INFECCIONES EN CIRUGA

INFECCI N
Implantacin y desarrollo uno/varios agentes patgenos en un ser vivo, desencadenan mecanismos agresin y respuesta: Es una excepcin. Flora normal, Flora patgena. Interaccin husped-patgenos (Barreras husped-componentes microbianos) Ciruga viola barreras. Infeccin modifica reparacin y regeneracin.

Agentes agresores.

Residente Flora patgena Enterobacterias Anaerobias Sinrgicas Hongos Virus

Pigenas Mixtas

Formas clnicas ms frecuentes.

Localizada (Celulitis, Abscesos, Foliculitis, Furnculo, ntrax) Rpida invasin (Erisipela, linfangitis, necrosante, Flemones, Gangrena). Intraabdominaes. En farmacodependientes. Por mordeduras y rasguos. En quemaduras. Bacteriemia y septicemia. Nosocomiales.

Lineamientos generales del tratamiento.

Prevencin. Agentes antimicrobianos Uso profilctico de los antibiticos

FLORA RESIDENTE

FLORA PATGENA
Contacto cotidianopatgenos=flora transitoria. Toxinas caractersticas. Deteccin= cuadro clnico + cultivo.

GRUPO PIGENO
Estafilococos.- reside en piel, + frecuente en heridas Qx. S aureus: 1)Condiciones herida y cuerpos extraos. 2) No hay respuesta inmune natural incluso previa exposicin. 3)Pared celular del estafilococo=resistencia. 4) Enzimas epidermolticas, citotxicas, venenos, choque o intoxicacin. 5) Variabilidad gentica resistencia a medicamentos.

GRUPO PIGENO
Estreptococos.- anaerobios facultativos, A o hemolticos, B o neonatal-bacteriemia, D o enterococos, neumococo. Neisseria.- gonorreae y meningitidis

GRUPO ENTEROBACTERIAS
+ aerobios que anaerobios, en tubo digestivo/vagina=comensalescondiciones locales/generales=infecciones Qx Protenas txicas, endotoxinas y exotoxinas: Escherichia coli Klebsiella Enterobacter Serrarta Proteus Pseudomonas

 PATGENOS tolerancia ms de 72 horas con oxgenono se multiplican. fecales de hombres y animales, *rumiantes. No esporuladas Bacteroides y Fusobacterium: Gram -, comensales boca, intestino distal y genitales femeninos. Baja virulencia*; copatgenos peritoneales perforaciones: colon, apndice, vas biliares y rganos plvicos. Infecciones evolutivas: gas y olor ftido*, siempre se asocian con otros grmenes (Escherichia coli). Peptococcus/Peptostreptococcus: similares, asocian B. fragilis.

GRUPO ANAEROBIAS

Bacterias anaerobias esporuladas

Son las clsicas bacterias grampositivas que tienen forma de bastn y forman esporas cuando las condiciones ambientales son adversas

Bacilo anaerobio estricto no encapsulado, grampositivo. Tienen al microscopio la forma de pequeas raquetas de tenis formas vegetativas que producen tetanospasmina y tetanolisina toxinas son metaloproteinasas que liberadas en la herida se fijan a las terminales perifricas de las neuronas motoras y se transportan al sistema nervioso central por la sangre y a lo largo de los troncos nerviosos donde bloquean la accin de los neurotransmisores y como resultado del bloqueo se exacerban los refl ejos motores.

Producen en las heridas con tejidos desvitalizados el cuadro conocido como mionecrosis o gangrena gaseosa Participa en especial Clostridium perfringens, aunque suele encontrarse Clostridium ramosum, Clostridium bifermentans, Clostridium hystolyticum, Clostridium novyi entre otros ms

Produce toxinas que causan el padecimiento llamado colitis seudomembranosa

Es comn que las infecciones mixtas se encuentren en perforaciones gastrointestinales

se pueden dividir en tres grupos: las que causan enfermedad por inhalacin, como histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis y criptococosis; las que invaden las mucosas y causan candidiasis, aspergilosis y mucormicosis, y las que invaden por inoculacin los tejidos subcutneos y originan esporotricosis o micetoma.

en los enfermos inmunodeprimidos pueden infectar el odo, los senos paranasales, las rbitas oculares e incluso el cerebro

especie ms comn es Candida albicans La candidiasis cutnea afecta las reas hmedas de la piel, en particular los pliegues. En las mucosas produce placas blanquecinas con ulceraciones. La candidiasis vaginal es comn en el embarazo. La candidiasis invasiva se inicia con una sobrepoblacin de Candida en las mucosas y puede penetrar a los tejidos e incluso al torrente sanguneo

10% de las personas que reciben transfusiones de sangre Se conocen varios tipos de virus:
A, B, C, D y E, pero el virus herptico, el citomegalovirus y el virus Epstein-Barr tambin pueden causarla.

Las personas ms expuestas al riesgo son las que reciben trasplante de rganos, las que son objeto de mltiples transfusiones y las que se conectan por periodos prolongados a sistemas de rin artifi cial.

Las infecciones ms comunes en los enfermos inmunodeprimidos y en los que se someten a trasplante de rganos son las causadas por herpesvirus, citomegalovirus, virus Epstein-Barr y varicela zoster

SIDA es causado por un retrovirus humano que infecta a los linfocitos T familia de los virus linfotrpicos Los individuos que se infectan con el VIH sufren grave depresin de la inmunidad mediada por clulas,32 lo cual permite el desarrollo de infecciones oportunistas o degeneracin celular a la malignidad

Celulitis

Es una infeccin limitada a los tejidos blandos. en general se debe a infeccin por la flora residente de la piel

Formas Clnicas de Infeccin Quirrgica

Infecciones localizadas
Celulitis Absceso Foliculitis Furnculo ntrax (pstula maligna)

Infecciones de rpida invasin

Erisipela y Linfangitis Infeccin necrosante o gangrena Flemones Miositis necrosante

Formas Clnicas de Infeccin Quirrgica

Infeccin localizada:
invasin grave y agresora, pero que las defensas del organismo la estn combatiendo con efectividad

Infecciones de rpida invasin:

invasin grave y agresora, pero por su velocidad de invasin las defensas del organismo NO la estn combatiendo con efectividad

Abscesos

Principalmente por Staphylococcus aureus Pus:

endo y exotoxinas elementos celulares leucocitos polimorfonucleares macrfagos con enzimas lisosomales piocitos: leucocitos q se fragmenta su ncleo, +vacuolas de pus autlisis: colesterol, lecitina, grasas, jabones y otros (reabsorbibles)

Absceso:
parte central = pus una falsa membrana fibroleucocitario una capa de tejido de granulacin y una membrana envolvente de fibrocitos que lo separa de los tejidos sanos

Evolucin:
presin sobre los tegumentos = se abren y dan salida al pus el tejido granular completa la cicatrizacin

Absceso: Evolucin Natural

A, masa local remitente; B, drenaje espontneo; C, granulacin del lecho.

Absceso: Localizacin

en cualquier parte del organismo:

Cerebro Cavidades alveolares Odos Pulmn Hgado Glndulas de Bartholin Mamas Mrgenes del ano Borde libre de los prpados (glnd de Meibomio) o "chalazin Tejido periungueal o "paroniquias"

Absceso: Tratamiento

Drenaje Quirrgico:
Exploracin:

sitio de mayor fluctuacin lmites (inflamados) pulsatilidad

Reconocer y evitar lesiones:

vasos sanguneos, nervios, tendones articulaciones rganos vecinos

Tratamiento-Drenaje Quirrgico
No infiltracin local de anestsicos

riesgo a diseminar la infeccin

Utilizar tcnica estril Incisin en la porcin con mayor declive

Evacuar el material purulento

Tratamiento-Drenaje Quirrgico
Cavidad grande= sonda de drenaje

tubo de Penrose o Pezzer hasta permitir que cicatrice

Frotis y tomar cultivos

Curacin cada 12 horas Cicatrizacin y epitelizacin

Abscesos

Foliculitis

Furnculo
ntrax

Foliculitis

Infeccin de folculo pilosebceo + pequeo absceso Tx medidas higinicas, antispticos locales mientras involuciona

Foliculitis

Fornculo

Foliculitis que abarca la dermis

x diabetes, desnutricin, alcoholismo o inmunodepresin

Con o sin:
fiebre y afeccin al edo general

Localizacin:
Zonas de roce con higiene defectuosa

Tratamiento:
Medidas higinicas, antispticos locales, autolimitada NO exprimir el fornculo:

disemina la infeccin que era local

indicado cuando la coleccin est perfectamente delimitada

Evacuacin quirrgica:

Fornculo

ntrax (pstula maligna)

Varios furnculos confluyen Hasta TCS sin pasar la aponeurosis Piel gruesa (nuca o espalda) Mayor ataque al edo gral (hasta grave) Tratamiento:
quirrgico + evacuacin

ntrax (pstula maligna)

Infecciones de rpida invasin

Erisipela y Linfangitis Infeccin necrosante o gangrena Flemones Miositis necrosante

Erisipela y Linfangitis

Streptococcus Pyogenes:
no forma pus ni membrana fibroplsica

Infeccin superficial:
celulitis e inflamaciones difusas

Evolucin favorable =
descamacin de la piel que estuvo eritematosa

Linfangitis:
ascenso por los linfticos = aspecto de flama roja

Erisipela

Cara x S pyogenes

Erisipela

Piernas x GABHS

Linfangitis

Infecciones Intraabdominales

gran complicacin de la ciruga polimicrobianas:

en promedio cinco microbios, mezcla de aerobios y anaerobios E. coli, Klebsiella, Streptococcus, Proteus y Pseudomonas; anaerobios: Bacteroides fragilis, cocos anaerobios y Clostridium

Infecciones Intraabdominales

x perforaciones del tubo digestivo:

apndice abscedado, traumatismo abdominal dehiscencia de suturas, o carcinomas del intestino

x va linftica, hematgena
o x catteres, equipos y lqs de dilisis peritoneal

Infecciones Intraabdominales

adherencia del epipln y vsceras mviles

limita el proceso vscera perforada se sellara

Tratamiento:
quirrgico farmacolgico antimicrobiano

Infecciones en farmacodependientes

x inyeccin de drogas ilcitas

transmisin de padecimientos infecciosos

virales, SIDA, VHB, VHC bacteriolgicos y parasitarios infecciones locales y hematgenas

Infecciones por mordeduras y rasguos

animales o de seres humanos que atraviesan la barrera tegumentaria mordedura flora mixta
flora bucofarngea del agresor, del suelo, de la piel del animal y de la vctima y los de las heces del animal

celulitis, abscesos o flemones, hasta afeccin sea o articular, bacteriemia, meningitis, abscesos cerebrales y endocarditis

Infecciones por mordeduras y rasguos

En Mxico x virus de la rabia o el clostridio del ttanos Mordeduras por ratas y pequeos roedores

Spirillum minor, espiroqueta, fiebre por mordedura de rata Streptobacillus moniliformis: fiebre estreptobacilar: 3 a 10 das despus de la cicatrizacin.

malestar general, escalofro, dolores musculares, cefalea y, posteriormente, manchas y ppulas en las plantas de los pies y palmas de las manos. Puede complicarse con endocarditis, miocarditis, meningitis, neumona y abscesos

Infecciones por mordeduras y rasguos

Felinos: enf por araazo de gato Las heridas de las salientes seas de las manos pueden ser graves, si alcanzan las articulaciones y las vainas tendinosas

Infeccin en Quemaduras

Labilidad a Infecciones:
Interrupcin de la barrera tegumentaria Disminucin de inmunoglobulinas y nmero y actividad de los linfocitos T

Escara:
tejido muerto por accin de agresin trmica medio en el que se multiplican las bacterias

Infeccin en Quemaduras

Etiologa:
Estreptococos y Estafilococos, Pseudomona aeruginosa, Candida albicans, Aspergillus, hasta Virus del Herpes simple

Diagnstico:
cultivos cuantitativos bacteriolgicos seriados cada 48 horas cultivo positivo del mismo germen en la sangre confirma el diagnstico

Quemaduras

Quemaduras

Bacteriemia y Septicemia

Conceptos:

Bacteriemia: Presencia de bacterias en la circulacin sangunea. Septicemia: Complicacin con manifestaciones de infeccin sistmica.

Sndrome sptico: En l los agentes txicos derivados de las bacterias o de las clulas husped afectadas producen manifestaciones de enfermedad.

Bacteriemia

Mecanismos de defensa vencidos

Mortalidad

25-50%, inclusive con terapia antibitica

Causa Endgena

Causa Exgena

Flora residente Autctona

Flora alterada o reemplazada Grmenes del ambiente

Entrada transitoria de bacterias a la circulacin general

Ciruga Bucal

Catteres

Sondas

Drenaje de Abscesos

Bacteriemia por organismos gramnegativos

Intermitente y oportunista Focos Metastsicos Presentacin en pacientes desnutridos y que han sufrido una hospitalizacin prolongada

Sntomas y Signos

Bacteriemia transitoria de baja intensidad o de baja magnitud evoluciona frecuentemente de manera asintomtica

Bacteriemia sostenida y de alta densidad

Signos de infeccin sistmica Elevacin de la temperatura Escalofros Manifestaciones gastrointestinales Respiracin acelerada Frecuencia cardaca rpida Confusin u otros cambios en el estado mental Petequias y equimosis Choque sptico (Hipotensin arterial y alteraciones del equilibrio acidobsico)

Diagnstico

Paciente quirrgico con presentacin de la sintomatologa anterior

Biometra Hemtica
Hemocultivo Cultivo de heridas expuestas, esputo y objetos en los sitios de invasin.

Infecciones Nosocomiales
Infecciones adquiridas durante la hospitalizacin o como resultado de ella.

< 48 hrs Estado de incubacin anterior a su ingreso

> 48-72 hrs Infeccin adquirida en el hospital

Diagnstico definitivo del agente infeccioso causante Incidencia, morbilidad, mortalidad y costos

Frecuencia de infeccin en pacientes quirrgicos 4.3 -25%, dependiendo del tipo de operacin y condiciones generales del enfermo
Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo B, Klebsiella y Serratia

Prevencin Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el rea quirrgica y sala de hospitalizacin. Eliminar focos spticos y bucofarngeos. Emplear una tcnica quirrgica depurada. Controlar la flora bacteriana de los rganos. Aislar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria. Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catteres y sondas.

Tratamiento Dirigido al control o detencin de la infeccin:

Administracin de antibiticos: en infecciones invasivas. Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. Medidas higinicas-dietticas. Restitucin de dficit proteicos y vitamnicos.

Medicacin antianmica.
Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin. Tratamiento del shock si est presente.

Manejo de la Herida Operatoria Las manifestaciones de infeccin de la herida operatoria aparecen de 5 a 10 das despus de la intervencin.

El empleo de antibiticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada. Si la infeccin es moderada o mnima quiz no sea necesaria la utilizacin de antibiticos. Debe retirarse todo cuerpo extrao de la herida infectada. Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infeccin.

Uso de Antibiticos en Ciruga

Antibiticos profilcticos
Evitar

infecciones de la herida
alta: tejidos expuestos a bacterias las consecuencias serian fatales aun que el riesgo

Posibilidad Cuando Se

sea bajo

elige contra el germen que se cree infectara la herida por va intravenosa 30 a 60 min. antes de la

Administracin

ciruga

Se

repite si la ciruga dura mas de 4 horas o hemorragia considerable continuar

No

Uso de Antibiticos en Ciruga

Principios de la profilaxis con antibiticos

Eficaz contra patgenos mas probables Baja toxicidad Una dosis teraputica completa nica 30 a 60 min. antes por va IV Repetir segn condiciones estrictas No prolongar en postoperatorio

Antibiticos Profilcticos

Flora a tener en cuenta segn localizacin del procedimiento:

Tracto respiratorio alto: Stafilococos, Streptococos, bacilos entricos gram negativos. Orofaringe: Anaerobios orales, bacilos entricos gram negativos, stafilococos. Esfago, estmago, duodeno, yeyuno: bacilos entricos gram negativos y cocos gram positivos. Ileon dista, apndice, colon y recto: bacilos entricos gram negativos, anaerobios, enterococos.

Tracto biliar: bacilos entricos gram negativos, enterococos, clostridia.

Tracto genitourinario: bacilos entricos gram negativos, enterococos. Piel: Stafilococos, Streptococos. Vascular miembros inferiores: Stafilococos, Streptococos, clostridia, bacilos entricos gram neg.

INDICACIN

Procedimiento con alto riesgo de contaminacin e infeccin postoperatoria Procedimiento con bajo riesgo de infeccin, pero cuyas consecuencias ponen en riesgo la vida del paciente

Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisin (induccin anestsica idealmente), y repetir la dosis si la ciruga se prolonga por ms de 4 horas o la prdida sangunea es abundante. En general es suficiente con la dosis prequirrgica y nunca ir ms all de 24 horas.

TIEMPO DE ADMINISTRACIN Y DOSIS

La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis teraputica Standard del medicamento y ojal, est cercana a la dosis mxima del rango teraputico de la droga.

ANTIBITICOS DE ELECCIN

Las cefalosporinas de primera generacin deben ser el eje de la profilaxis. En tracto gastrointestinal bajo, cubrir adems anaerobios con medicamentos como Metronidazol, Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam La Vancomicina slo en alergia comprobada a betalactmicos, con alto riesgo de infeccin por SAMR

ANTIBITICOS DE ELECCIN

Cefalosporinas de tercera generacin, no utilizarlas como profilcticas por:

Inducen mayores resistencias

Poca efectividad contra el Stafilococo

tiles para grmenes que raramente producen infeccin postoperatoria Alto costo

ERRORES MS FRECUENTES EN PROFILAXIS

Antibitico inadecuado Dosis muy temprana o muy tarda

Omisin de dosis extra en intraoperatorio

Extensin del curso de profilaxis

Antibiticos terapeuticos

Cumple con funcion de curar, NO de prevenir Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)

Infeccion Intra-abdominal

Tratamiento de ISO

Tratamiento local:

Tratamiento antibitico:

Curaciones Desbridamientos Lavados Drenajes Manejo local de Heridas

Epidemiologa local Perfil de resistencias Frmaco-economa Toxicidad

REGLAS DE ORO PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN INFECCIONES

1. 2. 3.

Conocer la epidemiologa local Iniciar pronto y en forma acertada

Escoger el antibitico de acuerdo al germen y su mecanismo de resistencia

Con cultivo (+)

4. 5.

Usar dosis , intervalos y tiempos ptimos de tratamiento

Utilizar medicamentos de calidad

6.

Terapia antimicrobiana

Conocer:

Microbiologa Antimicrobianos Perfiles de resistencia y sensibilidad Costos

Bibliografa:
Ciruga

1 Educacin Quirrgica DR. ABEL ARCHUNDIA GARCA McGraw-Hill Interamericana