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Consideraes sobre o Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnstico e a avaliao inicial da artrite reumatoide

Ariane Arajo Vieira


Medicina UFG Internato Comunitrio Grupo D

Os avanos teraputicos so limitados pela

capacidade do diagnstico.

O diagnstico da artrite reumatoide continua a depender essencialmente da histria clnica: anamnese e exame fsico cuidadosos devem ser a base para a suspeita diagnstica e solicitao de exames complementares

As recomendaes propostas foram, antes de tudo, elaboradas sob a premissa de no limitar a individualidade, o bom senso e

a autonomia da deciso mdica - instrumento mximo que


caracteriza a cincia da Medicina. O Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para

o diagnstico e a avaliao inicial da artrite reumatoide tem a


finalidade de servir como um guia para reumatologistas, clnicos, generalistas, ortopedistas, fisiatras e outros especialistas correlatos na sistematizao e uniformizao da

coleta de dados para o diagnstico, muitas vezes to complexo,


da artrite reumatoide.

Consideraes sobre o Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnstico e a avaliao inicial da artrite reumatoide Revista Brasileira de Reumatologia Rev. Bras. Reumatol. vol.51 no.3 So Paulo May/June 2011

Bibliografia

Obrigada!

A medicina a arte do momento certo Ovdio (43 aC - 18 dC)

Ariane Arajo Vieira

Medicina UFG Internato Comunitrio Grupo D

Jata,2013

artrite reumatoide (AR) uma doena inflamatria sistmica, crnica e progressiva, que acomete preferencialmente a membrana sinovial das articulaes, podendo levar destruio ssea e cartilaginosa, com potencial de dano articular irreversvel, acarretando altos custos para o indivduo acometido e para a sociedade.

Prevalncia

0,5% a 1% da populao mundial adulta Sexo feminino 2 - 3 : 1 sexo masculino Pacientes entre a quarta e sexta dcadas de vida.

Avanos

na fisiopatogenia

AR inicial Dificuldade para o diagnstico precoce e o estabelecimento de prognstico individual.

presente consenso tem o objetivo de elaborar recomendaes para o tratamento da AR, com enfoque no diagnstico da doena, levando em considerao aspectos peculiares da realidade socioeconmica brasileira.

Reviso da literatura e a opinio de especialistas Recomendaes foram escritas e reavaliadas por todos os participantes Mltiplas rodadas de questionamentos e correes realizadas via internet.

diagnstico

da

AR

estabelecido

considerando-se achados clnicos e exames complementares. Nenhum teste isolado, seja laboratorial, de imagem ou histopatolgico, confirma o diagnstico.

As

manifestaes clnicas da AR podem ser

divididas em articulares e extra-articulares.

Sintomas gerais podem preceder ou acompanhar o incio das manifestaes articulares.

MANIFESTAES ARTICULARES

As manifestaes articulares da AR podem ser reversveis ou irreversveis A caracterstica bsica da manifestao articular da AR sinovite A queixa clnica de dor, inchao e limitao dos movimentos das articulaes acometidas Exame fsico apresentando dor, aumento de volume das articulaes, derrame intra-articular, calor e, eventualmente, rubor.

So caractersticas da artrite na AR:


a) Acometimento poliarticular b) Artrite em mos e punhos: O acometimento das interfalangeanas distais (IFD) raro c) Artrite simtrica d) Artrite cumulativa ou aditiva e) Rigidez matinal: a rigidez matinal prolongada que dura mais de 1 hora. Fenmeno se relaciona imobilizao e no com a hora do dia.

MANIFESTAES

EXTRA-ARTICULARES

Quadros cutneos, oculares, pleuropulmonares, cardacos, hematolgicos, neurolgicos e osteometablicos. So mais observadas em pacientes com doena grave e poliarticular, sorologia positiva FR ou anticorpos antipeptdeos citrulinados cclicos (anti-CCP) e com ndulos reumatoides.

Marcadores laboratoriais inflamatria (fase aguda)

de

atividade

Em coorte brasileira de AR inicial, mais de dois teros dos pacientes avaliados apresentaram elevao das provas de atividade inflamatria testadas

No so especficos

A PCR e a VHS variam de acordo com idade e sexo, e a VHS pode sofrer a influncia de diversas variveis, incluindo nveis de hemoglobina, gravidez, hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia, entre outras.

Fator reumatoide

O FR um anticorpo dirigido contra a poro Fc da IgG Classicamente associado AR, encontrado no soro de cerca de 70% dos pacientes e se correlaciona estatisticamente com pior prognstico. Nveis mais elevados se associam doena agressiva, presena de ndulos reumatoides e manifestaes extra-articulares. Baixa sensibilidade 30 50% soronegativos em fase inicial, e baixa especificidade Dados brasileiros (coorte incidente de AR inicial) mostram prevalncia de FR em cerca de 50% dos pacientes.

Anticorpos

antiprotenas

peptdeos

citrulinados

Sensibilidade semelhante e especificidade superior a do FR, alm de possvel participao na fisiopatogenia da doena

Sua funo como possveis marcadores atividade da AR questionvel.

de

Anticorpos antipeptdeos citrulinados cclicos

Entre os anticorpos dirigidos contra antgenos do sistema filagrina-citrulina estudados, os anti-CCP demonstraram maior aplicabilidade clnica. Trata-se de um exame com sensibilidade de 70%-75% e especificidade de cerca de 95%, sendo til sobretudo no subgrupo de pacientes com artrite na fase inicial e FR negativo. Sua pesquisa vlida na investigao de artrites indiferenciadas. Os anti-CCP so detectados muito precocemente na evoluo da AR e podem ser usados como um indicador de progresso e prognstico da doena.

Anticorpos contra vimentina citrulinada mutada (anti-MCV)


Antiqueratina (AKA), Fator antiperinuclear (APF), Antifilagrina, Antifibrinognio citrulinado (ACF), Antiprotena A2 do complexo de ribonucleoprotena nuclear heterogneo (anti-RA 33), Anti-interleucina 1 (anti-IL1), Anti-1-enolase, Antiprodutos finais da glicao avanada Esses anticorpos tm, em geral, boa especificidade, mas sensibilidade inferior ao anti-CCP para o diagnstico da AR.

Colgio Americano de Reumatologia e a Liga Europeia contra o Reumatismo definem no item "autoanticorpos" apenas FR e ACPA.
efeito desses critrios, os valores de FR ou ACPA so estabelecidos como negativos, ttulos baixos e ttulos elevados.

Para

Avaliao

gentica

Alteraes genticas associadas a AR bem estabelecidas, com forte nvel de evidncia.

alelos de HLA-DRB1 (presena compartilhado) e dos genes PTPN22

do

eptopo

A interao entre HLA-DRB1, tabagismo e antiCCP determina um perfi l de doena mais grave e de pior prognstico. Elevados custos da tipificao do HLA-DRB1

Outros

mtodos de exames de imagem, incluindo aqui a cintilografia ssea e a tomografia computadorizada, no so atualmente recomendados para o diagnstico da AR.

Os

novos critrios classificatrios ACR/EULAR podem ser aplicados a qualquer paciente, desde que dois requisitos bsicos estejam presentes
1.

2.

Deve haver evidncia de sinovite clnica ativa no momento do exame em pelo menos uma articulao. Os critrios s so aplicveis aos pacientes para os quais a sinovite no possa ser melhor explicada por outros diagnsticos.

Os

critrios se baseiam em um sistema de pontuao atravs de um escore de soma direta.

As manifestaes so divididas em quatro domnios: acometimento articular, sorologia, durao dos sintomas e provas de atividade inflamatria.

Uma

pontuao maior ou igual a 6 classifica um paciente como tendo AR. Os critrios podem ser preenchidos de forma prospectiva ou retrospectiva, se houver registro adequado.

Estabelecido o diagnstico da AR, os fatores prognsticos e a ocorrncia de comorbidades, importante, ainda na avaliao inicial da doena, caracterizar os parmetros que sero teis para a monitorao adequada da atividade da doena
Alguns dos parmetros validados que se correlacionam com a atividade da AR so: escalas visuais da dor pelo paciente, da atividade de doena pelo paciente e pelo mdico, nmero de articulaes dolorosas e edemaciadas, instrumentos de avaliao da capacidade funcional, provas inflamatrias (VHS e/ou PCR), fadiga, durao da rigidez matinal, radiografia de mos, punhos e ps, e ndices de qualidade de vida

Utilizando

esses parmetros, foram criados e validados ndices compostos da atividade de doena (ICAD).

ndice de atividade da doena - DAS28 ndice simplificado de atividade de doena - SDAI

importante diagnosticar a AR, sobretudo em sua fase inicial.


No diagnosticar, e consequentemente, no tratar de forma adequada um paciente com AR aumenta o risco de evoluo com inflamao persistente e dano articular progressivo. Apesar de haver recentes diretrizes sobre o diagnstico da AR, relevante rever o assunto, considerando aspectos da realidade brasileira Como a evoluo de conhecimentos nessa rea bastante rpida, sugere-se a atualizao regular e peridica das recomendaes.

Consenso

da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnstico e avaliao inicial da artrite reumatoide Revista Brasileira de Reumatologia Rev. Bras. Reumatol. vol.51 no.3 So Paulo May/June 2011