Rosa Fernndez-Marcote Snchez-Mayoral

Psicloga clnica U.C.A. Toledo

Ana Isabel Henche Ruiz

Mdico U.C.A. Toledo

Abordaje psicolgico del TEPT en mujeres con patologa dual

 Relacin entre TEPT y consumo de sustancias Dificultades diagnsticas del TEPT Observaciones a partir de la experiencia clnica. Hiptesis de la comorbilidad en mujeres. Pautas para un abordaje correcto. Caso clnico

Relacin TEPT /Consumo de sustancias

TUS TEPT
Situaciones peligrosas

TEPT TUS
Sntomas agudos del

Alta frecuencia de experimentar trauma fsico y psicolgico

Consumo crnico

TEPT Consumo de sustancias depresoras (automedicacin)

Sndrome de abstinencia

Mayores niveles de excitacin y ansiedad. Sensibilizacin de los sistemas neurobiolgicos de estrs.

Efecto aditivo con los sntomas excitatorios del TEPT Recuerdo condicionado de los eventos traumticos

Relacin TEPT /Consumo de sustancias

Sntomas excitatorios del TEPT
Dificultades para conciliar o

Sndrome de abstinencia de sustancias depresoras

Insomnio
Agitacin psicomotriz Ansiedad Hiperactividad autonmica

mantener el sueo Irritabilidad o ataques de ira Dificultades para concentrarse Hipervigilancia Respuestas exageradas de sobresalto.

Temblor distal de manos

Alucinaciones transitorias Nuseas y vmitos Convulsiones

Relacin TEPT /Consumo de sustancias

Primeros estudios: veteranos de la guerra de Vietnan (Kulka et al, 1990) Hasta el 75% de los veteranos de combate con TEPT presentaron tambin a lo largo de su vida trastornos de abuso o dependencia de alcohol

Relacin TEPT /Consumo de sustancias

Hombres con TEPT:

1. 2. 3. 4. 5. Abuso o dependencia de alcohol Depresin Otros trastornos de ansiedad Trastornos de conducta Abuso o dependencia de otras sustancias

Mujeres con TEPT:

1. Depresin y otros trastornos de ansiedad 2. Abuso o dependencia de alcohol
Kessler et al (1995); Kulka et al (1990)

Relacin TEPT /Consumo de sustancias

Trastornos por uso de sustancias:

21.6% - 43.0% en personas con TEPT 8.1% - 24.7% en personas sin TEPT
Kressler et al (1995); Breslau et al (1991); Breslau et al (1997)

Trastorno por estrs postraumtico:

8,3% en personas con TUS
Cottler et al (1992)

Relacin TEPT /Consumo de sustancias

Trastorno por estrs postraumtico:

42,5% en pacientes hospitalizados por abuso de sustancias
Dansky et al (1995)

62% en mujeres embarazadas en tratamiento residencial por abuso de sustancias

Thompson et al (1998)

Relacin TEPT /Consumo de sustancias

Comorbilidad de trastornos ejes I, II, III y IV: TEPT + TUS > TUS
Breslau et al (1997); Najavits et al (1998)

Tasas de recada en el consumo: TEPT + TUS > TUS

Breslau et al (1997); Najavits et al (1998)

Sntomas ms graves del TEPT: TEPT + TUS > TEPT

Saladino et al (1995)

Dificultades diagnsticas del TEPT

Concepto de trauma sesgado por la concepcin

freudiana. DSM-III: 1 consideracin de TEPT como entidad diagnstica y fenomenolgica. DSM-III-R: Ms all del rango normal de la experiencia humana. DSM-IV: Parte normal de la experiencia humana. Respuesta emocional intensa. DSM-IN-TR: nfasis en la reaccin de la persona. Mltiples hechos traumticos. Criterios ms especficos para el estresor traumtico.

Dificultades diagnsticas del TEPT

TEPT

Conjunto de sntomas que aparecen en el individuo como consecuencia de la exposicin a acontecimientos de especial gravedad, despus de un periodo de latencia ms o menos prolongado.

Dificultades diagnsticas del TEPT

TEPT= Trastorno complejo

Variaciones en los estresores susceptibles de provocar TEPT Variaciones individuales (vulnerabilidad / resiliencia) Variacin en el tiempo de latencia de la aparicin de sntomas Variaciones nosolgicas en el tipo y aparicin de los sntomas a lo largo del desarrollo del trastorno Variables de post-exposicin:
Disponibilidad de soporte social Atencin mdica y psicolgica adecuada

Dificultades diagnsticas del TEPT

TEPT COMPLEJO O DESNOS:
OMS: Transformacin persistente de personalidad tras hecho catastrfico. Psiquiatra acadmica norteamericana:
Hechos traumticos tipo I (TEPT) Hechos traumticos tipo II (DESNOS)

Dificultades diagnsticas del TEPT

TEPT COMPLEJO O DESNOS:
Sntomas disociativos Trastornos de la regulacin de los afectos

DISOCIACIN
Caracterstica principal del TEPT complejo insuficientemente reconocida
Van der Hart, Nijenhuis and Steele (2005)

PERSONALIDAD COHESIONADA
Sistemas de accin de la vida cotidiana
Exploracin Juegos Manejo de la energa Apego Sociabilidad Reproduccin y cuidados

I N T E G R A C I N

Sistemas de accin defensivos

Hipervigilancia Congelacin Huida Lucha Sumisin total Sumisin social

Buenas relaciones parentales y vnculos afectivos seguros

TRAUMA

Divisin o disociacin de los sistemas psicobiolgicos que constituyen la personalidad del sujeto

Evitacin de los recuerdos traumticos (funciones de la vida diaria)

Fijacin a las experiencias traumticas (funciones defensivas)

Evitacin / embotamiento

Reexperimentacin

Dos (o ms) partes de la personalidad integradas de manera insuficiente

TRAUMA

En adultos

En nios

Prdida de la estructura de la personalidad previa al trauma

Interferencia en el desarrollo de una estructura de personalidad coherente

TEPT COMPLEJO

DESNOS
Disorder Extreme Stress not Otherwise Specified

TEPT complejo (DESNOS)

SINTOMAS DISOCIATIVOS POSITIVOS

Psicomorfos:
Recuerdos traumticos y pesadillas con componentes afectivos, cognitivos y somatosensoriales Alucinaciones, especialmente auditivas (insercin y robo de ideas)

Somatomorfos:
Aspectos sensorio-motores de las reexperimentaciones traumticas (dolor, tics, distorsiones sensoriales) Pseudo-convulsiones Pasividad somtica Acciones impulsivas (cortarse y no ser capaz de parar)

TEPT complejo (DESNOS)

SINTOMAS DISOCIATIVOS NEGATIVOS

Psicomorfos:
Amnesia Embotamiento afectivo Prdida de la funcin crtica Prdida de necesidades, deseos y fantasias Prdida de habilidades previas

Somatomorfos:
Prdidas de las funciones sensoriales, perceptivas o motoras (anestesia disociativa, prdida sensorial y parlisis disociativa)

TEPT complejo (DESNOS)

Alteraciones en la regulacin afectiva y de los

impulsos Alteraciones en Somatizaciones Alteraciones en Alteraciones en personales Alteraciones en

la autopercepcin las relaciones interpersonales los sistemas de valores la atencin y la conciencia

Observaciones a partir de la experiencia clnica

Experiencia individual y grupal

DIFERENTE:

PATRN

Demora en la deteccin e inicio del tratamiento. Pocas o nulas expectativas de eficacia. Demanda poco estructurada. Historia de estresores importantes previos al inicio del abuso/dependencia. Deterioro importante multidimensional. Elementos disociativos llamativos. Bloqueo en fase contemplativa. Dificultades para el inicio de tratamiento grupal. Dificultades en la adherencia.

Hiptesis de la comorbilidad TEPT/TUS en mujeres

TEPT

Sntomas ansioso-depresivos

Sntomas disociativos

Consumo de sustancias

FUSIN DE AMBAS PATOLOGAS

Pautas para un abordaje correcto

Tener siempre presente la posibilidad de TEPT en mujeres con patologa dual Fomentar y cuidar el vnculo teraputico desde el primer contacto Ofrecer atencin emocional permanente y pautas claras para lograr la abstinencia Buscar y fomentar los recursos positivos No demorar la narracin de las experiencias traumticas. Facilitarla con preguntas directas en la anamnesis

Pautas para un abordaje correcto

Grupos exclusivos de mujeres, centrados en la deshabituacin y prevencin de recadas Manejar el TEPT siempre en consultas individuales, siguiendo los ritmos de elaboracin de la paciente

Evaluar la disociacin (Dissociative Experiences Scale DES- de Bernstein y Putnam)

Pautas para un abordaje correcto

Intervenir en el TEPT cuando se logre estabilizar la abstinencia. Si no se logra abstinencia, conseguir estabilizar consumo antes de la intervencin Prestar especial atencin al efecto EVA (conflicto entre el autoconcepto negativo

y la elevada autoexigencia) No victimizar a la paciente, ni volcar en ella toda la responsabilidad del proceso

Pautas para un abordaje correcto

Buscar de forma activa y desde el inicio del tratamiento una adecuada red de apoyo, con las personas significativas para la paciente

Pautas para un abordaje correcto

1. Apoyo, an sin demanda 2. Integracin tras lograr abstinencia 3. Elaboracin del trauma 4. Estabilizacin

5. Organizacin de futuro

CASO CLNICO. Introduccin

Mujer, 54 aos
Derivada a UCA para seguimiento por

dependencia alcohlica de 18 aos de evolucin, tras un ingreso en SM por intoxicacin etlica y trastorno de conducta.
Refiere abstinencia desde el alta

hospitalaria (1,5 meses)

CASO CLNICO. Psicobiografa

Infancia: Padre alcohlico. Ta como figura de apego. 2 de

tres hermanos. Bachillerato superior 1973: Administrativo en fbrica hasta hace dos aos (desde entonces ILT). Sindicalista activa 1978: Matrimonio (23 aos) Dos hijos (1979 y 1983). 1991: Muerte del hijo mayor (leucemia), tras tres aos de enfermedad. 1996: Relaciones extramatrimoniales del marido 2001: Divorcio Vive sola, con apoyo de la familia de origen

CASO CLNICO. Psicobiografa

Ca colon (1992) Alcoholismo

Ca colon (1992) 2001

12 Leucemia (1991)

26

CASO CLNICO. Antecedentes personales

Etilismo crnico:
Enero/2001: Ideas autolticas en el contexto de desintoxicacin alcohlica Marzo/2001: Programa de deshabituacin alcohlica. Mantiene abstinencia. Resaltan fallos amnsicos y disartria. Abandono en Diciembre/2001 Febrero/2009: Episodio de trastorno de conducta. Ingreso breve para desintoxicacin y posterior seguimiento en UCA

CASO CLNICO. Antecedentes personales

Tabaquismo HTA refractaria en tratamiento con

cuatro frmacos. Ausencia de cardiopata estructural relevante. ACVA isqumico parietotemporal derecho (2007), con secuelas de afasia sensitiva, hipoacusia y dificultad para el reconocimiento visual ACVA isqumico parietotemporal izquierdo (probablemente en 2006)

CASO CLNICO. Evaluacin psicopatolgica

Consumo continuado de alcohol desde

1991. Patrn de consumo en su domicilio en solitario, con inicio por la maana. Bebida preferente: whisky (refiere 250 cc/da) Estado precontemplativo (conciencia de problema; no deseo de abandono del consumo) Poco colaboradora, sin implicacin en el tratamiento

CASO CLNICO. Evaluacin psicopatolgica

Apata Aplanamiento afectivo Amimia Amnesia lacunar Desorientacin temporal Dificultades en el lenguaje Inestabilidad en la marcha Falta de concentracin Insomnio de conciliciacin y sueo interrumpido Carencia de conductas relacionadas con su rol materno Evitacin del contenido de la muerte de su hijo

CASO CLNICO. Diagnstico

Eje I:
Trastorno por estrs postraumtico (primario) Trastorno por dependencia de alcohol (secundario)

Eje III:
Antecedentes de ACVA con secuelas