corticoides

Los corticoides son drogas frecuentemente utilizadas en diversas situaciones clnicas, debido a que son potentes antiinflamatorios e inmunomoduladores

Mecanismo de accin
Los glucocorticoides difunden en forma pasiva a travs de la membrana celular, para unirse luego a protenas receptoras solubles del citoplasma. Este complejo hormona-receptor se desplaza luego al ncleo y regula la transcripcin de una cantidad limitada de genes diana. Otro mecanismo de accin consiste en modular la cascada de segundos mensajeros a travs de vas no genmicas

Indicacin
Los corticoides son utilizados en diversas patologas: enfermedades reumticas (polimialgia reumtica, LES), hematolgicas (anemia hemoltica autoinmune, prpura trombocitopnica), oncolgicas (leucemia linfoctica, linfomas), gastrointestinales (hepatitis crnica autoinmune, colitis ulcerosa), infecciosas (neumona grave por Pneumocistis carini, meningitis a Haemofilus), broncopulmonares (asma, EPOC), renales (glomerulonefritis), dermatolgicas (pnfigos, eccemas), alergias, insuficiencia suprarrenal aguda y crnica

El tiempo de duracin del Tto es un determinante importante. Cuando se indican corticoides por un tiempo corto (siete a 14 das) el riesgo es en general leve y los efectos adversos ms comunes son el aumento del apetito y la inquietud. Diferente es cuando la terapia propuesta es por tiempo prolongado, donde los efectos adversos son ms frecuentes y, generalmente, ms graves.

Vas de administracin y eleccin de la droga

Los glucocorticoides se pueden administrar por va tpica, intralesional, oral, intramuscular e intravenosa. La va y el esquema dependen del carcter y de la extensin de la enfermedad tratada. Por su corta accin, bajo costo y baja incidencia de efectos adversos, la prednisona es el corticoide ms ampliamente prescripto. La dexametasona es de > duracin de accin y es 7 veces ms potente que la prednisona. Tiene > efecto supresor del eje que las de corta accin (prednisona). La hidrocortisona es til para suplemento parenteral cuando se sospecha insuficiencia suprarenal ya que posee > efecto mineralocorticoide.

Vale destacar que la prednisona produce normalmente: 1) neutrofilia (aumenta el recuento de leucocitos un promedio de 4000 elementos/mL con un rango que va de 1700 a 7500/mL a las cuatro a seis horas luego de la administracin, con retorno a la normalidad luego de 24hs); 2) linfopenia y monocitopenia, que pueden durar varios das.

comparacin de los distintos corticoides sintticos

Supresin del eje hipotlamohipfiso-adrenocortical

El eje hipotlamo-hipofiso-adrenocortical regula la cantidad de cortisol circulante. La cantidad normal secretada de cortisol es de 12 a 30mg por da (equivalente a 3 a 7,5mg de prednisona respectivamente) pudiendo aumentar diez veces en situaciones de estrs; si bien en forma recientemente se sugiere que la secrecin diaria sera algo menor: unos 10mg (el equivalente a 2,5mg de prednisona). Las dosis de corticoides pueden ser clasificadas en fisiolgicas (igual a la cantidad secretada diaria) y suprafisiolgica (mayor de 0,1mg/kg de prednisona o sea 7mg para una persona de 70kg).

Luego de suspensin brusca de dosis suprafisiolgicas por tiempo prolongado el eje no es capaz de responder al de necesidad de cortisol dado por situaciones especiales como estrs, enfermedad o ciruga, se requiere corticoides con efecto mineralocorticoide. La dosis mnima, el intervalo de dosis y la duracin de la terapia necesaria para suprimir el eje no es conocida y la supresin puede durar hasta un ao. Se acepta en general que el tratamiento glucocorticoideo por < de 3 semanas, podra ser suspendido sin gradual previa; debiendo tambin retirarse gradualmente los corticoides tpicos utilizados >2 semanas

Cuando el mdico sospecha que se encuentra frente a un paciente con manifestaciones clnicas de supresin del eje suprarrenal tienen dos conductas posibles a seguir: 1) tratar al paciente como si la insuficiencia suprarrenal fuera una certeza; 2) realizar una prueba de estimulacin con ACTH. Para realizar esta ltima, es necesario suspender los corticoides 12 a 24h antes, haciendo luego una extraccin de sangre a las 8:00 AM para determinar el nivel basal de cortisol srico.

Cuanto > dosis indicada y ms corto el intervalo entre las dosis > es la eficacia antiinflamatoria y, potencialmente, > los efectos adversos. Debido a esto, la necesidad de modificar la actividad de la enfermedad debe ser balanceada contra la necesidad de evitar la toxicidad. Existen diversas maneras de dar las medicaciones, en pulsos o dosis divididas, en dosis diarias, en das alternos, etc. De las diversas dosificaciones posibles, la de > eficacia es la de pulsos endovenosos (tambin es la de >potencial txico).

Terapia diaria: cuando la enfermedad est activa, los sntomas son severos y no se puede controlar con otras drogas. Es conveniente que sea a las 8:00 AM (imitando el ritmo circadiano). Las dosis divididas tienen > eficacia aunque son ms txicas. Terapia en das alternos: Se usa un intervalo de dosis > que vida media biolgica del corticoide, para minimizacin de la supresin del eje y efectos adversos (ejm una toma c/ 48 h de prednisona, que tiene una vida media biolgica de 12 a 36 hs). La dosis es de 2 a 3 veces superior a la dosis mnima efectiva diaria. Para rotar el tratamiento diario a uno alterno, se lentamente la dosis del da que no va a tomar (2,5 a 5mg de prednisona o su equivalente) hasta la suspensin.

Discontinuacin de la terapia
La suspensin brusca de los glucocorticoides puede provocar insuficiencia suprarrenal aguda o activacin de la enfermedad de base. Cuando est indicado suspender el tratamiento, se pueden seguir varios esquemas. Terapia a das alternos: reducir la dosis 5mg de prednisona o su equivalente cada una a dos semanas hasta suspender o hasta llegar a una dosis fisiolgica (5mg de prednisona) y cambiar a 20mg de hidrocortisona por da. Luego de dos a cuatro semanas, reducir esa dosis 2,5mg por semana hasta llegar a 10mg, pudindose hacer en este momento una prueba de ACTH y si es normal suspender.

Terapia de todos los das: con el mismo esquema de la alternativa anterior, salvo que la reduccin inicial es menor (2,5mg por semana de prednisona o su equivalente). Cuando la dosis es mayor de 40mg de prednisona, se recomienda disminuir la dosis de a 10mg cada una a tres semanas o si la dosis inicial es menor a 40mg, de a 5mg por semana. Luego se sigue como el esquema anterior. Si en este perodo el paciente sufre un estrs agudo, debe recibir un suplemento extra de corticoide. Los sntomas de supresin brusca de esteroides consisten en nausea, vmitos, anorexia, cefalea, hipotensin, hipotensin ortosttica, artralgias, mialgias, fiebre, letargo, prdida de peso e hipoglucemia; es decir sntomas de insuficiencia suprarrenal aguda.

Efectos adversos
Las complicaciones locales asociadas al uso de corticosteroides se hallan representadas por debilidad de los tendones y los ligamentos, las infecciones bacterianas de las articulaciones y estructuras relacionadas, y la atrofia del tejido celular subcutneo. Los efectos adversos sistmicos son mltiples y se dividen en los de corto y largo plazo. Entre los efectos de corto plazo encontramos: diabetes, sangrado digestivo, edema cerebral, glaucoma, hipertensin, alcalosis hipokalmica, aumento de la urea, desrdenes del nimo, pancreatitis, miopata proximal y retencin hidrosalina

Son efectos a largo plazo: osteoporosis, arteriosclerosis, hipertensin (drogas con actividad mineralocorticoide), obesidad central, debilidad muscular y miopata, necrosis asptica sea, cataratas, fallo del crecimiento, amenorrea secundaria, supresin del eje hipotlamohipofisario, hiperlipidemia, esteatosis heptica, inmunosupresin, convulsiones, aumento de la predisposicin a infecciones, cambios de la conducta, hbito cushingoide (con giba dorsal, estras abdominales, afinamiento de la piel, prpuras, equimosis, inhibicin de la cicatrizacin de las heridas, hirsutismo y acn; stos ltimos disminuyen con una terapia en das alternos).