo debe manejarse la situacin?:
Explicar claramente a la familia que no se trata de constipacin y que tampoco se trata de una enfermedad La frecuencia de defecaciones se restablecer espontneamente

Al no haber heces duras no se necesita prescribir jugos ni ablandadores fecales

Se puede ayudar al lactante a defecar, con supositorios de glicerina durante episodios de pujo y llanto

Caso 1
Cul es el principal problema vinculado a esta condicin?

La posibilidad de iatrogenia

Caso 2
Presentacin
Nio de cinco meses de edad es llevado a supervisin de salud Madre preocupada porque el nio, desde 3 semanas antes, est defecando en promedio slo 2 veces por semana

La deposicin se ha hecho cada vez ms dura, y su evacuacin provoca dolor y, a veces, estras de sangre

Caso 2
Qu preguntas esenciales hay que hacer?
Qu alimentacin recibe el nio? Qu alimentacin reciba previamente?

Leche purita desde hace 1 mes (madre volvi al trabajo) Lactancia materna exclusiva

Caso 2
Diagnstico

Constipacin funcional del lactante

Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1527-37

Caso 2

Qu tan frecuente es esta situacin?

CONSTIPACION FUNCIONAL: EL PRIMER EPISODIO

- La transicin de lactancia materna a frmulas lcteas se asocia a menudo con la aparicin de constipacin funcional
Constipacin

Lactancia materna

Alimentacin artificial

Edad de Comienzo de la Constipacin

Cuando el nio est ms vulnerable a ella:
Cambios en la dieta
(destete -> frmula, introduccin de slidos)

Entrenamiento en control de esfnteres Colegio

(Nios demasiado involucrados en sus juegos, falta de tiempo y privacidad para ir al bao, poca higiene de baos escolares)
Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1527-37

Caso 2

Cmo se trata?

Caso 2
Tratamiento
Ablandando las deposiciones, de modo que no lesionen la regin anal Tratando la fisura anal, si la hubiera (baos de asiento, cremas anestsicas) Agregando fibra y jugos de frutas a la alimentacin: verduras, frutas, avena quker (tradicional) Supervisin peridica del paciente

Caso 2
Ablandadores fecales
Objetivo del tratamiento: Que el nio defeque a diario, deposiciones blandas

Objetivo a largo plazo del tratamiento de la constipacin del lactante:

Que el nio no llegue con defecaciones traumticas o dolorosas al momento del aprendizaje de control de esfnteres, para que no se produzca el crculo vicioso de retencin de deposiciones

Caso 2
Opciones de ablandadores fecales:

Maltn 5 a 10 ml. 3 a 4 veces al da (en las mamaderas)

No est basado en evidencia

Lactulosa
1 ml/kg/dosis 2 a 3 veces/da (llegar gradualmente a la dosis apropiada)

Polietilenglicol 3350 (PEG 3350) 0,3 a 0,5 gramos/kg/da (llegar gradualmente a la

dosis apropiada) Un gramo de PEG 3350 se disuelve en ~ 15 ml. de agua o jugo

Caso 2
Pronstico
A corto plazo el pronstico es bueno si se sigue el esquema propuesto A largo plazo, todo depende de la frecuencia de recadas y el manejo que se haga de stas

Caso 3
Presentacin
Nio de dos aos y medio de edad llevado a mdico por constipacin que data desde el primer ao de vida Tratamiento prescrito inicialmente fue exitoso. Desde hace pocos meses, ya no surte efecto Deposiciones duras y voluminosas. Causan gran dolor. A veces hay gotas de sangre en las heces Nio se aterroriza de defecar en el bao. Slo defeca en paales Nio llora y se esconde detrs de los muebles. Inicia especie de baile, en punta de pies y contrae extremidades inferiores y glteos

Caso 3
Qu significa esta ltima descripcin?
Nio se aterroriza de defecar en el bao. Slo defeca en paales
Nio llora y se esconde detrs de los muebles. Inicia especie de baile, en punta de pies y contrae extremidades inferiores y glteos

Postura Retentiva
La postura retentiva es probablemente la principal accin causante de persistencia de constipacin en el perodo preescolar
Cuando el nio siente urgencia de defecar, generalmente llora (por temor anticipatorio al dolor), se esconde y adopta una postura erecta, en punta de pies y afirmndose en los muebles. Luego contrae las extremidades inferiores y los glteos La familia suele creer que el nio est tratando de pujar cuando en realidad lo que hace es retener deposiciones
Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1527-37

CIRCULO VICIOSO RESPONSABLE DEL DESARROLLO DE LA CONSTIPACION CRONICA

Factor gatillante

Constipacin

Deposiciones ms duras y voluminosas Fisura Mayor permanencia de heces en el recto Dolor

Retencin fecal refleja o voluntaria

Mecanismo bsico en la perpetuacin de la constipacin

ste es el concepto ms importante en la comprensin de los mecanismos causantes de la constipacin crnica funcional en el nio

DESARROLLO DE CONSTIPACION CRONICA FUNCIONAL EN EL PREESCOLAR

La evitacin de la defecacin constituye un reflejo condicionado y se manifiesta como una fobia Su propsito es evitar el dolor asociado a las experiencias previas de defecacin Como toda fobia, toma mucho tiempo en desaparecer. El pensamiento prelgico del nio preescolar coopera en mantener el proceso El problema afecta considerablemente la calidad de vida del nio y de la familia

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Jul;41(1):56-60

Mito en la interpretacin habitual de las causas de la perpetuacin de la constipacin

La insuficiente ingesta de fibra diettica es la causa de la constipacin crnica

MEDIDAS DIETETICAS
Las medidas dietticas slo tendrn efecto al mediano y largo plazo en la constipacin, como coadyuvante preventivo para evitar recadas

Constipacin crnica funcional: Es por falta de agua?

Tampoco la constipacin crnica es una condicin producida por falta de ingesta de agua o lquidos en general

J Clin Gastroenterol. 1999 Jan;28(1):29-32

Caso 3

Qu tratamiento debemos emplear en este caso?

Caso 3
Explicacin a la familia
Explicar los mecanismos por los que se gener la constipacin crnica. Explicar el concepto de fobia

Aconsejar bajar el perfil al acto de defecacin del nio

Explicar que el tratamiento debe ser prolongado y bien llevado, que el pronstico a largo plazo es muy bueno pero que NO hay que interrumpir el tratamiento

Caso 3 Desimpactacin fecal: opciones

Enemas evacuantes (Fleet)

Hospitalizacin para
administracin oral de PEG 3350
proctoclisis

Uso de PEG 3350 en el hogar

JPGN 43:65Y70, 2006.

Desimpactacin fecal: Dosis - respuesta al PEG 3350

100

* = p<0.005
75

*
n = 44

%
Pacientes desimpactados
50

25

0.5 1.0 1.5 gramos/kilgramo de peso/da x 3 das

Youssef NN, et al. J Pediatr 2002; 141:410

Caso 3
Ablandadores fecales
Opciones de ablandadores fecales para el tratamiento de mantenimiento:
Lactulosa: 1 ml/kg/dosis, 2 a 3 veces/da (buscar gradualmente la dosis apropiada) Polietilenglicol 3350 (PEG 3350): 0,3 a 0,5 gramos/kg/da (buscar gradualmente la dosis apropiada). Un gramo de PEG 3350 se disuelve en ~ 15 ml. de agua o jugo
Gut. 2004 Nov;53(11):1590-4 - J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41(5):625-33 J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34:372 377- J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:197:199

Ablandadores Fecales y Enseanza de Hbitos

El tratamiento debe ser lo suficientemente prolongado para evitar recadas inducidas por el persistente temor a defecar del paciente, o su reiterada falta de hbito El cambio de conductas en este sentido debe ser parte integral del tratamiento
Med J Aust. 2005 Mar 7;182(5):242-6

Caso 3
Uso de Fibra diettica como coadyuvante para prevenir recadas
Incremento de la fibra diettica (con o sin salvado de

trigo): verduras, frutas, legumbres, cereales (genuinos)

Aumento consumo zumos de frutas (poseen fructosa, sorbitol). Evitar jugos industriales y bebidas gaseosas Consumo diario de fibra en pacientes peditricos, segn recomendacin de la AAP:
4 a 6 aos 12 - 14 7 a 10 aos 15 - 16

Edad: 1 a 3 aos Fibra (grs): 8 - 10

Caso 4
Presentacin
- Paciente de 8 aos que, desde hace un ao y medio presenta ensuciamiento fecal en la ropa interior

- Nio dice no darse cuenta del ensuciamiento

- Padres muy preocupados por esta situacin

Caso 4
Identificacin del problema

- Incontinencia fecal en un escolar

Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1527-37

Caso 4

Qu principio rige para analizar este caso?

Caso 4
Axioma

Todo nio con incontinencia fecal (secundaria) tiene un fecaloma hasta que se demuestre lo contrario

Cmo son los pacientes con esta condicin?

Son en su mayora, hombres Con cierta frecuencia presentan problemas emocionales y trastornos del desarrollo (Sndrome dficit atencional) Los problemas de la esfera afectiva suelen ser secundarios al ensuciamiento fecal y no preexistentes
PEDIATRICS Vol. 117 No. 5 May 2006, pp. 1575-1584

J Dev Behav Pediatr. 1993 Dec;14(6):381-5- Eur J Pediatr. 2007 Oct 19

Cul es el mecanismo de la incontinencia fecal en estos pacientes?

La falta de un hbito fecal bien establecido permite una gradual (y a veces no percibida) acumulacin de heces en el recto, lo que favorece el escurrimiento lateral de las deposiciones ms blandas y una prdida gradual de la sensacin de recto lleno

Impactacin Fecal

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition38:79-84: 2004 - Med J Aust. 2005 Mar 7;182(5):242-6 Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1527-37

Caso 4
Tratamiento
Desimpactacin Adopcin de un hbito fecal riguroso Ablandadores fecales en caso necesario Dieta rica en fibra Tratamiento con neurlogo o en Salud mental, si procede Pronstico a largo plazo en general bueno
JPGN 34:372377, 2002 - J Dev Behav Pediatr. 1996 Dec;17(6):380-5.

Frecuente subtratamiento de la constipacin

El xito del tratamiento de la constipacin depende de cuan agresivamente se la trate
Los nios que tuvieron algn tipo de tratamiento para desimpactarlos, seguido de tratamiento con ablandadores fecales son los que mejor responden Con mucha frecuencia, el tratamiento de la constipacin en pacientes peditricos es insuficiente: en dosis del ablandador fecal, en duracin, en acciones tomadas
Pediatrics. 2005 Apr;115(4):873-7

Criterios de Roma III para

Constipacin Funcional
Al menos dos de los siguientes criterios en un nio de al menos 4 aos: Dos o menos defecaciones semanales

a
Historia de posturas retentivas, en que el nio evita defecar o expresa voluntad de no hacerlo Historia de defecaciones con heces duras, que producen dolor Presencia de una masa fecal grande en el recto
GASTROENTEROLOGY 2006;130:15191526

Historia de deposiciones de gran volumen que obstruyen el WC

GASTROENTEROLOGY 2006;130:15271537

La historia de constipacin ha durado por lo menos dos meses