Pncreas

GENERALIDADES DEL PANCREAS

Es una glndula voluminosa anexa al duodeno, situado en el abdomen superior, detrs del estomago, entre el bazo y el duodeno.

La cabeza esta fija por la asa duodenal. Su direccin es horizontal a la derecha y oblicua hacia arriba en la mitad izquierda

Medidas del pncreas

15 - 20cm de longitud
4 5cm de altura. Tiene un grosor de 2 - 3 cm Peso 75-100g

Porciones del pncreas

Sistema de conductos

Conducto de Wirsung Conducto de Santorini

Se inicia en la cola del pncreas y contina hacia la derecha entre los bordes superior e inferior del pncreas En la cabeza gira hacia abajo y se une al coldoco a nivel de la papila de Vater. Dimetro de 3-4 mm

Situado en la cabeza de la glndula en un plano y comienza en la unin con el conducto principal en el cuello del pncreas y termina en la papila menor, que se localiza 2 cm proximal a la papila mayor y a 7 cm distal al ploro

Reber Howard A. Pncreas. Schwartz. Principios de Ciruga tomo II. Editorial McGraw Hill 6ta edicin. 1995: 1451-72

Constitucin anatmica del pncreas?

El pncreas es una glndula arracimada que puede descomponer sucesivamente en lobulillos secundarios, lobulillos primitivos y cinos. Estos elementos estn separados por tejido conjuntivo, en cuyo interior se encuentran repartidos unos corpsculos especiales, las islotes de Langerhans o puntos foliculares de RENAUT.

Irrigacin del pncreas

La esplnica, de la pancreatoduodenal superior (rama de la heptica) La pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentrica superior).
1 La arteria esplenica sus ramas colaterales son: 2 - La arteria pancretica superior 3 - Vasos breves. 4 y 5 - La arteria dorsal del pncreas, con su rama derecha y su rama izquierda. 6 La arteria pancretica inferior, o arteria Transversa. 7 La arteria pancretica Magna. 8 La arteria pancretica Caudal. 9 La arteria gastroepiploica izquierda.

Las venas terminan unas en las venas mesentrica superior y esplnica, y otras directamente en el propio tronco de la vena porta.

Los linfticos nacen en el seno de las redes perilobulares y alcanzan la superficie exterior de la glndula para terminar en unos grupos ganglionares situados a lo largo de los vasos esplnicos y mesentricos superiores, junto a la segunda porcin del duodeno, en el epipln pancreaticoesplnico.

Inervacin del pncreas

Los nervios emanan del plexo solar, acompaan a los vasos y vienen a constituir, en la glndula, un plexo interlobulillar y plexos periacinosos, provistos de clulas ganglionares especiales.

Estructura del pncreas exocrino

La glndula pancretica exocrina tiene un aspecto ramificado que permite la subdivisin en lbulos, a su vez formados de cinos secretores ms pequeos. Cada cino pancretico est constituido por una fila de clulas acinares secretoras de jugo pancretico.

De estos cinos parten conductos excretores

El esfnter de Oddi, que controla el paso de los jugos pancreticos y de la bilis hacia el duodeno. Se introduce en la pared posterior del duodeno unindose al coldoco

Desembocan en otros mayores hasta llegar al conducto principal o de Wirsung

Origen en la cola del pncreas, recorre el cuerpo y recibe sus vasos colectores (que recogen el jugo pancretico para conducirlo al duodeno)

Atraviesa la cabeza

Fisiologa del pncreas exocrino

El pncreas secreta jugo pancretico en gran cantidad: dos litros diarios. Su funcin es colaborar en la digestin de grasas, protenas e hidratos de carbono y por su alcalinidad (pH entre 8.1 y 8.5) tambin neutraliza el quimo.
El jugo es un lquido incoloro, inodoro y es rico en bicarbonato sdico, cloro, calcio, potasio y enzimas como la tripsina, la quimiotripsina, la lipasa pancretica y la amilasa pancretica.

Estas enzimas contribuyen a la digestin de grasas, protenas e hidratos de carbono.

Estructura del pncreas endcrino

El pncreas endocrino est formado por acumulaciones de clulas dispuestas desordenadamente en la cabeza, el cuerpo y la cola.

 Los islotes tienen un dimetro de 100 a 500m (1m=10-6 m) y, en algunos lugares, estn unidos a clulas glandulares exocrinas. Se pueden contabilizar entre 0,5 y 1,5 millones de islotes
Estos islotes tienen la capacidad de introducir directamente en la sangre su secrecin. Esta capacidad se debe a que estn ricamente irrigados y atravesados por un sistema de vasos. La sangre que sale de los islotes va a mezclarse con la intestinal a travs de la vena porta.

Fisiologa del pncreas endocrino

La parte endocrina del pncreas es la que slo secreta hormonas directamente a la sangre como la insulina o el glucagn
El pncreas endocrino est formado por los islotes de Langerhans, que a su vez estn formados por distintos tipos de clulas.

 Beta: Estas clulas representan el 80% de las clulas totales en los islotes y fabrican insulina ,estimula la formacin de glucgeno en el hgado.

 Alfa: Estas clulas representan el 20% del total de las clulas en los islotes y predominan en su periferia. Estas clulas secretan el glucagn. El glucagn aumenta la glucemia porque estimula la formacin de glucosa en el hgado a partir del glucgeno heptico

Delta: contienen somatostatina, la cual inhibe la liberacin de insulina y otras hormonas.

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria del pncreas, caracterizada por dolor abdominal, con repercusiones locales, peripancraticas y multirganicas.

Se acompaa de aumento de los niveles sricos de amilasa y lipasa

Gastroenterologa de Albis Hani, Serie interamericana de medicina, 2001

EPIDEMIOLOGA
La incidencia oscila entre 1 y 17.5 por 100 000 habitantes
En Mxico en 2001 fue la 17 causa de mortalidad, con una prevalencia de 3%. 49% de etiologa biliar 37% alcohlicas

La pancreatitis aguda leve se presenta en 80% de los casos y la pancreatitis aguda severa en el 20% restante

Edad de prevalencia de 40-60 aos

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 4, julio-agosto 2009

Etiologa
30-60% Biliar 15-30% alcohlica

Clculos en va biliar (mujeres)

Alcoholismo (hombres)
(>1000 mg/100ml)

3-3.8% Hipertrigliceridemia
2-5% Frmacos

Etiologa Causas obstructivas a) Coledocolitiasis. b) Tumores pancreticos o ampulares. c) Parsitos o cuerpos extraos. d) Coledococele. e) Esfnter de Oddi hipertensivo. f ) Obstruccin de asa duodenal. g) Divertculo duodenal periampular. a) Toxinas. - Alcohol etlico. - Alcohol metlico. - Veneno de escorpin. - Insecticidas organofosforados. b) Drogas a) Hipertrigliceridemia. b) Hipercalcemia. a) Accidental. b) Yatrognico. - Postoperatorio. - CPRE. (5-20%)

Toxinas y drogas

Causas metablicas Trauma

Hereditaria Infecciosa

Vascular

Miscelnea

Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie-B. b) Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter. c) Parsitos. Ascariosis a) Isquemia-hipoperfusin (postciruga cardaca). b) Embolias, arteriosclerosis. c) Vasculitis: LES, HTA maligna. a) E. de Crohn duodenal. b) Asociada al embarazo. c) Fibrosis qustica.

Idioptica

Fisiopatologa
Pncreas sintetiza proenzimas (inactivas)

Activacin intraglandular de las enzimas pancreticas.

Inflamacin

Se producen alteraciones de la microcirculacin

Tripsingeno

Producen edematizacin de la glndula, y adems puede producir

Aumentan la permeabilidad vascular

Vasoconstriccin,estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia progresiva.

Enteroquinasa Extravasacin de fluido intravascular rico en protenas al peritoneo. Tripsina

Obstruccin. b) del a) Incompetencia Conducto comn : esfnter de Oddi.

despus deun la unin de los conductos La El Bloqueo paso impactacin de un calculo de alito travs en el del mpula esfnterode el biliar pancretico que provoca flujo bilis edema Oddi oy inflamacin lo torna causado incompetente por de este a al su pncreas, provocando una lesinel a causa de las paso, momentneamente obstruye ely permite conducto reflujo pancrtico del sales biliares. principal jugo duodenal aumentando que contiene su presin enzimas y estimulando digestivas activadas la secrecin hacia pancretica. el sistema Con ductal la subsecuente pancretico. ruptura de los conductos y extravasacin de las enzimas en el parnquima.

OH precipita el espasmo del esfnter de Oddi *Es una toxina metablica alcohol para las clulas Pacientes que consumieron cuando menos 2 aos y hasta 10 aos. acinares del pncreas. Exposicin total al alcohol descartando *Eleva las protenas enzimticas que otros pueden posibles factores causales. precipitarse dentro del conducto pancretico + Ca = obstruccin ductales incrementando la permeabilidad de los conductos y as el escape de enzimas activadas.

Cuadro clnico
El dolor suele ser agudo, en la mitad superior del abdomen, persistente irradiado en banda hacia los flancos (50% de pacientes) Acompaado de nuseas y vmitos en 90% de los casos.

En la pancreatitis aguda biliar el dolor puede ser Dolor aparece despus intenso, epigstrico, de una comida copiosa o alcohol sbito, lancinante y Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 4, julio-agosto 2009 transfictivo.

Exploracin fsica
Facies dolorosas Posicin antialgica Distensin abdominal y ausencia de mov. peristlticos Febrcula Taquicardia

Hipotensin

Epigastrio doloroso a la palpacin

Ascitis

Abdomen en madera

Choque

SRIS SIRA (10-20%)

Signo de Cullen

Signo de Tuner

Zonas pancreticas
Hemicinturn hiperalgsico
Segmentos dorsales T7-T8 Desde el epigastrio

Surs J. Semiologa de Pncreas. Surs B. Semiotecnia y Mtodo de Exploracin. Editorial Masson 7ma edicin. 1997: 463-464.

Laboratorio y gabinete

Laboratorio

BH
Leucocitosis (15-20 000) Elevacin del hematocrito Sndrome anmico Hiperglucemia DHL muy elevada Hipertrigliceridemia Hiperbilirrubinemia (>4mg/100ml) Ca, Albmina, LDH, TGO

Amilasa y lipasa
Lipasa: VALORES NORMALES: Adulto:10-140 U

Se eleva 3 veces ms

Amilasa: 30 a 220 U/L

La amilasa se eleva en las 6 a 12 horas posteriores al inicio, y persiste elevada por 3 a 5 das.

La amilasa pancretica representa 35 a 50%, y la salival el resto

(Amilasa) Parotiditis, traumatismo, ciruga, radiacin, acidosis, insuficiencia renal, embarazo ectpico roto, salpingitis, alcoholismo, cirrosis, colecistitis aguda, pseudoquiste

Imagenologa

USG

Realizar en 24-48 hrs para descartar litiais o dilatacin de la va biliar

TAC

Estndar de oro Observar la configuracin de la glndula Indica gravedad

EKG

Imprescindible para descartar que el dolor sea por cardiopata isqumica Conocer la situacin basal del paciente

Radiografa de abdomen

Se puede encontrar leo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon), clculos biliares calcificados, calcificaciones pancreticas, ascitis. Diagnstico diferencial con otras enfermedades abdominales

Colangiopancreaticografa endoscpica retrograda

(CPRE): Usada para evaluar la va biliar y el sistema ductal pancretico.

Su mximo rendimiento es en pancreatitis severas por clculos

Diagnstico diferencial
Con otras causas de abdomen agudo:

Clico biliar

Colangitis

Colecistitis

Gastritis aguda

lcera pptica

Diverticulitis

Isquemia e infarto intestinal

Perforacin de vscera hueca

Salpingitis

IAM

Obstruccin intestinal

Tratamiento
Ayuno
Sonda nasogstrica

Analgesia
Metamizol 2g IV/6-8h y/o Meperidina 50-100mg IV/4-8h. No usar mrficos por riesgo de espasmo del

esfnter de Oddi y de leo paraltico

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 4, julio-agosto 2009

Nausea y vomito
Metoclopramida 1amp/8h

Control de lquidos
Diuresis

Ciruga

Criterios de RANSON

Al ingreso
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Edad Leucocitos Glicemia DHL srica AST Disminucin del hematocrito Incremento del BUN PaO2 Calcio srico Dficit de base Secuestro de lquidos Mayor de 55 aos Mayor de 16 000 mm cbicos Mayor de 200 mg% Mayor de UI/L Mayor a 250 UI/L Mayor 10% Mayor de 5 mg% Menor 60 mmHg a FiO2 de 0.21 Menor de 8 mg% Mayor de 4 mEq/L 6 litros

Durante las primeras 48 horas

Criterios de Ranson
Pancreatitis leve Pancreatitis severa Puntos Menor de 3 puntos Mayor o igual de 3 puntos Mortalidad Mortalidad + severamente enfermos 3.7%

Menor de 3

1%

3-4
5-6 Mayor o igual a 7

16%
40% 100%

40%
93% 100%

Clasificacin tomogrfica de BALTHAZAR Grado de pancreatitis aguda

A B C D E

Pncreas normal Aumento del tamao pancretico Inflamacin confinada al pncreas y grasa peri pancretica Coleccin lquida peri pancretica nica Dos o ms colecciones lquidas peripancreticas Grado de necrosis pancretica No necrosis Necrosis hasta un 33% del pncreas Necrosis menor a 50% del pncreas Necrosis mayor a 50 % del pncreas

0 1 2 3 4 0 2 4 6 Mortalidad 0% 2% 17%

ndice de severidad: grado de pancreatitis +grado de necrosis

Morbilidad 0-1 2-6 7-10 0% 4% 92%

APACHE II

PUNTUACIN B Edad: 44 (0) 45-54 (2) 55-54 (3) 65-74 (5) >75 (6)

Complicaciones locales
Necrosis Acumulacin de lquido pancretico
Absceso Quiste

Ascitis Afectacin de rganos vecinos Icteria obstructiva

Complicaciones generales
Pulmonares Cardiovasculares Hematolgicas
Derrame pleural Atelectasia Neumonitis

Hipotensin Hipovolemia Muerte sbita Derrame pericrdico

CID Hemorragia digestiva Ulcera pptica, gastritis erosiva

Renales
Metablicas

Oliguria Hiperazoemia Trombosis de art o vena renal

Hiperglucemia Hipertrigliceridemia Hipocalcemia Encefalopata

Bibliografa
Fauci. A., Braunwald. E (2010) Harrison principios de medicina interna. McGraw Hill. Gastroenterologa de Albis Hani, Serie interamericana de medicina, 2001 Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 4, julio-agosto 2009 Surs J. Semiologa de Pncreas. Surs B. Semiotecnia y Mtodo de Exploracin. Editorial Masson 7ma edicin. 1997: 463-464 Reber Howard A. Pncreas. Schwartz. Principios de Ciruga tomo II. Editorial McGraw Hill 6ta edicin. 1995: 1451-72