Conteo de Carbohidratos

De la teora a la prctica
Lic.Nut. Mariela Nicoletta Lic.Nut. Marina Moirano
Jornadas de Nutrigua 17 de abril 2008

LA TEORIA

Conteo Carbohidratos: Bibliografa

Manual de conteo de hidratos de carbono. ADU. Babic, Nicoletta, Martin. Conteo de carbohidratos al alcance de todos. Rodriguez y Nebel. Tablas de conteo de carbohidratos. Fajardo y col. Carbohydrate counting. American Diabetes Association / American Dietetic Association.1995. Contagem de carboidratos y monitorizacao. Rossi Goveia, Gisele; D.C. Bruno, Luciana; De Pascali, Paula; Preventa Consultoria em sade, Sao Paulo 2003. Kulkarni, K. Carbohidrate Counting: A practical meal planning option for people with diabetes. Clinical Diabetes 23: 120-122, 2005. ADA

ADA: Carbohydrate counting: the basics. Clinical Diabetes 23: 123-124, 2005.
www.mayoclinic.com/health/diabetes www.diabetes.org (ADA)

DIABETES Objetivos tratamiento (ADA)

1.
2.

Alcanzar y mantener: niveles glucosa lpidos PA

Prevenir o al menos enlentecer complicaciones crnicas

3.
4. 5.

Alcanzar necesidades nutricionales, considerando preferencias personales y culturales y voluntad de cambio

Mantener el placer de comer mediante la limitacin de slo aquellos alimentos que indica la evidencia cientfica. Grupos etarios especficos

6.

Entrenamiento para automanejo en ejercicio, prevencin hipoglicemia y tratamiento diabetes durante enfermedad aguda.
ADA Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes

Diabetes Care, vol 31, Suppl 1, Jan 2008

ESTADO NUTRICIONAL

CHO CALIDAD CANTIDAD

PROTEINAS

ABORDAJE
NUTRICIONAL
GRASAS CALIDAD

PACIENTE DIABETICO

FIBRA

FRACCIONAMIENTO

Manejo Carbohidratos (ADA)

Estimada formando parte patrn alimentacin saludable.
Patrn alimentario que incluya hidratos de carbono de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres y lcteos de bajo contenido graso es estimulado para la salud global. (B) Monitoreo de carbohidratos (por conteo, intercambios y la estimacin basada en la experiencia, es una estrategia clave para alcanzar el control glicmico (A)

ADA Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes Diabetes Care, vol 31, Suppl 1, Jan 2008

Manejo Carbohidratos (ADA)

Escaso beneficio ndice glicmico. Posiblidad adicionar Sacarosa...
El uso del ndice o carga glicmica proporciona un beneficio adicional modesto por sobre el observado cuando el total de carbohidratos es considerado en forma aislada(B)
Alimentos con sacarosa pueden ser sustitudos por otros carbohidratos, o , si se adicionan, cubiertos por insulina o medicacin hipoglucemiante, procurando evitar el exceso de energa.(A)

ADA Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes Diabetes Care, vol 31, Suppl 1, Jan 2008

Estrategias para contar hidratos de carbono

Lista de intercambios o Lista impresa de alimentos segn porcin de 15 g. (aprox.) + Lista de alimentos libres de CHO

Diferencias entre los mtodos

CONTROL CALORICO CONTROL HIDRATOS DE CARBONO CONCEPTO DE PORCION CON INFORMACION DE CONTENIDO DE CARBOHIDRATOS POR PORCION.

PRECISION VS SIMPLIFICACION

Mtodo intercambios (ENyD)

KCAL LACTEOS VEGETALES HARINA PAN FRUTA CARNE 73 56 96 106 43 160 HDEC 10 10 20 20 10 0 PR 6 4 3 3 0,7 20 GR 1 0 0,5 1,5 0 8

ACEITE
AZUCAR

135
80

0
20

0
0,3

15
0

Grupo de los lcteos

Aporta 10 g de hidratos de carbono
Cada rengln corresponde a 1 porcin Leche descremada Yogur diettico Ricotta Queso magro 1 taza tamao t 1 taza tamao t 3 cucharadas soperas 1 trozo del tamao de una cajita de fsforos chica

Contenido nutricional de los grupos de intercambios (ADA)

GRUPO ALMIDONES

CHO 15

PROT 3

GR Tz PANES CEREALES y GRANOS VEGETALES CON ALMIDON LEGUMINOSAS ALIMENTOS CON ALMIDON PREPARADOS CON GRASA. FRUTAS/JUGOS DESCREMADA Y BAJA GRASAS (0-3 g grasa por porcin) REDUCIDOS EN GRASAS (5 g por porcin) ENTEROS (8 g grasa por porcin)

FRUTAS LECHE DESCREMADA

15 12

0 8

0 0

OTROS CHO

15
5 0 0

vara

vara

Incluye helados no diet, gelatinas, tortas, brownies, etc.

VEGETALES CARNE (magra) GRASA

2 7 0

0 3 5

Alimentos de consumo libre.

Carbohydrate counting. American Diabetes Association American Dietetic Association. 1995

Intercambios Clnica Mayo

GRUPO
ALMIDONES FRUTAS LACTEOS Y DERIVADOS

HDEC
15 15 12 12 12

PR
3 --8 8 8 2

GR
0-1 --0-3 5 8 --0-3 5 8-13

KCAL
80 60 90 120 150 25 35 - 55 75 100 O MS SIN GRASA/ BAJOS EN GRASA REDUCIDOS EN GRASAS ENTEROS 1-4 g FIBRA MAGRA MODERADO CONTENIDO GRASO ALTAS GRASAS

VEGETALES SIN ALMIDON CARNES Y SUSTITUTOS (QUESOS)

GRASAS DULCES Y POSTRES ALIMENTOS LIBRES

AGS/AGM/AGP EQUIVALENTES EN PORCIONES

Manual de conteo de hidratos de carbono.

ADU.

Vegetales crudos

Vegetales cocidos
Vegetales con almidn Legumbres Cereales Panificados Preparaciones con grasa y/o azcar
Manual de conteo de hidratos de carbono.

ADU.

Manual de conteo de hidratos de carbono.

ADU.

Alimentos libres de CHO

Carne, cerdo, pollo, pescado, mariscos, huevo, fiambres, embutidos, quesos, aceite, mayonesa, manteca, margarina. Vegetales utilizados en pequeas cantidades: cebolla, morrn, ciboulette, perejil, cilantro, brotes de soja, rabanitos, pepino, hinojo, apio.

Vegetales de hoja crudos: acelga, espinaca, lechuga, escarola, endivia, rcula, repollo blanco y colorado, radicheta, berro.
Agua de frutas sin azcar, gelatina diettica, refrescos dietticos, caldo de verduras.

Recuento de Hidratos de Carbono

Estrategia para planificar la alimentacin que mide hidratos en cuanto a cantidad y tiene como objetivo optimizar perfiles glucmicos.

Recuento de CHO
Considera cantidad de CHO y no su origen Concepto fcil de transmitir (se concentra en un solo nutriente) Los pacientes aprenden a relacionar sus niveles de glucemia con la cantidad de CHO consumidos

Equilibrio
Glucemia Alimentacin Insulina Actividad fsica

LA PRACTICA

Qu requisitos debe tener el paciente?

Deben ser disciplinado Jvenes Estar motivados para mejorar el tratamiento Capacidad para realizar sumas y restas Realizar y registrar el auto monitoreo glucmico y las comidas diarias Familiarizarse con el uso de medidas caseras (tazas, cucharas, etc.) Saber leer etiquetas de alimentos

NECESARIO
Trabajo en equipo Actualizacin en el tratamiento del paciente diabtico.

MODIFICADO ALAD 2006

Tipo Insulina
Cristalina
Anlogos acc. Rpida
Lis-pro, aspart, glulicina, gluglicina

Inicio Accin
0.25-1

Pico Mximo
1.5-5

Duracin
5-8

10 m

1h

2-4 h

NPH Insulina Detemir Anlogos Insulina Glargine Insulina Inhalada

0.5-2
1-2

4-12
No tiene

8-24
10-18h

0.5-2

No tiene

24 h

32 m

1.5-5

5-8

Quienes pueden utilizar este mtodo?

DM1(Tratamiento intensificado) bomba o mltiples inyecciones. Se ajusta la dosis de insulina prandial (Bolo) segn cantidad CHO, control glucmico frecuente DM1 (tratamiento convencional) Consumo fijo de CHO sin ajustar insulina DM2 Para mantener fijo el consumo de CHO

Quienes pueden utilizar este mtodo?

DM gestacional Mantener fija ingesta CHO para monitorear la glucemia post-prandial Obesidad Asociando caloras, grasas e ndice glucmico Intolerancia a la glucosa Asociando caloras e ndice glucmico

El conteo tiene 2 niveles de complejidad

Nivel bsico DM2, DM gestacional, DM1C/tratamiento convencional

CHO fijos en las comidas y colaciones respetando los horarios

 Nivel avanzado DM1 c/ tratamiento intensificado Realiza ajuste con insulina rpida segn los CHO que come

Ajuste por consumo

La relacin Insulina/CHO

Indica cuanta insulina se necesita para metabolizar los CHO consumidos en cada comida

Como calculamos esta

Registrar cantidad de CHO consumido en cada comida durante 3 das Comer cantidad de CHO preestablecidos en cada comida durante 3 das Monitoreo glucmico pre y post-comidas Analizar si se cumple las metas prefijadas

relacin?

Relacin insulina/CHO
normo peso 1u c/15 g CHO

obesidad

1 u c/ 10 g CHO

IRC

1 u c/30 g CHO

La relacin Insulina/CHO depende:

Resistencia a la Insulina
Actividad fsica del paciente Enfermedades intercurrentes

CONTEO CHO
Proceso educativo de varias sesiones

Lograr que el paciente identifique los diferente nutrientes de los alimentos

Reconocer impacto sobre la glucemia

CHO
Simples y complejos 100% glucosa

PROTEINAS
50% glucosa elevacin de la

GRASAS
No alteran significativamente

Mayor elevacin de
La glucosa

glucemia lenta

la glucemia

EN LA PRACTICA....
Determinar el requerimiento calrico 50 a 60% de las caloras provienen de CHO Calcular los gramos de CHO que debe consumir Calcular el N de Porciones CHO Distribuir las porciones de CHO a lo largo del da

Ejemplo
Joven de 11 aos Cuyo requerimiento =2000 cal

Insulina Glargina : 36 unidades hora 20

Insulina ultra rpida: 4 unidades desayuno, 6 en almuerzo, 3 en la merienda y 4 en la cena.

Ajustes por control:

1 unidad desciende 0,5 mg de glucemia (glicemia capilar > 1,5 mg/dl)

Ejemplo
50 o 60 % cal 250 a 300 g CHO

250g /15g= 16 porciones

Distribucin de porciones en el da

D 3 porc A 4 porc. M 4 porc. C 5 porc.

ENTRENAR AL PACIENTE
En el conteo de CHO por el mtodo: _ lista de intercambios _ lista de alimentos segn porciones de 15 g de CHO (aprox.)
En el reconocimiento de alimentos libres (< 5 g de CHO o < 20 cal/porcin) En el registro todos los datos En el manejo de hipoglucemias

MONITOREO GLUCIDICO
Previo a la comida Antes de acostarse Una vez por semana en la madrugada (2 a 4 hs AM) Cuando hay sntomas de hipoglucemia Previo al ejercicio Previo a manejar un auto Individualizar la frecuencia de realizacin de glucemias postprandiales

TOMA DE DECISIONES

Anlisis de registros y definicin de la relacin insulina/CHO

Observar si llega objetivos glucmicos preestablecidos en el equipo. Reconocer habilidades para contar CHO y registrar en planilla.

Anlisis conjunto paciente/ equipo

Alimentacin

Dosis Insulina

REGISTRO DIARIO

Correcciones en cada consulta

Observaciones Conocimiento diarias AUTONOMIA

Monitoreo glucdico

Segunda consulta:

Se define relacin insulina/CHO: de 1/15.

Ejemplo
50 o 60 % cal 250 a 300 g CHO

250g /15g= 16 porciones

Distribucin de porciones en el da

D 3 porc A 4 porc. M 4 porc. C 5 porc.

Fecha: /....../. Nombre:

Men Caf c/leche 2 plantillas N porcin Glucemias De H de C preprandiales 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 95 Insulina por consumo 3 Insulina por ajuste Observ

(D)

1 milanesa T. arroz (A) Tomate 1 plantilla 1 manzana 1 vaso yogur (M) Cereales 1 bizcocho 1 milanesa Tomate (C) Lechuga Papa 1 mandarina

110

105

- 1 porcin

183

FECHA
_ _ / _ _ /_ _

DESAYUNO
Glicemia: Insulina
P/cons. P/ajuste

ALMUERZO
Glicemia: Insulina
P/cons. P/ajuste

MERIENDA
Glicemia: Insulina
P/cons. P/ajuste

CENA
Glicemia: Insulina
P/cons. P/ajuste

Alimento:

H de C
Unidad

Alimento:

H de C
Unidad

Alimento:

H de C
Unidad

Alimento:

H de C
Unidad

_ _ / _ _ /_ _

Glicemia:

Insulina
P/cons. P/ajuste

Glicemia:

Insulina
P/cons. P/ajuste

Glicemia:

Insulina
P/cons. P/ajuste

Glicemia:

Insulina
P/cons. P/ajuste

Alimento:

H de C
Unidad

Alimento:

H de C
Unidad

Alimento:

H de C
Unidad

Alimento:

H de C
Unidad

_ _ / _ _ /_ _

Glicemia:

Insulina
P/cons. P/ajuste

Glicemia:

Insulina
P/cons. P/ajuste

Glicemia:

Insulina
P/cons. P/ajuste

Glicemia:

Insulina
P/cons. P/ajuste

Alimento:

H de C
Unidad

Alimento:

H de C
Unidad

Alimento:

H de C
Unidad

Alimento:

H de C
Unidad

UNA VEZ LOGRADO EL ENTRENAMIENTO

Se libera al paciente de las cantidades de CHO a consumir sin descuidar las proporciones de los dems macronutrientes ni las caloras totales diarias

PACIENTE ENTRENADO:
Manejo del concepto de ndice glucemico Expresa el impacto provocado por 50 g de CHO de un alimento en la glucemia postprandial, comparado con el efecto que provoca 50 g de glucosa ndice glucmico depende de: _ Cantidad y tipo de CHO _ Cantidad de protenas y grasas _ Tipo de procesamiento _ Cantidad y tipo de fibras

FACTORES A TENER EN CUENTA

Grasas y fibras Retrasan vaciamiento gstrico Protenas parcialmente hidrolizadas Se absorben rapidmente CHO Simples y complejos afectan diferente a la glucemia Vaciamiento gstrico con glucemias bajas con glucemias altas

CONDUCTA FRENTE AL EJERCICIO

Entrenamiento fsico disminuye el requerimiento de insulina basal en 30%
Previo al ejercicio se debe disminuir entre 50 a 100 % la dosis de insulina rpida La disminucin del requerimiento depende de la duracin y la intensidad del ejercicio Si el ejercicio se prolonga el paciente debe ingerir alimentos extras

Consideraciones frente actividad fsica

ACTIVIDAD FISICA Duracin breve (30 min. o menos y baja intensidad caminata, bicicleta suave) Duracin moderada (3060 min) e intensidad moderada (tennis, trote, ciclismo) Duracin larga (60 min o ms) e intensidad moderada (ftbol, bsquetbol, jockey, ciclismo extenuante) GLUCEMIA Menos 100 mg/dl Mayor de 100 mg/dl AJUSTE EN CONSUMO DE CHO 10 a 15 gramos No se requiere

Menos 100 mg/dl Entre 100 y 180 mg/dl Entre 180 y 300 mg/dl

30 a 45 gramos 15 gramos No se requiere

Menos 100 mg/dl Entre 100 y 180 mg/dl Entre 180 y 300 mg/dl

45 gramos 30 a 45 gramos 15 gramos

Adaptado de: Diabetes and Exercise. Guidelines for safe and enjoyable activity. Minneapolis: International Diabetes Center 1993.

RIESGOS

AUMENTO DE PESO
- Ingesta de caloras extras por hipoglucemias - Desaparicin de glucosurias - Alimentacin ms liberal (sin educacin nutricional)

200 a 400 cal/da

- eliminar colaciones - ejercicio

- tratar hipoglucemias en forma correcta

HIPOGLUCEMIAS FRECUENTES
Debidas al control glucmico ms estricto
Consumir 15 g de CHO de absorcin rpida (jugos azucarados o caramelos de glucosa). A los 10 min. 15 g de CHO de absorcin lenta (1 rodaja de pan)

Dependiendo de la severidad, se puede repetir la ingesta de 15 g de CHO de absorcin rpida

Que el conteo de hidratos de carbono y la insulinoterapia intensificada no se transformen en un mero calculo matemtico que perturbe a todos y no mejore la calidad de vida del paciente

Gracias!!!