CRUZ VIDAOS JOANNA CARINKA R1UMQx.

Epidemiologa :
300.000.000 personas afectadas en el mundo

1 al 18% de la poblacin ( variabilidad global)

Mortalidad global: 250.000 al ao

1 al 12 % de las consultas en servicios de emergencias

20 al 30 % requieren hospitalizacin

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.
GEMA 2009

Episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, sibilancias, tos y opresin torcica, o una combinacin de estos sntomas; asociados a una disminucin en el flujo de aire espirado que puede ser documentada y cuantificada a travs de la medida de la funcin pulmonar (volumen espiratorio mximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio mximo [FEM])
Gua : ALERTA 2008

Clulas inflamatorias
Mastocitos Eosinfilos Linfocitos ( Th2; NK) Neutrfilos Macrfagos Cl. dendrticas

Inflamacin bronquial

Obstruccin variable Exacerbaciones

Hiperrespuesta bronquial

Cl. estructurales
Ep. Bronquial Msculo liso Endotelio Fibroblastos miofibroblastos Nervios colinrgicos

Obstruccin fija
Remodelamiento de va area

ESTIMULO

Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Contaminantes atmosfricos

Activacin Celular

Mastocitos Eosinofilos Linfocitos Th2 Neutrfilos Macrfagos Ep. Bronquial Msculo liso Endotelio Fibroblastos miofibroblastos Nervios colinrgicos

Mediadores De inflamacin

Obstruccin variable Exacerbaciones

Quimiocinas Cisteinileucotrienos Citocinas IgE

Cambios en la va area
Inflamacin bronquial
Hiperrespuesta bronquial

Obstruccin fija

Remodelamiento de va area

ESTIMULO

Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Contaminantes atmosfricos

Activacin Celular Mastocitos

Eosinofilos Linfocitos Th2 Neutrfilos Macrfagos

Quimiocinas Mediadores De inflamacin Cisteinileucotrienos Citocinas IgE

Cambios en la va area

OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA

Edema de V. area Hipersecrecin de moco Contraccin m. liso Remodelamiento de V. area

Hiperinsuflacin pulmonar

Engrosamiento bronquial

Tapones mucosos

Inflamacin/obstruccin

Espirales de Curschmann

Remodelamiento

Sntomas

Examen Fsico

Pruebas de funcin pulmonar

Disnea
Tos Opresin torcica

Sibilancias

Espirometra
Prueba broncodilatadora Test de broncoprovocacin

Desencadenantes
Variacin estacional Antecedentes de Atopia

Flujo espiratorio mximo

Pruebas de funcin pulmonar

Espirometra Capacidad vital forzada (CVF) Volumen espiratorio forzado en el 1er. Segundo (VEF1) VEF1/CVF : < 70% valor de referencia Obstruccin Prueba broncodilatadora Adminstracin de 4 puff de salbutamol ( 100ug c/u) Evaluar VEF1 15 min. despus Aumento de VEF1 mayor a 12% ms de 200 ml Reversibilidad

Sntomas asmticos Espirometra con prueba broncodilatadora Normal ( > 70% referencia) Respuesta broncodilatadora negativa VEF1 <12% < 200 ml
Variabilidad domiciliaria de PEF y/o FENO y/o
Prueba de broncoconstriccin
> 20%

Patrn obstructivo ( < 70% ref.) Respuesta broncodilatadora negativa VEF1 < 12% < 200 ml
>30ppb

Respuesta broncodilatadora positiva VEF1 > 12% > 200 ml

FENO Prednisona 40 mg/ da 14-21 d.

>30ppb

ASMA

Positiva

Repetir espirometra

Intermitente
Sntomas diurnos Medicacin de alivio
2 das o menos a la semana

Persistente leve
Ms de 2 das a la semana Ms de 2 das a la semana pero no a diario

Persistente moderado
Sntomas a diario

Persistente grave
Sntomas continuos (varias veces al da)

2 das o menos a la semana

Todos los das

Varias veces al da

Sntomas nocturnos
Limitacin de la actividad Funcin pulmonar (VEF1 PEF)
Exacerbaciones

No ms de 2 veces al mes Ninguna

Ms de 2 veces al mes Algo

Ms de una vez a la semana Bastante

Frecuentes

Mucha

> 80%

> 80%

> 60% - < 80%

< 60%

Ninguna

Una ninguna al ao

Dos o ms al ao

Dos o ms al ao

GEMA 2009

Objetivos:
CONTROL DEL ASMA
Alcanzar

Reducir

Control actual

Riesgo futuro

Sntomas Funcin Pulmonar

Medicacin de alivio

Empeoramiento Inestabilidad Disminucin de la funcin Pulmonar

Exacerbaciones

Actividad

Efectos adversos del tratamiento

CONTROL DEL ASMA

Estrategia global / individualizada a largo plazo

Tratamiento Farmacolgico ptimo/Ajustado

Medidas de supervisin

Control ambiental

Educacin

Tratamiento de mantenimiento/ Prevencin de las exacerbaciones

Tratamiento de las exacerbaciones

Frmacos de mantenimiento
Glucocorticoides Glucocorticoides Antagonistas Agonistas

Frmacos de alivio (rescate)

Agonistas

inhalados sistmicos

2 Adrenrgicos de accin corta inhalados Bromuro

Anticolinrgicos

de los leucotrienos

de Ipratropio

2 Adrenrgicos de accin prolongada de liberacin retardada

Teofilina Ac

Monoclonales anti IgE

Medicamentos
Glucocorticoides inhalados
Budesonida 100ugr/inhalacin 200ugr/inhalacin Dipropionato de beclometasona 50ugr/inhalacin 250ugr/inhalacin Pulmicort Miflonide Becotide Becloforte

Cromonas inhalada
Cromoglicato de sodio 1mg/inhalacin Cromovent Intal

Medicamentos
Glucocorticoide combinado con 2-agonista
Budesonida + Formoterol (Turbohaler) Beclometasona + Salbutamol
80ugr-4.5ugr/inhalacin 160ugr-4.5ugr/inhalacin 50ugr-100ugr/inhalacin

Symbicor

Ventide

Cromonas nebulizada
Cromoglicato de sodio 20mg /2cc Intal

Medicamentos
Modificadores de leucotrienos
Zafirlukast Pranlukast
20mg/cpsula

Accolate Azlaire

225mg/comprimido

2-agonista de accin corta inhalado

Salbutamol 100ugr/inhalacin Salbulin Airomir Buto-asma Asthalin Salbutamol MK Ventolin

Medicamentos
2-agonistas orales
Clorohidrato de clenbuterol
Tableta de 20ugr/tableta Jarabe de 10ugr/cdta

Novegam

2-agonista accin corta nebulizada

Sulfato de salbutamol5mg/cc Ventoln , Broncomat solucin

Anticolinrgico inhalado Bromuro de ipratropium 0.02mg/inhalacin Atrovent

Medicamentos
2-agonista accin prolongada
Formoterol
12ugr/cpsula (polvo seco) 4.5 y 9 ugr/inhalacin

Foradil Oxis

Metilxantinas
Teofilina 100mg/tableta 125mg/tableta 200mg/tableta Nueln, Teolong Quibran Theoplus Teobid

Glucocorticoides orales Metilprednisolona 4 mg/ tableta 16 mg/ tableta Medrol

Medicamentos
Esteroides intravenosos
Succinato sdico de metilprednisolona
500mg/8ml 1000mg/15ml 40mg/1ml

Solu-medrol

Esteroides nebulizados
Budesonida 2mg/2ml Pulmicort Respules

Inflamacin bronquial

Broncoespasmo

Estrechamiento progresivo de la va area Aumento de la resitencia al flujo areo

Hiperinsuflacin pulmonar

Alteracin de la relacin V/Q

Aumento del trabajo respiratorio Fatiga muscular

Insuficiencia respiratoria

Muerte

Tipo I (progresin lenta)

Inicio progresivo Deterioro progresivo ( > 6 hs.; das semanas) 80-90% de los ptes. Predominio en mujeres Desencadenante : Infeccin respiratoria Obstruccin menos severa al inicio Lenta respuesta al tto. Ms internaciones Inflamacin de la va area

Tipo II (Progresin rpida)

Inicio sbito (asma hiperagudo) Deterioro rpido ( < 6 hs) 10-20 % de los ptes. Predomino en hombres Desencadenante: Alergenos, ejercicio, stress Obstruccin ms severa al inicio Rpida respuesta al tto. Menos internaciones Broncoespasmo

Evaluacin inicial (Esttica) Identificacin de los pacientes con riesgo vital. Medicin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo y su repercusin en el intercambio gaseoso.

Evaluacin de respuesta al tratamiento (Dinmica) Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccin al flujo areo respecto a los valores basales. Predecir la respuesta al tratamiento. Valorar la necesidad de otras pruebas diagnsticas.

Descartar la presencia de complicaciones.

Crisis Leve Disnea Habla Frec. Respiratoria Frec. Cardaca Uso Musc. accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso Paradjico VEF1 FEM Leve Prrafos < 20 < 100 Ausente Presentes Normal

Crisis moderada/ Grave Moderada/Intensa Frases/Palabras 20-30 100-120 Presente Presentes Normal

Paro respiratorio inminente Muy intensa

Bradicardia Resp. paradojal Silencio auscult. Disminudo

Ausente
> 70% > 95% Normal < 40

10-25 mmhg
<70% 90-95 % 80-60 >40

Ausencia (fatiga)
<90 % <60 > 40

Sa O2
PaO2 mmhg PaCO2 mmhg

1. Historia de asma
Ingreso previo a UTI y/o necesidad de ventilacin mcnica Hospitalizaciones en el ao previo

Mltiples consultas a urgencias/emergencias en el ao previo

Uso de > de 2 envases de 2 adrenrgicos de corta duracin en 1 mes Dificultad de percibir la intensidad de la obstruccin Antecedentes familiares (1er. 2do. Grado) de asma mortal

2. Historia social y psicolgica

Bajo nivel socioeconmico y residencia urbana Trastornos psicolgicos

3. Comorbilidades
Enfermedad cardiovascular
Otra enfermedad pulmonar crnica Enfermedad psiquitrica

Evaluacin I

Crisis Leve VEF1 > 70%

Crisis Moderada-Grave VEF1 < 70% O2 < 40% si SaO2 <92% Salbutamol + Ipratropio 4 puff c/ 10-15 min. Hidrocortisona IV 200mg Prednisona 20-40mg Fluticasona 2 puff c/10-15 min. Budesonida 400ug Neb c/15 min. ( ptes. Con mala respuesta)

Paro cardiorrespiratorio inminente O2 Salbutamol + Ipratropio 10-12 puff/min. Hidrocortisona IV 200mg Considerar VNI Considerar intubacin

Tratamiento I

Salbutamol 2.5 mg NEB c/20 min. 4 Puff c/15-20 min.

Evaluacin II

Evaluacin la respuesta al tratamiento (DINMICA) VEF1 FEM c/30 min., SaO2, clnica

Ingreso a UTI

Buena respuesta (1-3 hs) VEF1 FEM > 60% estable asintomtico
ALTA Prednisona vo 40-60mg 7-10 d. GC inhalados + B2 de accin larga Plan de accin Cita para control

Mala respuesta (1-3 hs) VEF1 FEM < 60% inestable sintomtico
HOSPITALIZACIN O2 Salbutamol2,5mg + Ipratropio 0,5mg NEB c/4-6hs Hidrocortisona 100-200mgc/6hs Considerar Mg IV

Tratamiento II

Luego de 2 a 3 hs de tto intensivo en emergencias: Sibilancias significativas persistentes. Uso de msculos accesorios. Requerimiento de O2 permanente para mantener SaO2 a 92% Valores de VEF1 o FEM a 40% Presencia de factores de alto riesgo de asma fatal Admisin en UTI Paro respiratorio Alteracin del estado mental SaO2 a 92% a pesar de Oxigenoterapia Aumento de la CO2 con signos clnicos de deterioro Sensacin subjetiva del paciente de empeoramiento

Ventilacin no invasiva Uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares Complicaciones de VM Estrategia ventilatoria : hipercapnia permisiva Mortalidad en UTI Aprox. 8% ( 20% en los que requirieron VM)

1. 2.

Alta prevalencia global / elevados costos Los fenmenos de inflamacin, hiperrespuesta y remodelamiento bronquial se combinan para producir los sntomas con sus caractersticas tpicas de variabilidad y distintos grados de reversivilidad El diagnstico de asma requiere la suma de signos/sntomas y evaluacin de la funcin pulmonar ( VEF1 FEM ) El tratamiento de mantenimiento del asma tiene por objetivo el control de sntomas y mejorar el grado de obstruccin ( control actual) , adems de controlar el deterioro progresivo de la funcin pulmonar (riesgo futuro) El enfoque del tratamiento de mantenimiento en escalones teraputicos permite el uso racional de frmacos en base a los requerimientos mnimos para el control de los sntomas y minimizar las exacerbaciones La exacerbacin asmtica ( asma agudo, crisis asmtica) es un evento potencialmente fatal y requiere una identificacin rpida del problema y medidas urgentes para su resolucin.

3. 4.

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6.

7.

La exacerbacin asmtica ( asma agudo, crisis asmtica) definido como aumento progresivo de la dificultad para respirar asociados a una disminucin en el flujo de aire espirado es un evento potencialmente fatal y requiere medidas una identificacin rpida del problema y medidas urgentes para su resolucin. En la crisis asmtica es fundamental la evaluacin inicial de su gravedad (evaluacin esttica) con posterior determinacin de la respuesta al tratamiento (evaluacin dinmica) adems de los factores de riesgo para asma fatal En base a estas evaluaciones dentro de las primeras 3 hs. de inicio del tratamiento se debera decidir la posibilidad de alta o ingreso hospitalario En pacientes con falta de respuesta al tratamiento se podra intentar precozmente el uso de ventilacin no invasiva , mtodo que ha demostrado utilidad Un pequeo porcentaje de pacientes requieren VM invasiva lo que implica un peor pronstico

8.

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11.

Pte. de 22 aos con antecendentes de asma bronquial mal controlado que presenta desde hace 3 das episodios de disnea, tos y opresin en el pecho. Ingresa a la guardia del hospital taquipneico, tiraje supraesternal, espiracin prolongada y sibilancias diseminadas a la auscultacin.

El cuadro clnico es asma bronquial? Como definimos asma y crisis asmtica? Como evaluamos la gravedad del asma y de la crisis? Cual es el mbito ms adecuado para los cuidados del paciente? Cul es el tratamiento indicado para aliviar los sntomas? Que complicaciones se pueden presentar? Qu tratamiento de mantenimiento estara indicado luego de superar la crisis?