DEPRESION, ANSIEDAD E INTENTO SUICIDA EN PEDIATRIA

Mizraim Prez Marn Residente de Pediatria

INTRODUCCION
Cada vez son ms frecuentes los trastornos psicolgicos o psiquitricos en las consultas de Pediatra El tratamiento de estos trastornos es fundamentalmente psicoteraputico, utilizndose los frmacos solo en casos en que la terapia cognitivo-conductual no haya sido eficaz.

 Los trastornos del estado de nimo tienen una prevalencia en la infancia 1 - 2%, aumentando la depresin en la adolescencia hasta un 4-5%. En la adolescencia aumenta claramente en el sexo femenino. Los nios y adolescentes afectados de depresin presentan un deterioro importante de su funcionamiento psicolgico, social y acadmico

DEPRESION

Definicin.
Trastorno del humor constituido por un conjunto de sntomas entre los que predominan los afectivos como la tristeza, desesperanza, apata, anhedonia y la sensacin subjetiva de malestar

 La depresin infantil tiene caractersticas que la diferencian de la del adulto:

La dificultad del nio para poder expresar verbalmente sentimientos y emociones Su personalidad se est formando. Los nios presentan sntomas inespecficos cuyas caractersticas varan segn la edad y no son patognomnicos

Sintomas segn edad

Nios menores de 7 Aos: Irritabilidad, rabietas, llanto inmotivado, desinters por juegos, cansancio excesivo o aumento de actividad motora, alteracin del crecimiento, cefalea, dolor abdominal, Puede estar asociado a fobias, enuresis, encopresis, retraso psicomotor

Nios de 7 -10 aos: Esfera afectiva: irritabilidad, agresividad, agitacin, apata, astenia, tristeza, culpabilidad, aburrimiento, ideas de muerte. Esfera cognitiva: baja autoestima, falta de concentracion, fobia escolar, relacionamiento con los pares. Esfera somtica: cefalea, dolor abdominal, tono de esfnteres, sueo, apetito, no peso para la edad.

Adolescentes: Conducta negativa y disocial, abuso de alcohol y sustancias, irritabilidad, mal humor, agresividad, fugas, aislamiento, No ayuda en casa, descuido en aseo y auto cuidado, auto reproches, baja auto imagen, Pensamientos suicidas.

Criterios dx de episodio depresivo mayor segn DSM IV

Criterios dx de episodio depresivo mayor segn DSM IV

Diagnostico diferencial

Comorbilidades
Nios: Ansiedad de separacin. Trastornos de ansiedad (34%) . TDAH (40%) Peor respuesta al tto, mayor cronicidad, mayor costo social. Adolescentes: Distimia. Abuso de sustancias. Tno de conducta. Fobia social. Tno de ansiedad. TDAH

Factores asociados
FACTORES DE RIESGO Historia familiar OH padres Conflictos conyugales. Maltrato infantil. Perdida amistades Bullying Cambios hormonales. Genticos y biolgicos FACTORES PROTECTORES Sentido del humor. Relaciones de amistad. Relacin con familiares. Logros personales. Inteligencia normal alta. Hacer deporte. Participar en algn club

Diagnstico
Aunque hay cuestionarios de cribado para la poblacin general, no se aconseja su uso en poblacin normal. Ante la sospecha clnica, se usan los criterios CIE-10 o DSM-IV en una entrevista clnica tanto con el nio como con sus padres, para contextualizar los sntomas y su gravedad

Tratamiento
El pediatra o mdico general puede atender inicialmente a los pacientes con sospecha de depresin leve y seguirlos durante dos semanas (para que puedan cumplir criterios). Si tras este tiempo no se produce mejora hay que derivar. Es conveniente que lo vea un especialista cuando la depresin es moderada-grave o si existen factores de riesgo:
antecedentes psiquitricos en uno de los padres, existencia de conflictos conyugales, mala comunicacin padres-hijo, sospecha de negligencia, abuso fsico, sexual o psquico, enfermedad grave en el nio, historia de prdidas significativas recientes o vivencias de acoso o humillacin

 El tratamiento de la depresin en la infancia debe ser integral. Se recomiendan inicialmente terapia psicolgica durante 8-12 semanas. La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado eficacia similar a farmacoterapia en adolescentes pero no de forma consistente Tambin son elementos importantes el aprendizaje de competencias conductuales y las habilidades sociales en general

 El papel de los padres es esencial:

Aportan informacin importante para la evaluacin psicolgica, el planteamiento de objetivos y la orientacin. Pueden actuar como agentes de cambio teraputico, facilitando la realizacin de determinadas tareas indicadas en las sesiones de tratamiento psicolgico

Farmacos.
Controversia respecto a la seguridad de uso de antidepresivos en nios, Pueden incrementar la ideacin suicida en las primeras semanas de tratamiento. Fluoxetina: Unico frmaco aprobado por FDA y Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) Dosis: 10-20 mg/da. Se suele iniciar con 10 mg y se puede subir semanal o quincenalmente hasta un mximo de 40 mg. Se consideran efectivas dosis de 20 mg. Si no se obtiene beneficio tras nueve semanas, hay que reevaluar el diagnstico y/o el tratamiento. La duracin del tratamiento, si es eficaz, se mantiene entre seis y 12 meses ms tras la remisin del cuadro. Normalmente se retirar de forma gradual. Los efectos secundarios son cefalea, dolor abdominal, sedacin, ansiedad, insomnio, vmitos y a veces hipercinesia

ANSIEDAD

Definicion.
reaccin emocional exagerada, escasamente controlable por el sujeto y que supera su capacidad adaptativa, a raz de situaciones reales o imaginadas que crean malestar (disforia) y que se manifiesta en pensamientos, fisiologa y conducta

 Como sntoma, forma parte de muchos cuadros clnicos en la infancia, lo que dificulta la realizacin de un estudio sistemtico. La prevalencia estimada en poblacin infantojuvenil oscila entre el 9 y el 21% Las causas no son bien conocidas, pero estn implicados factores biolgicos, ambientales y psicosociales

Diagnstico
La ansiedad se presenta frecuentemente en forma de somatizaciones, que son la expresin de malestar psicolgico en forma de sntomas fsicos. Los ms frecuentes: taquicardia, sudoracin, palidez, temblor, nuseas, dolor abdominal, cefalea, mareo y sensacin de falta de aire. Esto ocurre porque el nio coloca en el cuerpo cosas que por inmadurez no puede ubicar en la mente

Trastorno por ansiedad de separacin

Ocurre entre el 3 y el 5% de los nios. Son nios que tienen miedo a separarse de sus padres (especialmente de la madre) a una edad no pertinente. Si se fuerza la separacin aparecen nuseas, vmitos o cefalea: somatizaciones que realiza el nio de forma inconsciente ante lo que interpreta como inquietante de la situacin. Miedo a dormir solos o a que les pase algo a sus padres, pesadillas con temas de separacin y ansiedad anticipatoria si creen que va a ocurrir un distanciamiento fsico. No quieren dormir en casa de amigos o familiares, tampoco ir a campamentos. Ocurre ms frecuentemente en edades prepuberales y en nias.

Trastorno por ansiedad generalizada

Sensacin de estar constantemente nerviosos y presentar una actitud temerosa ante multitud de acontecimientos o situaciones. Preocupacin exagerada por exmenes, fracaso, desgracias, posibles crticas, etc., Presentan mltiples quejas somticas, como dolor abdominal, nuseas, vrtigo, mareo, palpitaciones, miedo a tragar, etc., que condicionan un funcionamiento normal. Se da ms en nios perfeccionistas y tmidos. En la consulta nos suelen parecer nios muy sensibles e inteligentes

Fobias
Aparecen en un 2% de los nios. Hay miedo persistente a un estmulo circunscrito, que no es potencialmente peligroso. El nio suele reconocer que el miedo es excesivo, pero no es capaz de enfrentarse a l, tiende a evitarlo y puede limitar el desarrollo de su vida normal por ello. La fobia que produce ms sntomas fsicos es la fobia escolar

Fobia a tragar
Una de las ms frecuentes en consulta. El nio tiene miedo a atragantarse al ingerir lquidos, pastillas o comida. En el 40% de los casos hay algn antecedente de atragantamiento previo o acontecimientos estresantes en la vida el nio (familia, colegio o compaeros). En este cuadro es importante diferenciar el dolor real a tragar, del miedo a hacerlo

Tratamiento
El abordaje es multidisciplinario. Debe basarse en la gravedad de la sintomatologa, la comorbilidad, la edad y la naturaleza de los factores causales. Se basa en:
utilizacin de intervenciones psicosociales como base uso de psicofrmacos como apoyo en casos graves o en aquellas situaciones en las que la psicoterapia haya resultado insuficiente

Tratamiento psicolgico: cognitivo y conductual

La escuela cognitivo-conductual preconiza que ante una emocin suele haber un pensamiento previo que la produce. Controlando los pensamientos y hacindolos ms positivos y adaptados, nuestras emociones y conductas irn mejorando El tratamiento consiste en trabajar (con el nio mayor de cinco aos) estos aspectos, diferenciando lo que piensa, lo que siente ante esos pensamientos (conectarle con ellos) y lo que hace al tenerlos. En las fobias se identifican los miedos especficos y se anima al nio a hablar de ellos

Tratamiento farmacolgico
Los frmacos ansiolticos alivian momentneamente los sntomas enmascarndolos Las benzodiazepinas no estn recomendadas Indicaciones aprobadas en poblacin peditrica
Fluoxetina para el tratamiento de la depresin Fluvoxamina y la sertralina para el tratamiento del TOC

INTENTO SUICIDA

 Los intentos de autolisis son poco probables antes de los diez aos, ya que es a esta edad cuando suele adquirirse el concepto de irreversibilidad de la muerte. Los nios pueden presentar conductas aparentemente suicidas que no se acompaan de ideacin autoltica. En adolescentes, hay un continuo desde conductas lesivas no suicidas, ideas autolticas, tentativas de suicidio y suicidio consumado.

Cmo valorar un intento autoltico

Explorar la intencionalidad, realmente ganas de "desaparecer" o son formas de llamar la atencin hacia un sufrimiento intenso sin intencin real suicida. Valorar tambin los factores de riesgo: aspectos sociales, culturales, econmicos y/o ambientales

Actitud del pediatra ante la ideacin autoltica

Se debe derivar a Atencin Especializada de forma preferente. Si se calcula un alto riesgo habra que derivar al hospital para plantear el ingreso hospitalario. Prescripcin de antidepresivos: monitorizar la ideacin autoltica durante las primeras semanas, algunos frmacos pueden incrementarla. Si no hay posibilidad de atencin psiquitrica urgente, emplear benzodiazepinas inicialmente, siendo la familia quien se ocupe de su administracin hasta conseguir la cita.

GRACIAS