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Sade da Mulher; 8.1 Planejamento familiar; 8.2 Gestao (pr- natal); 8.3 Parto e Puerprio; 8.

4 Preveno do cncer de colo uterino e mamas.

Planejamento familiar (na verdade direitos sexuais e reprodutivos): Principais marcos legais
LEI N 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996

Art. 1 O planejamento familiar direito de todo cidado, observado o disposto nesta Lei. Art. 2 Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal

Pargrafo nico - As instncias gestoras do Sistema nico de Sade, em todos os seus nveis, na prestao das aes previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda a sua rede de servios, no que respeita a ateno mulher, ao homem ou ao casal, programa de ateno integral sade, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades bsicas, entre outras:

I - a assistncia concepo e contracepo; II - o atendimento pr-natal; III - a assistncia ao parto, ao puerprio e ao neonato; IV - o controle das doenas sexualmente transmissveis; V - o controle e preveno do cncer crvicouterino, do cncer de mama e do cncer de pnis.

Art. 9 Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo e contracepo cientificamente aceitos e que no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de opo; Art. 10. Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; .

II - Risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. 1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. 2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. 4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia e ooforectomia. 5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. 6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.

Questo bsica
(UFPE, 2006) O planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem ou ao casal. Dentro da viso de atendimento integral sade, assinale a alternativa correta.
A) O planejamento familiar orienta-se por aes preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade. B) Para exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os mtodos e tcnicas disponveis de concepo e contracepo independente do risco sade das pessoas, garantindo a liberdade de opo. C) No ser permitida a esterilizao voluntria em nenhuma situao. D) O planejamento familiar orienta-se por aes meramente educativas. E) A esterilizao voluntria poder ser realizada em homens com menos de 25 anos de idade, sem interferncia da equipe multidisciplinar.

Planejamento familiar: Aspectos tcnicos


A atuao dos profissionais de sade na assistncia anticoncepo envolve, necessariamente, trs tipos de atividades: Atividades educativas Aconselhamento Atividades clnicas

PLAFAM - ATIVIDADES EDUCATIVAS


Desenvolvidas com o objetivo de oferecer clientela os conhecimentos necessrios para a escolha e posterior utilizao do mtodo anticoncepcional mais adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexo sobre os temas relacionados com a prtica da anticoncepo, inclusive a sexualidade. Devem ser preferencialmente realizadas em grupo; Que tenham um carter participativo;

PLAFAM - ACONSELHAMENTO
Processo de escuta ativa individualizado e centrado no indivduo. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores visando o resgate dos recursos internos do indivduo para que ele tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao" (CN DST/AIDS MS, 1997).
Implica, portanto, na promoo de um dilogo no qual a mensagem contextualizada s caractersticas e vivncia da(s) pessoa(s) e na necessidade de participao ativa nesse processo

PLAFAM - ATIVIDADES CLNICAS


Devem ser realizadas levando-se em conta que todo e qualquer contato que a mulher, o homem ou o casal venha a ter com o servio, deve ser utilizado em benefcio da promoo, proteo e recuperao da sua sade.
Anlise, escolha anticoncepcional e prescrio do mtodo

PLAFAM - ESCOLHA DO MTODO ANTICONCEPCIONAL


CRITRIOS CLNICOS DE ELEGIBILIDADE Categoria 1: O mtodo pode ser usado sem restrio (mtodos naturais e de barreira) Categoria 2: O mtodo pode ser usado com restries () Categoria 3: Os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os benefcios do uso do Mtodo () Categoria 4: O mtodo no deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitvel ()

MAIS EFICAZ

PLAFAM- OBSERVAES IMPORTANTES


tipo Anticoncepcionais orais combinados - AOC Quando comear A qualquer momento (para as no grvidas) e depois de 06 meses de amamentao Recomendao/observao No deve estar grvida. O medicamento inibe a lactao. Eleva a presso arterial com elevado risco para fumantes No interfere na lactao

Plula e injetveis s de 06 semanas aps o parto e progestgeno (miniplula) durante a amamentao Plulas anticoncepcionais de emergncia (dia seguinte) De imediato at 5 dias aps o sexo desprotegido

No produz efeito na grvida ou no beb,

(FCC - 2007) Uma mulher de 43 anos, fumante, diabtica e com hipertenso arterial procura o servio de planejamento familiar para ser ajudada na escolha do mtodo anticoncepcional. Nesta situao clnica, contraindica-se:
a) o mtodo do muco cervical. b) o mtodo da determinao do perodo frtil. c) a colocao do diafragma. d) a colocao do DIU. e) o uso da plula combinada de estrognio e progesterona.

Gestao (pr- natal)


Objetivos:
Acolher a mulher desde o incio da gravidez, assegurando, ao fim da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bem-estar materno e neonatal.

Captao precoce das gestantes com realizao da primeira consulta de pr-natal at 120 dias da gestao;
Realizao de, no mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao; Diminuio da mortalidade infantil e materna

Gestao (pr- natal)


RECOMENDAES DA ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS)
No medicalizao uso de tecnologia apropriada para cada caso Ser baseado e evidncias Ser regionalizado Ser multidisciplinar Ser integral Estar centrado nas famlias Levar em conta a tomada de deciso das mulheres Respeitar a privacidade, a dignidade e a confidencialidade das mulheres

Gestao (pr- natal)


Tambm tem a rede cegonha e suas diretrizes gerais : Humanizao e assistncia
Ampliao do acesso, acolhimento e melhoria da qualidade do pr-natal. Transporte tanto para o pr-natal quanto para o parto. Vinculao da gestante unidade de referncia para assistncia ao parto - Gestante no peregrina! e Vaga sempre para gestantes e bebs!. Realizao de parto e nascimento seguros, atravs de boas prticas de ateno. Acompanhante no parto, de livre escolha da gestante. Ateno sade da criana de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade. Acesso ao planejamento reprodutivo.

Gestao (pr- natal)


Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a ateno pr-natal: Escuta da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo dvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas; Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente;

Gestao (pr- natal)


Anamnese e exame clnico-obsttrico da gestante Solicitao de Exames laboratoriais: Imunizao antitetnica Avaliao do estado nutricional da gestante Preveno ou diagnstico precoce do cncer de colo uterino e de mama Classificao de risco gestacional e Tratamento das intercorrncias

Gestao (pr- natal) confirmando gravidez


Fluxograma:
Em caso de atraso ou irregularidade menstrual, nuseas e aumento do volume Abdominal Avaliar: Ciclo menstrual Data da ltima Menstruao Atividade sexual Atraso menstrual a partir dos de 10 anos de idade com atividade sexual
Solicitar teste imunolgico de gravidez Positivo Negativo

Iniciar acompanha mento da gestante

Repetir TIG aps 15 dias Persistindo Amenorria Encaminhar para avaliao clnico-ginecolgica

Gestao (pr- natal) IG/DUM/DPP


Data da Ultima Menstruao (DUM) = 1 dia de sangramento do ltimo ciclo menstrual referido pela mulher;
Quando a data conhecida e certa; usar o calendrio comum ou gestograma; Quando a data desconhecida mas se conhece o perodo do ms em que ocorreu; se no incio, meio ou fim do ms considerar como DUM os dias 5, 15 e 25 respectivamente e usar calendrio ou gestograma; Quando a data e perodo da UM forem desconhecidos: solicitar ultrassonografia obsttrica ou utilizar o mtodo de aproximao pela medida da altura do fundo uterino (FU) e pelo incio os movimentos fetais que apresentam as seguintes caractersticas

Gestao (pr- natal) IG/DUM/DPP


Movimentos fetais percebidos entre 16 e 20 semanas FU na 20 semana encontra-se na altura da cicatriz umbilical; De 20 a 30 semanas a altura uterina = idade gestacional Cauculando:

DUM: 10/01/2010 Data da consulta: 17/03/2010 O ms de janeiro tem 31 dias, subtrai-se 10 e somase 21 + 28 (fev) + 17 (data da consulta) = 66 dias Divide-se o total de dias por 7 (n de dias na semana) 66/7 Logo a idade gestacional de 9 semanas e 3 dias. (diviso com alteraes)

Gestao (pr- natal) IG/DUM/DPP


Data Provvel do Parto (DPP); se a DUM for em janeiro, fevereiro ou maro: some + 7 ao Dia, acrescente + 9 ao Ms e mantenha o mesmo Ano. Ex: DUM = 15 / 02 / 2010 +7 +9 = DPP = 22 / 11 / 2010

Gestao (pr- natal) IG/DUM/DPP


se a soma do Dia ultrapassar 30 ou 31 dependendo do ms, considere o Ms seguinte. Ex: DUM = 27 / 03 / 2010 +7 +9 = 34/12/2010 considerar: dezembro de 31 dias (34 31 = 3), o Ms seguinte a dezembro janeiro (01), a muda o Ano tambm, ento DPP = 03 / 01 / 2011.

Gestao (pr- natal) IG/DUM/DPP


se a DUM for de abril a dezembro: some + 7 ao Dia, diminua 3 do Ms e acrescente + 1 ao Ano. Ex: DUM = 12 / 07 / 2010 +7 -3 +1 DPP = 19 / 04 / 2011 se o Dia ultrapassar 30 ou 31 dependendo do ms (ou 28/29 em fevereiro), considere o Ms seguinte. Ex: DUM = 25 / 05 / 2010 +7 -3 +1 DPP = 32 / 02 / 2011 considerar: fevereiro de 28 dias (32 28 = 4), o Ms seguinte a fevereiro maro (03), ento DPP = 04 / 03 / 2011.

Gestao (pr- natal) IG/DUM/DPP


GPSCO 2009 Durante a primeira consulta de enfermagem de pr-natal, a senhora Maria Silva revela que sua ltima menstruao ocorreu em 07/05/2009, ento a DPP (data provvel do parto) ser: (A) 10/02/2010. (B) 18/02/2010. (C) 12/02/2010. (D) 14/02/2010. (E) 16/02/2010.

Parto e Puerprio
ATENO INSTITUCIONAL AO PARTO A relao entre as atividades da ateno bsica e as hospitalares deveria ser de continuidade e complementariedade a grande maioria das mulheres recebe "alta" no seu momento mais crtico, ao redor do oitavo ms onde se agravam doenas como a hipertenso e diabetes

PARTO E PUERPRIO ALGUMAS LEIS

Portaria MS/GM 2.815, de 29 de maio de 1998 - "parto normal sem distcia realizado por enfermeiro obstetra garantida pela Lei 11.108 a presena do acompanhante no parto e ps-parto nas maternidades do Sistema nico de Sade (SUS);

PARTO E PUERPRIO tipos de parto


parto normal: oferece menos riscos de infeco, hemorragia e de prematuridade do beb Parto normal domiciliar: atualmente desaconselhado Cesrea: indicado quando a gravidez apresenta riscos para o binmio me-filho Parto prematuro: ocorre antes da 37 semana de gestao

PARTO E PUERPRIO- tipos de parto


Parto em decorrncia de Aborto: 5- Espcies de aborto 5.1. Natural ou espontneo Quando o prprio corpo da mulher acaba por praticar o abortamento, ou seja, a expulso do feto/embrio/vulo fecundado; indiferente penal, portanto. No delongamos de maiores comentrios. 5.2. Acidental O nosso Cdigo Penal no admite a forma culposa do aborto, portanto, se, p.ex., uma mulher grvida ingere uma substncia txica, ofensiva ao feto, sem saber da caracterstica lesiva de tal substncia, no trar a ela as conseqncias penais. 5.3. Legal Previsto no artigo 128, I e II, do Cdigo Penal. Casos estes: quando no houver outro meio de salvar a vida da gestante, ou seja, quando trouxer grande risco vida da gestante, bem este primacial no comparado com o do feto; estupro, com aborto consentido pela gestante e, no caso de incapaz, de seu representante legal

PARTO E PUERPRIO- tipos de parto


Infanticdio Art. 123 - Matar, sob a influncia do estado puerperal, o prprio filho, durante o parto ou logo aps: Pena - deteno, de dois a seis anos. No se aplica aos indgenas!! Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento Art. 124 - Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque: Pena - deteno, de um a trs anos. Aborto provocado por terceiro Art. 125 - Provocar aborto, sem o consentimento da gestante: Pena - recluso, de trs a dez anos. Art. 126 - Provocar aborto com o consentimento da gestante: Pena - recluso, de um a quatro anos. Pargrafo nico. Aplica-se a pena do artigo anterior se a gestante no maior de quatorze anos, se alienada ou dbil mental ou se o consentimento obtido mediante fraude, grave ameaa ou violncia.

PARTO E PUERPRIO-tempos
Tempos de parto : Existem trs estgios bsicos em que se divide o parto: a) dilatao: quando o colo uterino se prepara para a passagem do feto. marcado por leves contraes, e geralmente provoca dores. b) expulso: quando as contraes uterinas se aceleram, provocando a sada do feto. c) dequitao: a etapa final do parto, quando so expulsos todos os anexos embrionrios do organismo materno. d) Quarta fase - perodo de Greenberg , corresponde primeira hora depois da sada da placenta. de fundamental importncia nos processos hemostticos; INICIAR O ALEITAMENTO MATERNO O QUANTO ANTES PARA POTENCIALIZAR Juridicamente, se considera como momento do parto o da expulso do feto do colo do tero (ou de sua extrao, no caso de cesariana). Findo o parto, inicia-se um processo de reconduo do organismo materno seu estado original (anterior ao incio do ciclo gravdico), chamado de puerprio.

PARTO E PUERPRIO PUERPRIO


Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana aps a alta do beb O retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade, de 7 a 10 dias aps o parto, deve ser incentivado desde o pr-natal (Primeira Semana de Sade Integral)

Objetivos: Avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido; Orientar e apoiar a famlia para a amamentao; Orientar os cuidados bsicos com o recm-nascido; Avaliar interao da me com o recm-nascido; Identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las; Orientar o planejamento familiar.

PUERPRIO
Realizar avaliao clnico-ginecolgica, incluindo exame das mamas; Avaliar o aleitamento; Orientar sobre: higiene, alimentao, atividades fsicas e sexual, preveno de DST/Aids, cuidado com as mamas e orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar); cuidados com o recm-nascido; direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). Orientar sobre planejamento familiar e inicio de mtodo contraceptivo se for o caso: explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao); se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro mtodo; disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues

QUESTOZINHA
A ateno integral no ciclo gravdico-puerperal prev no mnimo uma consulta ps-parto, pois, segundo o Ministrio da Sade (2001), a maioria dos servios no faz orientao adequada purpera no momento da alta hospitalar. Em relao ao puerprio, assinale a alternativa correta. A) Entre as orientaes fundamentais na reviso puerperal est a contracepo. Sobre o Mtodo Lactao e Amenorria (LAM), o enfermeiro deve informar purpera que sua efetividade de 75% se mantida amamentao exclusiva livre demanda at 6 meses do parto sem que haja menstruao nesse perodo. B) Na reviso puerperal tardia deve ser realizada a complementao do esquema vacinal, especialmente contra o ttano, hepatite B e rubola, de todas as purperas que no o tenham completado durante a gestao. C) A reviso puerperal precoce deve ser realizada at o 7 dia aps o parto. D) O anticoncepcional hormonal mais indicado para o perodo puerperal o anticoncepcional oral combinado.

Preveno do cncer de colo uterino.


Rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero
Rastreio = identificao presumvel de doena ou defeito no anteriormente conhecido, pela utilizao de testes, exames e outros meios complementares de diagnstico;

Preveno do cncer de colo uterino.


A IMPORTNCIA DA INFECO PELO HPV As mulheres que desenvolvem infeco persistente por HPV do tipo 16 tm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou leso mais grave em trs anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infeco persistente for por outros tipos de HPV oncognico, esse risco reduz pela metade. J a NIC I, por ter maior probabilidade de regresso ou persistncia do que de progresso, no considerada uma leso precursora do cncer do colo do tero. KJR et al, 2010

Preveno do cncer de colo uterino.


Mtodo: exame citopatolgico (papanicolau) continua sendo a estratgia mais adotada no mundo;

Populaoalvo: mulheres com vida sexual ativa na faixa etria de 25 a 64 anos basicamente;
Cobertura - O Instituto Nacional do Cncer recomenda uma cobertura de pelo menos 80% da populao alvo Periodicidade: o exame deve ser realizado, a princpio, anualmente e em caso de ocorrerem dois exames consecutivos negativos o exame deve passar a ser anual.

Preveno do cncer de colo uterino.


Rastreio
Os exames devem seguir at os 64 anos de idade e interrompidos quando, aps esta idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos cinco anos. Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatolgico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a trs anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.

Preveno do cncer de colo uterino.


Adequabilidade da amostra
Satisfatria: apresenta clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observao permita uma concluso diagnstica.

Insatisfatria: amostra cuja leitura esteja prejudicada por Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregao). Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregao) por presena de: sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposio celular

Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero

Diretrizes Brasileiras
Portaria SAS/MS n 375 de 10/11/09. Comit gestor: Instituto Nacional de Cncer (INCA) Instituto Nacional de Sade da Mulher, Criana e Adolescente Fernandes Figueira, da Fundao Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz) Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC) Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)

Diretrizes Brasileiras
So escritas para melhorar a qualidade do cuidado, para melhorar a adequao do atendimento, para melhorar custoefetividade, e para servir como ferramentas educaconais.

Em Resumo...
A incidncia do cncer do colo do tero em mulheres at 24 anos muito baixa. A maioria dos casos diagnosticada no estdio I. Por outro lado, o incio mais precoce representaria um importante aumento de diagnsticos de leses de baixo grau, consideradas no precursoras e representativas apenas da manifestao citolgica da infeco pelo HPV, que tm grande probabilidade de regresso e resultariam em um nmero significativo de colposcopias e procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios.

Objetivos
Deteco e possibilidade de remoo das leses precursoras Deteco do cncer cervical em estgio inicial

Qual o melhor mtodo para o rastreio?


Alta sensibilidade Alta especificidade Boa aceitabilidade Custo x Eficcia O mtodo de rastreamento do cncer do colo do tero e de suas leses precursoras o exame citopatolgico.

Recomendaes

Rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero


Exame citopatolgico. O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que j tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e se ambos os resultados forem negativos, devem ser realizados a cada 3 anos.

Rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero


Os exames devem seguir at os 64 anos de idade e interrompidos quando, aps esta idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos cinco anos. Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatolgico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a trs anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.

Exceo
Essas recomendaes no se aplicam a mulheres com histria prvia de leses precursoras do cncer do colo uterino, contempladas nos captulos seguintes, ou nas situaes especiais, a seguir descritas.

A IMPORTNCIA DA INFECO PELO HPV


As mulheres que desenvolvem infeco persistente por HPV do tipo 16 tm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou leso mais grave em trs anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infeco persistente for por outros tipos de HPV oncognico, esse risco reduz pela metade. J a NIC I, por ter maior probabilidade de regresso ou persistncia do que de progresso, no considerada uma leso precursora do cncer do colo do tero. KJR et al, 2010

Situaes especiais Gestantes


Apesar de a juno escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocrvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espcime endocervical no parece aumentar o risco sobre a gestao quando utilizada uma tcnica adequada (HUNTER; MONK; TEwARI, 2008).

Situaes especiais

Gestantes
Recomendao: o rastreamento em gestantes deve seguir as recomendaes de periodicidade e faixa etria como para as demais mulheres, sendo que a procura ao servio de sade para realizao de pr-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio.

Situaes especiais

Ps-menopausa
Recomendao: mulheres na ps-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais mulheres. Se necessrio, proceder estrogenizao prvia realizao da coleta, conforme sugerido adiante.

Atrofia

Estrogenizao
No h contra-indicao em mulheres com histria de CA de mama. Estrognios conjugados (0,5 g) creme vaginal Creme de estriol (1 g) Dois esquemas alternativos: 1. Durante 21 dias, com intervalo de sete dias, ou 2. Duas vezes por semana, sempre nos mesmos dias. Ambas as drogas devem ser utilizadas, de preferncia noite, por um a trs meses.
Nas mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase, como os utilizados no tratamento do cncer de mama, a terapia com estrognios para a melhora da vaginite atrfica est contraindicada (KENDALL et al, 2006).

??????

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Situaes especiais

Histerectomizadas
Recomendao: mulheres submetidas
histerectomia total por leses benignas, sem histria prvia de diagnstico ou tratamento de leses cervicais de alto grau, podem ser excludas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por leso precursora ou cncer do colo do tero, a mulher dever ser acompanhada de acordo com a leso tratada.

Situaes especiais
Mulheres sem histria de atividade sexual

Recomendao: no h indicao para rastreamento do cncer do colo do tero e seus precursores nesse grupo de mulheres.

Situaes especiais Imunossuprimidas


Recomendao: o exame citopatolgico deve ser realizado neste grupo aps o incio da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupresso. Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 clulas/mm devem ter priorizada a correo dos nveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citolgico a cada seis meses.

Situaes especiais

Imunossuprimidas
HIV soropositiva. Transplante de rgos slidos. Tratamento de CA. Usurias crnicas de corticosterides.

Tcnica de Coleta da Citologia Onctica

Tcnica de Coleta
Absteno sexual, exames ginecolgicos, duchas vaginais e uso de medicao intravaginal nas 48h que a precedem. A poca mais propcia o periovulatrio. Metrorragias de origem no esclarecida no deve ser contra-indicao. Histerectomizadas (subtotal).

Tcnica de Coleta
No caso de pacientes grvidas, a coleta no contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa podendo seguir-se de um pequeno sangramento. No ps-parto aguardar 90 dias.

Tcnica de Coleta
Preenchimento do formulrio de requisio do exame citopatolgico com letra legvel e com todas as informaes referentes aos dados pessoais e da Unidade de Sade corretos. Preenchimento dos dados na lmina.

Tcnica de Coleta

Tcnica de Coleta

Tcnica de Coleta

Tcnica de Coleta

Tcnica de Coleta
O procedimento de coleta propriamente dito deve ser realizado na ectocrvice e na endocrvice, usando a esptula de Ayres e a escovinha tipo Campos da Paz (Citobrush).

Coleta de material da Juno Escamocolunar

Coleta de material da Juno Escamocolunar

Coleta de material da Juno Escamocolunar

Coleta de material do canal endocervical

Coleta de material do canal endocervical

Coleta de material do canal endocervical

Tcnica de Coleta
Aps a coleta, a fixao deste material na lmina deve ser imediata (lcool absoluto ou fixador spray).

Aspecto da fixao com o spray

Tcnica de Coleta
Muitas mulheres no retornam Unidade de Sade para conhecer o resultado de seu exame. Por isso, marque uma data para retorno e a busca de seu resultado e lembreas, no momento da coleta de seu exame, desta necessidade.

Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura citolgica brasileira, a adequabilidade da amostra definida como satisfatria ou insatisfatria. O termo anteriormente utilizado, satisfatrio, mas limitado, foi abolido (INCA, 2006).

Adequabilidade da amostra
Amostra insatisfatria para avaliao: 1. Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregao). 2. Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregao) por presena de: sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposio celular.

Adequabilidade da amostra
Recomendao: a mulher deve repetir o exame entre seis e 12 semanas com correo, quando possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio.

Adequabilidade da amostra
Amostra satisfatria para avaliao: Clulas escamosas. Clulas glandulares (no inclui o epitlio endometrial). Clulas metaplsicas.

Adequabilidade da amostra
Recomendao: esfregaos normais somente com
clulas escamosas devem ser repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poder ser de trs anos. Para garantir boa representao celular do epitlio do colo do tero, o exame citopatolgico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocrvice, coletada com esptula tipo ponta longa (esptula de Ayre).

Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervical


Material e Mtodos Sistema de Bethesda 2001 Amostra insatisfatria Mtodos de preparao e amostragem Amostra de esfregao/ preparao da lmina para citologia convencional Amostra de esfregao/ preparao da lmina para citologia em meio lquido Colorao e montagem Citologia convencional Citologia em meio lquido Clulas normais Clulas escamosas normais Clulas glandulares endocervicais normais Clulas glandulares endocervicais normais: colunares Clulas glandulares endocervicais normais: secretoras Clulas glandulares endocervicais normais: ciliadas Clulas glandulares endometriais normais Metaplasia escamosa Metaplasia escamosa madura Metaplasia escamosa imatura / metaplasia transicional Histicitos e clulas Inflamatrias

Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervical


Alteraes celulares benignas Inflamaes especficas Trichomonas vaginalis Micose: Cndida Vaginose bacteriana Actinomices Herpes Parasitas Outros achados no-neoplsicos Inflamao e reparo Alteraes induzidas por radiao Alteraes associadas ao DIU Atrofia Clulas glandulares aps histerectomia radical Paraqueratoses Hiperqueratoses (leucoplasia) Cervicite linfo-folicular Outros (clulas endometriais depois dos 40 anos de idade)

Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervical


Alteraes das clulas escamosas Clulas escamosas atpicas (ASC) Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US) ASCUS ASCUS, sim ou no? ASC-US sugerindo leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) Clulas escamosas atpicas, no se pode afastar leso de alto grau (ASC-H) ASC-H ASC-H ou leso intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL)? Leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low-grade squamous intraepithelial lesion - LSIL) Leso intra-epitelial escamosa de alto grau (High-grade squamous intraepithelial lesion - HSIL) LSIL ou HSIL ? HSIL HSIL com aspectos sugestivos de invaso Carcinoma de clulas escamosas Alteraes das clulas glandulares Atipia das clulas glandulares (Atypia of glandular cells - AGC) Adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma invasor Outras leses malignas Adenocarcinoma endometrial Linfoma maligno

Atipias de Significado Indeterminado em Clulas Escamosas

( ASCUS atypical squamous cells of undetermined significance) O diagnstico citolgico de ASC representou 1,4% de todos os exames realizados e 53,5% de todos os exames alterados. (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010)

ASC

ASC-US

ASC-H

Atipias de Significado Indeterminado em Clulas Escamosas

ASC-US = de significado indeterminado Prevalncia nos exames citolgicos (1,4%)

ASC-H = no pode excluir HSIL Prevalncia nos exames citolgicos (0,2%)

Atipias de Significado Indeterminado em Clulas Escamosas

ASC-US = 2% NIC II, III ASC-H = 20% NIC II, CIN III ASC-US e ASC-H = 1,3 3,0% Carcinoma

Causas de ASC-US

Inflamao

Inflamao

Eroso

Atrofia

Queratose

ASC-US SE 30 ANOS Repetir CO (6 m) SE < 30 ANOS Repetir CO (12 m)

Se 2 exames consecultivos CO

Negativos

Rastreio trienal na UBS

Se alguma CO ASC-US

Colposcopia no CRSM

Negativa

Com alteraes

Retorno ao rastreio na UBS (6m ou 12m)

Bipsia

Apenas Acompanhamento

ASC-US
Considerando-se a baixa prevalncia de doena de alto grau e cncer nessas mulheres, a conduta ver-e-tratar inaceitvel.

Bipsia

Negativa

Positiva

Retorno ao rastreio na UBS (6m ou 12m)

Conduta Especfica

Situaes Especiais
Mulheres at 20 anos
ASC-US

CO Anual at Regresso por at 2 anos

Se Persistncia

Colposcopia

Situaes Especiais
Gestantes

A incidncia do cncer do colo do tero na gestao rara, ocorrendo de um a 15 casos para 10 mil gestaes (BOND, 2009) e, sendo assim, a abordagem na citologia de ASC-US no deve ser diferente na gestante.

Situaes Especiais

Imunossuprimidas
ASC-US

Colposcopia no CRSM

ASC-H
ASC-H

Colposcopia no CRSM

Situaes Especiais Mulheres at 20 anos Gestantes Imunossuprimidas

ASC-H

Colposcopia no CRSM

Atipias de Significado Indeterminado em Clulas Glandulares (AGC)

PREVALNCIA = 0,13%
AGC-NOS = 29% NIC, AIS ou INVASO AGC-Favor = 57% NIC, AIS ou INVASO AIS = 48 - 69% AIS 38% INVASO

Atipias de Significado Indeterminado em Clulas Glandulares (AGC)

AGC

Colposcopia e Escovado Endocervical (e avaliao endometrial em mulheres com 35 anos ou mais ou, abaixo dessa idade, se presente Sangramento Uterino Anormal)

Situaes Especiais Mulheres at 20 anos Ps-menopausa Imunossuprimidas

AGC

Colposcopia e Escovado Endocervical (e avaliao endometrial em mulheres com 35 anos ou mais ou, abaixo dessa idade, se presente Sangramento Uterino Anormal)

Situaes Especiais Gestantes


Devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no factvel.

Clulas Atpicas de Origem Indefinida


Colposcopia (e investigao de endomtrio e anexos por meio de exame de imagem em mulheres com mais de 35 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas mais jovens com sangramento uterino anormal).

Leso Intraepitelial de Baixo Grau (LIEBG)

Leso Baixo Grau


HISTRIA NATURAL

TEMPO 25 MESES 57 MESES 83 MESES

REGRESSO PROGRESSO 28 % 56 % 63,8 % 14 % 14 % 14 %

Syrjnen, 1995

HISTRIA NATURAL DA CIN


REGRESSO PERSISTNCIA PROGRESSO PROGRESSO/INVASO (%) (%) CIS(%) (%)

CIN I CIN II CIN III

57 43 32

32 35 <56

11 22 -

1 5 >12

str AG, 1993

Leso Intraepitelial de Baixo Grau (LIEBG)


LIEBG

Repetir CO (6m)

Se 2 CO consecultivas negativas: Rastreio trienal

CO LIEBG

Colposcopia No CRSM

Situaes Especiais Mulheres at 20 anos


Regresso espontnea 60% em 12 meses e de 90% em 3 anos.
Alta prevalncia infeco HPV

90% infeco transitria que desaparece em 2 anos.

Situaes Especiais Mulheres at 20 anos


LIEBG

Repetir CO a cada 12m

Persistncia de LIEBG aps 24m ou apresenta alterao mais grave

2 exames CO consecultivos normais

Colposcopia No CRSM

Rastreio trienal

Situaes Especiais Mulheres at 20 anos


Tratamento evitado at 21 anos. Tratamento excisional CONTRAINDICADO.

Situaes Especiais Gestantes


As mulheres gestantes com exame citopatolgico sugestivo de LIEBG devero ser abordadas como as demais mulheres. Mulheres com 30 ou mais semanas de gestao devero ser encaminhadas para colposcopia somente aps trs meses do parto.

Situaes Especiais Mulheres na ps-menopausa


Mulheres na ps-menopausa com diagnstico citopatolgico de LIEBG devem ser abordadas como as demais, mas a segunda coleta deve ser precedida de tratamento da colpite atrfica.

Situaes Especiais Imunossuprimidas


LIEBG

Colposcopia No CRSM

Leso Intra-Epitelial de Alto Grau (LIEAG)

LIEAG

Colposcopia no CRSM em at 3m aps o resultado

LIEAG Situaes Especiais Mulheres at 20 anos

LIEAG

Colposcopia no CRSM em at 3m aps o resultado

A repetio da citologia inaceitvel como conduta inicial. Ver-e-tratar tambm inaceitvel como uma regra geral nessas mulheres.

LIEAG Situaes Especiais Gestantes

Recomendaes: encaminhar a gestante para colposcopia. A bipsia s deve ser realizada caso a colposcopia apresente aspecto sugestivo de invaso. No h contraindicao ao parto vaginal para pacientes com NIC.

LIEAG Situaes Especiais Ps-menopausa

Recomendao: a conduta para pacientes na menopausa a mesma para as demais mulheres. Com o intuito de melhorar a condio do exame colposcpico ou de um novo exame citopatolgico, a mulher deve ser preparada com estrognio.

LIEAG Situaes Especiais


Imunossuprimidas Recomendaes: a conduta inicial para pacientes imunossuprimidas com exame citopatolgico de LIEAG a mesma que para as demais mulheres. Como este grupo tem maior risco de recidiva, o cuidado deve ser diferente no seguimento, com exame citopatolgico semestral por dois anos, e anual aps este perodo.

Leso Intraepitelial de Alto Grau no Podendo Excluir Microinvaso ou Carcinoma Epidermoide Invasor
LIEAG no podendo excluir microinvaso ou CEI

Colposcopia no CRSM

Situaes Especiais Mulheres at 20 anos Ps-menopausa Imunossuprimidas

As recomendaes para mulheres com at 20 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas so as mesmas para as demais mulheres.

Situaes Especiais Gestantes


Para as gestantes, somente na presena de alterao colposcpica sugestiva de invaso, deve ser realizada uma bipsia. Na sua ausncia, os demais procedimentos diagnsticos (EZT ou conizao) devem ser realizados somente 90 dias aps o parto.

Adenocarcinoma in Situ (AIS) e invasor


Adenocarcinoma in situ (AIS) e Invasor

Colposcopia (e avaliao endometrial em mulheres com 35 anos ou mais ou, abaixo dessa idade, se presente sangramento uterino anormal, anovulao crnica ou obesidade)

Situaes Especiais Mulheres at 20 anos Ps-menopausa


Imunossuprimidas
Mulheres at 20 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas devem ser investigadas da mesma forma que as demais mulheres.

Situaes Especiais Gestantes


Gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no factvel. A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva e a conizao, caso indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto.

Preveno do cncer de mamas


Segundo o documento de consenso do MS Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o cncer de mama, estudos epidemiolgicos no fornecem evidncias conclusivas que justifiquem a recomendao de estratgias especficas de preveno.

Preveno do cncer de mamas


So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama:
Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

Preveno do cncer de mamas


DETECO PRECOCE Rastreamento por meio do exame clnico da mama (ECM), para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento ainda compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria; - Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o mximo de dois anos entre os exames; - Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama;

- Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados.

Preveno do cncer de mamas


Recomendaes para a Enfermagem A atuao do enfermeiro deve ser iniciada logo aps o diagnstico, por meio da consulta de enfermagem, a ser realizada por ocasio da internao e antes de cada modalidade teraputica. No ps-operatrio deve-se avaliar a ferida operatria e orientar para a alta, direcionando a mulher para o autocuidado (cuidados com o stio cirrgico, dreno, alm do membro homolateral). No momento da alta hospitalar deve-se encaminhar a mulher para grupos de apoio interdisciplinar que discutem aspectos educativos, sociais e emocionais, visando reintegrao vida cotidiana. Por fim, no seguimento ambulatorial da ferida operatria deve-se avaliar e realizar os curativos, retirar dreno, realizar puno de seroma e acompanhar a mulher durante todo o perodo de cicatrizao

Boa Vista a capital e o municpio mais populoso do estado brasileiro de Roraima. Concentrando aproximadamente dois teros dos roraimenses, situa-se na margem direita do rio Branco. a nica capital brasileira localizada totalmente ao norte da linha do Equador.

Obrigado

FIM