INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Carmen Terrn Rodas

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITUS)

Definicin: alteracin funcional o morfolgica de la via urinaria producida por grmenes patgenos. Sntomas: urgencia miccional, disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapbico, fiebre, dolor en fosa renal. Signos: puopercusin positiva, hematuria. Etiologa: los grmenes que producen ITU con ms frecuencia son E. coli (>70%), Klebsiella spp., Proteus spp. y Enterococo spp..

ITUs. Clasificacin.
Clasificacin

Por ritmo de aparicin

Por localizacin

Por posibilidad de mala evolucin

Episodio aislado

ITU recurrente

ITU baja

ITU alta

ITU complicada

ITU no complicada

ITUs. Clasificacin.

Clasificacin:
1. Por ritmo de aparicin: - Recurrente: 3 episodios de ITU aguda en ltimos 12 meses o 2 episodios en ltimos 6 meses. a) Recaida o recidiva: (1-2) semanas tras la infeccin, mismo microorganismo, patologa urolgica subyacente. b) Reinfeccin: >2 semanas tras la infeccin, mismo o distinto microorganismo.

ITUs. Clasificacin.
2. Por localizacin:
- ITU baja: cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis. - ITU alta: pielonefritis, absceso intrarrenal y perinfrico.

3. Por posibilidad de mala evolucin: - ITU no complicada: funcin y tracto urinario (TU) normales. - ITU complicada: anomalas estructurales o funcionales de las vas urinarias, anomalas metablicas de base, alteracin de la inmunidad, producida por microorganismos multirresistentes o inusuales.

ITUs. Diagnstico.

Diagnstico:

1) Debe estar basado en los sntomas y signos.

- Disuria y polaquiuria sin flujo o prurito vulvar: probabilidad de ITU del 90%. - Si cistitis previas: probabilidad de ITU del (84-92%). - Si la propia paciente dice que tiene cistitis: fuerte predictor de presencia de ITU.

ITUs. Diagnstico.
2) Tiras reactivas de orina: a) Leucocito-esterasa (LE): detectan piuria. b) Nitritos: - Detectan conversin de nitratos de la orina a nitritos por algunas bacterias. - Tardan de (4-6) horas. - No tiles en grmenes no productores de nitrato-reductasa (S. saprophyticus, Enterococci spp., Pseudomonas aeruginosa). - Se pueden deteriorar con exposicin al aire.

ITUs. Diagnstico.
c) Interpretacin resultados: de

- Nitritos y/o LE negativos: diagnstico incierto. - Nitritos y LE positivos: diagnstico de ITU

ITUs. Diagnstico.
3) Diagnstico microbiolgico: a) Examen en fresco. b) Urocultivo: 100.000 Unidades
Formadoras Colonias (UFC)/ml de orina: ITU (bacteriuria significativa).

10 UFC/ml: bacteriuria. No necesario: en

mujeres, si cititis no complicada, ni antes ni despus del tratamiento (emprico).

Cultivo de E. coli en sangre (Foto cedida por la Dra. Antonia Gil Sierra)

ITUs. Diagnstico.
4) Estudio morfolgico o funcional de las vas urinarias: en todos los varones, en mujeres con ITUs recidivante o con sospecha de enfermedad urolgica concomitante y en nios < de 5 aos.

Cuadros clnicos de especial inters y distinto manejo: ITU recurrente, ITU en el varn, pielonefritis aguda, bacteriuria asintomtica e ITU en el paciente sondado.

ITUs. Tratamiento.

Tratamiento :
- ITU baja en mujeres: pauta de tratamiento corta.
Antibitico
Fosfomicina Norfloxacino

Dosis
3 gr/24 h 400 mg/12 h

Das de tratamiento
1 3

Ciprofloxacino Ofloxacino
Levofloxacino Amoxicilina Amoxi.-clav. Cefuroxima Cefixima Cotrimoxazol Nitrofurantoina

250 mg/12 h 200 mg/12 h

500 mg/24 h 250 mg/8 h (250/125) mg/8 h 250 mg/12 h 400 mg/24 h (160/800) mg/12 h (50-100) mg/(6-12) h

3 3
3 5 5 5 3 3 7

ITUs. Tratamiento.
- ITU recurrente:
Si 3 episodios/ao: se tratan aisladamente. Prolongar tratamiento. Hasta 14 das o, incluso, de (4-6) semanas (diabticos, receptores de trasplantes, pacientes mayores). Si ms de 3 episodios/ao: profilaxis con dosis bajas de antibiticos. Si reinfeccin: se tratan aisladamente, prolongando el tratamiento hasta 7 das.

Profilaxis: Embarazadas con reinfecciones frecuentes,

profilaxis hasta el parto con amoxi.-clavulnico, cefalexina o nitrofurantoina.

ITUs. Profilaxis.
Si reinfecciones frecuentes asociadas al coito: monodosis de antibitico postcoital [(50-100)mg de nitrofurantoina, 125 mg de ciprofloxacino, 250 mg de cefalexina, (40/200)mg de TMP-SMX). Mientras se realiza la profilaxis, hacer urocultivos cada 2 meses. Pauta de profilaxis: monodosis nocturna de dosis bajas de antibiticos durante 6 meses.
Antibitico Dosis

Nitrofurantoina
TMP-SMX Ciprofloxacino Fosfomicina

50 mg
(40/200)mg 250 mg 3 g/10 das

ITUs. Pielonefritis aguda.

Manifestacin ms grave de ITU. Sndrome clnico de ITU y, adems, dolor en flanco, fiebre y bacteriuria significativa. Tratamiento: 14 das, va oral (ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 500 mg/12 h, amoxi-clav (500/125)mg/8 h, cefixima 400 mg/24 h, cefuroxima 500 mg/12 h). Urocultivo: siempre, antes y despus del tratamiento. Criterios de derivacin: embarazadas, ancianas, DM, inmunodeprimidos, alteracin estructural del TU, mal estado general, intolerancia oral, mala evolucin tras 48 h de tratamiento. Indicacin de pruebas de imagen: varones, de cualquier edad; mujeres, <5 aos o con infeccin recurrente o con posible patologa urolgica concomitante.

ITUs. ITU en el varn.

Se considera siempre ITU complicada porque suele ser el resultado de una alteracin anatmica, funcional , instrumental del TU. Considerar: prostatitis, infeccin por Chlamydia, epididimitis. Urocultivo siempre, antes y despus del tratamiento. Positivo si 10 UFC/ml. Tratamiento: Bacteriuria sintomtica: al no poder descartar prostatitis, 2 semanas, con quinolonas (penetran bien el tejido prosttico). Alternativas: TMP, doxiciclina, amoxicilina-clavulnico. Bacteriuria asintomtica: no tratamiento en > 65 aos. Derivar a urlogo: si ITU alta o no respuesta a antibiticos o (2-3) episodios de ITU en 2 meses.

ITUs. Bacteriuria asintomtica.

Se define como la presencia de ms de 100.000 UFC/ml en 2 muestras de orina en paciente asintomtico. Para su diagnstico es necesario urocultivo. Deteccin sistemtica: antes de ciruga urolgica y en 2 trimestre de embarazo (> riesgo de pielonefritis y parto prematuro). Tratamiento: durante 7 das, segn cultivo y antibiograma. Indicaciones de tratamiento: nios < de 5 aos, embarazadas, ciruga o manipulacin urolgica, trasplantado renal, neutropnicos, inmunodeficiencia, anomalas urolgicas no corregibles con ITUs sintomticas, bacteriuria persistente tras intervencin urolgica o tras retirar sonda, ocasionalmente en infecciones por Proteus spp. y en diabticos.

ITUs. ITU en el paciente sondado.

Etiologa polimicrobiana y con alta resistencia a antibiticos: bacilos gram positivos, bacilos gram negativos, cndidas. Tratamiento en los cambios de sonda? slo si neutropenia, inmunodeficiencia, factores de riesgo para endocarditis, uropata obstructiva. Cultivos de orina peridicos? slo si ITU sintomtica, intervencin urolgica, factor de riesgo de ITU. Medidas preventivas: sondaje asptico, utilizar sistemas cerrados, elegir sonda adecuada (material, dimetro, longitud), retirarla tan pronto como sea posible, limitar la utilizacin de sondas (slo si necesarias), sondaje intermitente. Tratamiento: si bacteriuria sintomtica, 7 das, con amoxicilina-clavulnico o ciprofloxacino. Bacteriuria asintomtica: no se recomienda tratar.

ITUs. Bibliografa.

Agencia Lan Entralgo. Servicio Madrileo de Salud. Curso on-line Uso racional de antibiticos en adultos y ancianos. Tratamiento antibitico de las infecciones urinarias. Edicin octubre 2009-enero 2010. Viana C, Molina F. Infeccin de vas urinarias en el adulto. Guas Clnicas Fisterra 2009. En www.fisterra.com. Horcajada JP, et al. Tratamiento de las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23 (Supl. 4): 22-7. Als JI: Epidemiologa y etiologa de la infeccin urinaria comunitaria. Sensibilidad antimicrobiana de los principales patgenos y significado clnico de la resistencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(Supl. 4): 3-8. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. International Journal of antimicrobial Agents 17 (2001) 259-268. Pigrau C, Horcajada JP. Infeccin urinaria. Protocolos SEIMC 2002. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. En http://www.seimc.org/protocolos/clinicos.

ITUs

Muchas gracias

Manneken Pis (Bruselas, BLGICA)