ANGIE CASTRO R.

Los ancianos son el grupo poblacional a nivel mundial que presenta la mayor carga de enfermedad cardiovascular, en especial la enfermedad coronaria y el infarto del miocardio, que llevan a gran limitacin funcional y representan grandes costos econmicos, sociales y psicolgicos para el paciente, su familia y la sociedad.

Tener en cuenta el efecto que tienen los (la actividad fsica, el factores consumo de alcohol, el relacionados con el tabaquismo, la medio ambiente y nutricin y las caractersticas de la los estilos de vida.
personalidad) sobre el proceso del envejecimiento.

no slo por la predisposicin a la aparicin de enfermedades cardiovasculares, sino tambin porque pueden acelerar la velocidad del envejecimiento en ausencia de enfermedad.

La causa ms frecuente de hospitalizacin entre los mayores de 65 aos es la descompensacin de insuficiencia cardiaca congestiva

Envejecimiento del Sistema cardiovascular

Esta asociado a:

cambios a nivel bioqumico, histolgico y morfolgico.

Sin embargo, no todas las modificaciones presentadas se asocian con deterioro en la funcin.

La principal caractersticas anatmicos y estructurales a nivel de la pared de los vasos, la relajacin miocrdica, el llenado ventricular y la respuesta a las catecolaminas.

MIOCARDIO
Aumenta de tamao, debido principalmente a hipertrofia de la clula miocrdica. Depsito de amiloide y de lipofuscina en el tejido cardiaco.

Aumento de la grasa pericrdica.

La lipofuscina es un pigmento pardo que slo se acumula en las clulas envejecidas de los mamferos, especialmente en clulas diferenciadas como neuronas y clulas miocrdicas.

Debido a que es un producto del metabolismo oxidativo, la lipofuscina ha sido relacionada con la teora de los radicales libres, una de las teoras que explica el proceso del envejecimiento cardiaco.

Su acumulacin es slo un marcador de envejecimiento ya que no se le ha identificado algn significado clnico.

El nmero total de miocitos disminuye con la edad; aproximadamente el 35% del total de miocitos ventriculares muere entre los 30 y 70 aos de edad. Mayor en hombres que en mujeres.

Al morir los miocitos stos son reemplazados por fibroblastos, los cuales continan dividindose y produciendo colgeno.

Altera las propiedades mecnicas del corazn produciendo un ventrculo ms rgido y menos distensible cuando se le compara con el de personas jvenes.

Remodelamiento ventricular : hipertrofia ventricular concntrica en las mujeres e hipertrofia excntrica en los hombres.

La masa miocrdica aumenta de 1 gramo a 1,5 gramos por ao entre los 30 y 90 aos , con un engrosamiento de la pared posterior y del septum.
Ms del 50% de las personas mayores de 70 aos tienen depsito de material amiloide en su sistema cardiovascular, el cual se incrementa con la edad.

Hay dos tipos de amiloidosis cardiaca:

La forma ms frecuente se presenta en la aurcula, donde el amiloide se localiza a nivel del miocardio y del intersticio. La segunda forma se caracteriza por tener una distribucin mucho ms difusa tanto en aurculas como en ventrculos.

La amiloidosis cardiaca normal, debe diferenciarse de la amiloidosis cardiaca senil.

Sistema de conduccin Elctrica

En el nodo sinoauricular hay una disminucin en el nmero de las clulas marcapasos, encontrndose que el 90% de las clulas que estaban presentes a los 20 aos de edad han desaparecido a los 75 aos.

Fibrosis y depsitos de grasa a nivel del nodo sinoauricular.

Compromiso del nodo auriculoventricular, debido a la calcificacin del esqueleto fibroso cardiaco.

Los depsitos de material amiloide a nivel auricular y los cambios del tejido de conduccin, pueden llevar al incremento de microcircuitos de entrada y al desarrollo de trastornos del ritmo cardiaco como bloqueos de primero y segundo grado, sndrome de seno enfermo y fibrilacin auricular.

Aparato valvular
Sistema valvular mitroartico

Vlvula artica

Vlvula mitral

Msculos papilares.

Vlvula tricspide

hay un aumento en la rigidez, depsito de calcio, engrosamiento y formacin de ndulos en sus mrgenes, resultando en estenosis artica o en insuficiencia artica por dilatacin del anillo.

Suceden cambios similares en la vlvula mitral, que se presentan con menor severidad pero con mayor frecuencia en mujeres.

Debido a los cambios en el sistema valvular mitroartico se puede explicar el hallazgo frecuente de soplos de baja a moderada intensidad en los ancianos, que en general no representan una patologa de relevancia clnica.

Se produce acortamiento y adelgazamiento de las cuerdas tendinosas, lo que predispone a su ruptura, como tambin alteracin

puede presentar un leve engrosamiento nodular fibroelstico, mientras que la vlvula pulmonar cambia muy poco con la edad.

Principales cambios a nivel cardiaco

Sistema vascular y endotelio:

los vasos arteriales del ser humano se tornan rgidos y aumentan de dimetro.

Con la edad las grandes arterias de conduccin se engruesan y pueden llegar a dilatarse o elongarse.

Este crecimiento se produce en la regin de la ntima, debido al cmulo de clulas y de depsitos de sustancias en la matriz.

incremento en la cantidad y en el entrecruzamient o de las fibras de colgeno en la capa media de las arterias que las hacen ser menos elsticas.

El aumento de la actividad de la elastasa y del depsito de calcio y de lpidos asociado con la edad, hacen que la elastina sea ms susceptible a su fragmentacin y degradacin enzimtica, llevando a una reduccin en su contenido.

se disminuye la cantidad de glicoprotenas de las fibras elsticas que las hacen ser ms frgiles a los efectos hemodinmicos.

La aorta disminuye su elasticidad, aumenta su calibre y se hace tortuosa, lo que produce un incremento en la presin sistlica y de pulso, con poca alteracin en las cifras diastlicas.

El radio interno de la aorta durante la sstole aumenta 9% por dcada, desde los 20 hasta los 60 aos de edad.

Las arterias coronarias aumentan en longitud y amplitud, y se tornan tortuosas.

las clulas endoteliales se tornan ms irregulares en cuanto a su forma, tamao y orientacin, alterando el flujo laminar, lo cual incrementa la posibilidad de depsito de lpidos y de diseccin de la ntima.

el endotelio se hace ms susceptible al dao producido debido al estrs oxidativo y a los radicales libres.

Existe una tendencia a presentar respuestas cardiovasculares alteradas que generan mayor susceptibilidad del corazn a desarrollar trastornos clnicos especficos.

esta situacin se ha denominado

presbicardia

as el corazn del anciano tiende a desarrollar arritmias y falla cardiaca en situaciones de estrs.

Llenado cardiaco y precarga

El llenado diastlico temprano origina aproximadamente el 80% del volumen ventricular total en los jvenes y puede llegar a disminuir hasta un 60% en los ancianos. debido a un incremento en la rigidez en la pared del miocardio y a un mayor tiempo requerido para recapturar el calcio liberado a travs de la bomba ATPasa de calcio. disminucin en la actividad de la bomba ATPasa de calcio del retculo sarcoplasmtico. Por disminucin en la expresin gentica del ARNm que determina la secuencia de aminocidos para la sntesis de esta protena.

El resultado final que se produce es una prolongacin en la contraccin y la relajacin del miocardio. tercera fase interviene de forma activa la aurcula al contraerse, lo que origina la conocida patada auricular. 10% al 20% del llenado ventricular en personas jvenes y con 40% en ancianos.

Por lo que el gasto cardiaco se mantiene.

El aumento en la contraccin y en el tamao auricular, puede manifestarse durante la auscultacin como un S4 o un galope auricular que debe diferenciarse del S3 o galope ventricular.

llenado diastlico durante reposo y ejercicio disminuyen de forma lineal entre un 6% a 7% por cada dcada.

Postcarga
La velocidad de la onda de pulso se incrementa con la edad, la cual se produce por cambios en la estructura de la pared arterial y disminucin del efecto vasodilatador de los receptores -adrenrgicos y seales de las clulas endoteliales.

El aumento que se presenta en la velocidad de la onda de pulso con el envejecimiento, parece estar relacionado con un incremento en la presin arterial sistlica.

pero sin llegar a sobrepasar los lmites de la normalidad, por lo cual la hipertensin sistlica aislada observada con frecuencia en ancianos no es un hallazgo normal de esta poblacin.

Gasto cardiaco
Determinado por: FC x el volumen sistlico.

En ancianos saludables la frecuencia cardiaca basal en supino no cambia y en posicin sentada disminuye tanto en mujeres como en hombres. Al envejecer existe una tendencia a disminuir la frecuencia cardiaca con el esfuerzo fsico, en aproximadamente un 25%, tanto en hombres como en mujeres. Se produce por cambios en la respuesta a los quimiorreceptores y barorreceptores,.

con la consiguiente alteracin en el control reflejo de la frecuencia cardiaca.

En reposo el corazn del anciano desarrolla mecanismos adaptativos que le permiten mantener un gasto cardiaco dentro de los lmites de la normalidad.

El gasto cardiaco disminuye en 30% a 40% entre los 25 a 65 aos.

Contractilidad miocardica y fraccin de eyeccin

La fase de la contraccin est prolongada en el miocardio del anciano, debido a una cada de la velocidad de recaptacin de calcio por el retculo sarcoplasmtico, lo que lleva a un aumento transitorio de su concentracin citoplasmtica. As, todos los movimientos del calcio en el corazn estn lentos, la fuerza de contraccin es menor y el consumo de energa es mayor cuando se compara con los jvenes. Durante el proceso del envejecimiento la funcin sistlica del ventrculo izquierdo en reposo se conserva preservada tanto en hombres como en mujeres.

Flujo coronario
Con el envejecimiento hay cambios a nivel estructural y funcional en la vasculatura coronaria que pueden afectar la perfusin miocrdica. La disminucin gradual en la reserva del flujo coronario se debe a un incremento del trabajo cardiaco y a una disminucin en la capacidad de vasodilatacin. La disminucin en la vasodilatacin dependiente del endotelio de las grandes arterias epicrdicas y de los vasos de resistencia coronaria, se debe a una disminucin en la sntesis y la liberacin de xido ntrico por el endotelio coronario y efecto vasoconstrictor de la endotelina 1.

Ley de Frank & Starling. El aumento del volumen ventricular causa un aumento del gasto cardaco en forma exponencial.

Modulacin autonmica
Una funcin cardiovascular ptima requiere de una eficiente comunicacin entre el sistema nervioso y el cardiovascular

se lleva a cabo a travs del sistema nervioso simptico.

La actividad del sistema nervioso simptico se incrementa con la edad, debido a una mayor cantidad de neurotransmisores tipo adrenalina y noradrenalina que se secretan a la circulacin.

desensibilizacin en presencia de altos niveles de catecolaminas.

Con el envejecimiento se produce una disminucin en la respuesta cronotrpica, inotrpica y vasodilatadora mediada por estmulo adrenrgico, la cual se debe a un incremento transitorio del calcio intracelular.

La respuesta contrctil al estmulo -adrenrgico no se altera de forma significativa con la edad, lo cual se debe a un aumento en la densidad de los receptores 1 a nivel arterial.

disminucin en la capacidad del estmulo del receptor adrenrgico para incrementar la disponibilidad de canales de calcio tipo L que aumentan la recaptacin del calcio.

Respuesta al ejercicio
se ha observado que el sistema desarrolla mecanismos adaptativos eficientes. Sin embargo, el ejercicio representa una situacin de estrs para el organismo, donde debe incrementar el gasto cardiaco hasta cinco veces su valor normal, lo cual podra ubicar al anciano en una situacin de desventaja.

> frecuencia cardiaca para aumentar gasto cardiaco, pero en ancianos hay menos respuesta taquicardizante.

Aumento de la presin venosa pulmonar, congestin pulmonar, bajo umbral en el ejercicio para presentar disnea.

Bibliografa
Envejecimiento del sistema cardiovascular Cardiovascular, Jos M. Ocampo; Javier Gutirrez, MD, Revista Colombiana de Cardiologa 53 Julio/Agosto 2005, Vol. 12 No. 2 Hipertensin sistlica aislada, Jos ngel Gonzlez-Pliego, Revista Mexicana de cardiologa, Volumen 19, Nmero 2 Abril - Junio 2008 pp 73 80. http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/documentos/sistole250/20-23.pdf , Sumario Hipertensin Arterial sistlica Asilada en el Anciano.

Riesgo cardiovascular en el anciano? 100 preguntas ms frecuentes, Tomo 1, Dr. F. Guilln Llera, EOS Ltda.
La Hipertensin Arterial en el anciano, Med Integral 2002, C. sierrta Benito, Hospital Clinc. Barcelona Espaa.