VALORACION

PREOPERATORIA DEL
PACIENTE CARDIOPATA EN
CIRUGIA NO CARDIACA

Verónica del Valle Ruiz

S.A.R.T.D Hospital de
Cabueñes
Gijón
 INTRODUCCION

 Patología cardiovascular  primera causa de muerte

en EEUU, Canadá, Europa y Japón.

 EEUU: 1/3 de los pacientes sometidos a IQ presentan

FRCV o enfermedad coronaria.

 Mortalidad del IAM perioperatorio  25-30%.

 Costes económicos  20 mil millones de dólares.

Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511.

Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de

riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.
 En España resultados similares ( pocos estudios) :
 Sabaté A, Sopena R, Ramón R, Roqueta C, García X, García L,
et al.. Infarto e isquemia miocárdica peroperatoria en cirugía
no cardiaca: prevalencia y factores predictivos. Med Clin
(Barc). 1994; 103:121-4.

Criterios de inclusión: historia de cardiopatía, cirugía

mayor y FR no cardiacos.
 Cx electiva.
 Resultados:
o 3% IAM perioperatorio.
o 14% datos de isquemia miocárdica.
o 4% muerte de causa cardiológica.
 FR relacionadas con la morbimortalidad:
o Clasificación ASA.
o Historia de cardiopatía previa.
o Admon de fcos cardiovasculares.
o Cambios ECG preoperatorios.
 De la Cruz C, Estecha MA, Cruz J, Castillo A, Palma F, Grupo de
Estudio de Morbimortalidad Postoperatoria (GEMPO)..
Morbimortalidad cardiaca postoperatoria en pacientes ancianos
de alto riesgo intervenidos de cirugía mayor no cardiaca. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 1999;46:4-8.

 Retrospectivo.
 Cx electiva o urgente, edad > 65 años o con 2 ó mas FR
coronarios.
 Resultados:

GRUPO EVENTOS MORTALIDAD

CARDIACOS
CI CONOCIDA 26% 5,5%
FR CORONARIO + 10% 2,18%
CI NO
CONOCIDA
 Puig-Barberá J, Márquez-Calderón S, Vila-Sánchez M.. Complicaciones
cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca: incidencia y factores de
riesgo. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:329-37.

 Estudio observacional y prospectivo.

 Pac. 40-50 años no seleccionados + cx mayor programada.
 Inclusión de manera consecutiva sin importar el riesgo de los
pacientes sometidos a qx.
 PROBLEMAS:

 Exclusión de pacientes con marcapasos y BCRIHH  candidatos a

desarrollar > complicaciones p.o.

 Eventos isquémicos e IAM subestimados  ¿criterio dx?  2

IAM/1456 pacientes ( 0,14%).

 NO valora riesgo de IQ .
SESGO
 ESTRATIFICACION DEL RIESGO
 1977: Escala de Goldman et al.

ANGINA

.
Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850
 1986: Destky et al.

ANGINA< 3MESES 10

GRUPO I  0-15 ptos

GRUPO II  20-30 ptos.
GRUPO III  > 30 ptos.

Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazón Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac
complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-9.
 1989: Eagle et al
 200 pacientes sometidos a cx vascular mayor.
 Predictores clínicos:
Edad > 70 años.
Angina
 IAM previo ( historia o Q en ECG).
 ICC.
DM (tto con insulina).
 Resultados:
 de 20 con 3 o más criterios: 10 eventos isquémicos.
De 116 con 1 ó 2 criterios: 18 presentaron eventos
isquémicos
De 64 sin ningún criterio: 2 presentaron algún
fenómeno isquémico.

Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.

 1999: Lee et al.  Revised Cardiac Index (RCRI)

 Mejor predictor de eventos cardiovasculares.

 Variables clínicas:

 Cx de alto riesgo ( intraperitoneal,

intratorácica, vascular suprainguinal).
 Enf. coronaria ( excepto CRVC)
 Historia de insuficiencia cardiaca.
 Historia de ictus ( AIT).
 DMID.
 I. Renal ( Cr > 2mg/dl)

Lee et al. Circulation 1999;100:1043.

 4 grupos:
Revised Cardiac Risk Index
 VALORACION PREOPERATORIA

 Historia Clínica, E. física, ECG , analítica y Rx.

tórax.
 ¿existencia de alteraciones cardiacas?.
 Patología que  el riesgo cardiaco (DM, HTA...)

Definir severidad de la enfermedad

Definir estabilidad.
Conocer ttos previos.
 1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de
Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC).
Modificadas en 2002.

 Objetivos :

 Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes

sometidos a IQ susceptibles de desarrollar
complicaciones en el p.o.
 Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo
plazo).
 Evitar la realización de procedimientos innecesarios.
 Detectar pacientes con patología cardiovascular
desconocida.
 Algoritmos de actuación.
PREDICTORES CLINICOS
1.Mayores.
2.Intermedios.
3.Menores CAPACIDAD FUNCIONAL
1. Regular - buena.
2. Mala - excelente

TIPO IQ
1. Alto riesgo.
2. Riesgo intermedio.
3. Bajo riesgo.
 PREDICTORES CLINICOS
INTERMEDIOS
1. Angor estable (I,II)
2. IM > 1 mes o ondas Q
3. ICC compensada
MAYORES 4. DM
1. Angor inestable o severo (III, IV)
2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)
3. ICC descompensada
4. Arritmias
Bloqueo AV de alto grado. MENORES
Arritmias ventriculares sintomáticas. 1. Edad avanzada.
Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado 2. ECG anormal.
5. Enfermedad valvular severa 3. Ritmo no sinusal.
4. Baja capacidad
funcional.
5. Historia de ACV.
6. HTA no
controlada.
CRITERIOS CLINICOS QUE CONTRAINDICAN LA
REALIZACION DE UNA IQ:

 IAM reciente ( en los últimos 30 días).

 Angor inestable.
 ICC descompensada: incidencia EAP en >40 años
sometidos a IQ:
 2 % población general.
6% si antecedentes previos de ICC.
16% si existe ICC en el momento de la cx.
 Valvulopatía severa ( estenosis Ao y mitral).
 CLASIFICACION FUNCIONAL
 NYHA
CLASE DESCRIPCIÓN DE LA MORTALIDAD
CLASE FUNCIONAL OPERATORIA
NYHA

I
Pacientes con cardiopatía pero sin 4.3%
limitaciones resultantes de la
actividad física. La actividad física
ordinaria no causa síntomas
cardiacos.

II
Pacientes con enfermedades 10.6%
cardiacas que producen cierta
Limitación en la actividad física.
Están cómodos en reposo pero de
ordinario la actividad produce
síntomas cardiacos.

III
Pacientes con cardiopatías que 25.0%
producen limitación muy manifiesta
en la actividad física. Están
cómodos en reposo pero una
actividad menor que la ordinaria
produce síntomas.

IV
Pacientes cardiópatas con 67.0%
incapacidad para realizar cualquier
actividad física sin incomodidad.
Sintomáticos en reposo
  MET´s ( EQUIVALENTES METABÓLICOS)
Directamente relacionados con la tolerancia al ejercicio.
Riesgo perioperaorio   pacientes incapacaces de realizar un ejercicio ~
consumo 4 met´s

1METS 4METS
¿puede hacer todo solo? ¿sube escaleras?
¿come, viste,va al baño? ¿camina en llano a
¿camina dentro de casa? 6.4km/h?
¿Camina en llano 4.8km/h? ¿corre distancias cortas?
¿hace tareas del hogar ¿hace tareas pesadas del
como limpiar y lavar hogar como barrer o mover
platos? muebles?
4METS ¿realiza deporte?
10METS
 TIPO DE IQ
Alto (riesgo > 5%)
-Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada)
-Aorta y otra cirugía vascular mayor
-Cirugía vascular periférica
-Cirugías prolongadas asociadas a pérdidas de sangre y líquidos
Intermedio (riesgo 1-5%)
-Carótida
-Cabeza y cuello
-Abdomen y tórax
-Cirugía ortopédica
-Cirugía de próstata
Bajo (riesgo < 1%)
-Procedimientos endoscópicos
-Cirugía superficial
-Cirugía de catarata
-Cirugía de mama
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002;
39(3):542-553
 ALGORITMOS DE
VALORACION CARDIACA
PREOPERATORIA
American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task
Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth
Analg.82:854-60. 1996
CARDIOPATIA ISQUEMICA

 3 grupos de pacientes:

 Asintomáticos con antecedentes de IAM.

 Con angina estable e inestable.

 Asintomáticos con FR cardiovasculares.

 Clásicamente : riesgo de muerte y/o reinfarto:
 3 primeros meses post-IAM: 30%
 3-6meses : 15%
 > 6 meses: 6%.
 Mejor control de pacientes: 6% (3 meses) y 2% (6
meses).
 Tener en cuenta:
 Hª clínica + EF + Grado funcional + Rx tórax + ECG .
 Riesgo de complicaciones elevadas si IAM < 6 sem.
 Momento cx : 3-6 meses.
 Si cx urgente  IQ (extremando monitorización).

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de

Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
 Angina estable
 Garantizar que su capacidad funcional sea capaz de
soportar IQ.
 OBLIGADO : establecer clase funcional
 85%  historia clínica.
 Casos dudosos  ergometría.
Pacientes Clase III – IV
Ergometria:

. Precozmente + (< 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce)

. Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm)
. Respuesta inadecuada de la TA

CORONARIOGRAFIA
REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca
 Pacientes I - II
Ergometría sin criterios de riesgo

Mantener tratamiento antianginoso

CIRUGÍA
Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR - ORTOPEDICA
Dificultad para establecer el grado funcional

Gammagrafía miocárdica de perfusión

Ecocardiograma de estrés con dobutamina
Monitorización Holter 24 horas

INDICACIONES

CORONARIOGRAFIA
 ANGINA INESTABLE

Posponer cualquier procedimiento hasta

estabilizar al paciente o Revascularización

Cirugía urgente  ANGIOPLASTIA

Si hay dificultades  BCIA, NTG, ECOTE
 DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida
sedentaria...
 Estratificación según su grado funcional.
 Si asintomáticos  no ergometría de rutina.
 IQ  medidas similares a pacientes con angina
clase I-II

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración

del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001
54: 186-193)
 VALVULOPATÍAS
Clase funcional I-II  riesgo bajo de complicaciones
Clase funcional III-IV  riesgo alto de complicaciones

ESTENOSIS AORTICA SEVERA

ESTENOSIS MITRAL CRITICA

RECAMBIO VV ANTES IQ
 PRÓTESIS VALVULARES

 Si normofuncionantes  no problemas
preanéstesicos.

 2 consideraciones:
 Ajuste de niveles de anticoagulación
 Pfx de endocarditis infecciosa.
 CARDIOPATIAS CONGENITAS

C.C. CIANOTICAS  Policitemia  hemorragias intra y

postoperatorias  SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)

Policitemia
Trombocitopenia
Disfunción plaquetaria Anestesia neuroaxial cuestionada
C.I.D. Preveer hemoderivados
Alt. de factores coagulación
Fibrinolisis primaria

C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda

↓TA (↓RVS)  ↑CORTOCIRCUITO ↑HIPOXEMIA
ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ↓TA  FENILEFRINA

EMBOLIAS PARADOJICAS  precaución en la administración IV de

farmacos
 ARRITMIAS
 Arritmias auriculares y ventriculares  marcador de
gravedad de la cardiopatía sobre la que inciden 
marcador de riesgo.

 TTO  sólo SINTOMÁTICAS.

 Cardioversión preqx de la FA
 TTO pfx de FA paroxística. No indicadas
 EV asintomáticas.

 Edad muy avanzada + cardiopatía vv o miocardiopatía

dilatada + FA paroxística  tto preventivo con digital
 Trastornos de la conducción
 BCRIHH y bloqueos bifasciculares  
prevalencia de cardiopatía estructural 
CARDIÓLOGO.
 Pacientes portadores de marcapasos:

INDICACION
TIPO
ANTIGÜEDAD > 6 meses – 1 año  cardiólogo
ULTIMA REVISION
 MEDICACIÓN PERIOPERATORIA
ACO

ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO 

Suspender ACO 2-3 días antes de cx.

Mantener anticoagulación con heparina sódica 6h antes de la cx.
Reanudar antic. ( heparina sódica) 48h dp de cx alternando con dicumarínicos.
 ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO

Suspender su administración 4 –5 dias antes de la intervencion .

HBPM 24 h / sc , suspendiendo su administración 12 – 24 horas antes de la
cirugia
 MEDICACION PERIOPERATORIA
AINEs

FARMACO EFECTO TIEMPO DE

ANTIAGREGANTE SEGURIDAD
AAS IMPORTANTE 7 DIAS
PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS
MEDICACION PERIOPERATORIA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

FARMACO NOMBRE INTERVALO DE

COMERCIAL SEGURIDAD
TICLOPIDINA TIKLID 10 DIAS
CLOPIDOGREL PLAVIX, 7 DIAS
ISCOVER
ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS
DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS
AAS ASPIRINA, 7 DIAS
ADIRO...
TRIFUSAL DISGREN 7 DIAS
AINEs VARIABLE VARIABLE
 MEDICACION PERIOPERATORIA
β bloqueantes

 Tienen un efecto cardioprotector.

 Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1
mes) con β bloqueantes en todos los pacientes con
coronariopatía conocida o que presenten 2 ó mas FRCV.
 La simple continuación del tratamiento durante el
periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los
receptores beta adrenérgicos) no parece tener el
mismo efecto protector.

Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing

non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004;
59:574-583
 MEDICACION PERIOPERATORIA
ESTATINAS
 Reducen los niveles de colesterol LDL.
 Numerosos estudios demuestran claramente
que las estatinas disminuyen la morbilidad y la
mortalidad en el perioperatorio de pacientes
coronarios.
 Acción antiinflamatoria: estabilización de las
placas coronarias durante la cirugía.

Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications.

Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55
Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia. Curr Opin
Anaesthesiol 2005; 18: 339-343.