Dra.

Diana Zamora Bolaos

Epidemiologa
Quinta neoplasia de mayor mortalidad en USA Prevalencia discretamente mayor en hombres Ms frecuente en raza negra Mxima incidencia entre los 65 y 79 aos Sobrevida a 5 aos se ha mantenido < a 5% en los

ltimos 30 aos 50% tienen metstasis al momento del diagnstico

Etiologa y factores de riesgo

Causa del adenocarcinoma es desconocida
Factores asociados a su aparicin Fumado (nitrosaminas) Dieta

Consumo de grasas y carne ( riesgo) Frutas y verduras ( riesgo)

Gastrectoma parcial

riesgo 2-5x a los 15-20 aos Mayor formacin de N-nitroso de bacterias por baja acidez

Etiologa y factores de riesgo

Factores asociados a su aparicin Colecistocinina

Normalmente induce proliferacin clulas pncreas exocrino Niveles aumentan con reflujo duodeno gstrico prolongado Manifestacin o factor predisponente

Diabetes mellitus

Pancreatitis crnica y hereditaria (5x) Sustancias txicas

2-naftilamina, bencidina y derivados de la gasolina (5x)

Etiologa y factores de riesgo

Factores asociados a su aparicin Consumo de caf

NO se ha comprobado la asociacin Trombosis venosa profunda idioptica Aparicin posterior de ca. Mucinosos, especialmente pncreas Dermatomiositis y polimiositis 3% de las neoplasias

Sndromes paraneoplsicos

Cncer de pncreas familiar

Anatoma patolgica
Pncreas endocrino Pncreas exocrino 75-90% adenocarcinomas Adenoescamoso Oncoctico Clulas claras Clulas gigantes Clulas anillo sello Mucinoso Anaplsico

Localizacin de las neoplasias

Alteraciones genticas
Mutaciones gen K-ras en 95% de los carcinomas de

pncreas

Signos y sntomas
Dolor abdominal (80%) Anorexia Prdida de peso Saciedad precoz Ictericia No sntoma inicial en tumores distales Xerostoma Depresin Masa abdominal palpable Ascitis Linfadenopata

supraclavicular Pancreatitis aguda Vescula palpable

Signos y sntomas
Sndromes paraneoplsicos Paniculitis-artritis-eosinofilia

Por liberacin de lipasa del tumor

Dermatomiosistis/polimiositis Sndrome de Trousseau

Tromboflebistis migratoria

Sndrome de Cushing

Diseminacin
Linftica
Metstasis Principalmente hepticas Carcinomatosis peritoneal

Estudios diagnsticos
Ultrasonido de abdomen Puede detectar masas pancreticas, dilatacin de conductos y metstasis hepticas
TAC Ms sensibilidad en visualizar extensin retroperitoneal y linfadenopatas Mejor si se realiza TAC dinmico 20% tumores pancreticos no se detectan en TAC

Estudios diagnsticos
Resonancia magntica No proporciona mayor informacin que el TAC
CPRE Diagnstico diferencial de tumores de la unin pancreatobiliar Puede ser difcil distinguir entre neoplasia y pancreatitis crnica

Estudios diagnsticos
Ultrasonido endoscpico
Ms precisa que US convencional, TAC y CPRE Puede detectar tumores < 2 cm Incapaz de diferenciar lo de pancreatitis crnica focal Permite tomar biopsias de la neoplasia y de

adenopatas

Estudios diagnsticos
Citologa por puncin y aspiracin percutnea Permite confirmacin histolgica en tumores no quirrgicos Inconveniente: posible diseminacin en trayecto de puncin Angiografa Valorar afectacin vascular Laparoscopa Demostrar afectacin extrapancretica

Estudios diagnsticos
Marcadores tumorales Ninguno tiene la suficiente sensibilidad para usarse en deteccin sistemtica
CA 19-9

til en seguimiento No especfico de ca. Pncreas

Estadiaje
T
T0: no evidencia tumor

N
primario T1: limitado al pncreas < 2cm T2: limitado al pncreas > 2cm T3:Extensin ms all del pncreas, sin compromiso tronco celiaco o de AMS T4: Compromiso del tronco celiaco o de la AMS
Nx: No se puede determinar N0: No metstasis a ganglio

regionales N1 : metstasis a ganglios regionales

M M0
M1

Evaluacin prequirrgica
Mortalidad y morbilidad de la ciruga siguen siendo

elevadas
Mortalidad 18% USA, centro especializado <3% Complicaciones

Sepsis, abscesos, hemorragia, fstulas pancreticas y biliares

TC, angiografa y CPRE son complementarias Si uno de ellos establece que hay invasin vascular o diseminacin local, la posibilidad de reseccin es < 5%

Pronstico
Sobrevida 3% a los 5 aos del diagnstico
Sobrevida a 5 aos 30% en tumores < 2cm

completamente resecados
Sobrevida < de 6 meses en enfermedad metastsica o

irresecable

Tratamiento quirrgico

Fundamentos para la reseccin

Tumores resecables Confinados al pncreas No afectacin de v. mesentrica superior ni porta No afectacin de arterias viscerales
La reseccin quirrgica de las neoplasias resecables se

mantiene como el estndar de tratamiento

Slo el 10.9% de los ca. Diagnosticados son resecables Usualmente falla en lograr cura

Fundamentos para la reseccin

Sobrevida a 5 aos luego de reseccin R0: 10-27%
Anlisis de Surveillance Epidemiology and End Results

(SEER, 32 428 pacientes), reseccin de enfermedad localizada

Aumenta la sobrevida de 8 a 17 meses Sobrevida a 5 aos de 8% a 25%

Reseccin quirrgica
Requiere: Pancreatoduodenectoma, pancreatectoma distal o total Estructuras contiguas (duodeno, bazo, va biliar) Al menos 15 ganglios linfticos
Primera reseccin de la cabeza pancretica en 1898 Perfeccin de la tcnica por Whipple, 1934

Ciruga
Reseccin pancreaticoduodenal ( Whipple), ciruga

habitual Whipple modificado ( conservacin del ploro) Whipple ampliado ( diseccin ganglinar extensa) Pancreatectoma total
Slo debe realizarse si es necesario para obtener

mrgenes negativos Diabetes secundaria

Tratamiento
Derivacin de la va biliar para control de sntomas en

casos irresecables
Colecistoyeyunostoma o coledocoyetunostoma Colocacin de stent por CPRE

Tratamiento complementario
Enfermedad completamente resecada Quimiorradiacin con 5-fluoracilo Quimioterapia con gemcitabina
Enfermedad localmente avanzada Quimiorradiacin con 5-fluoracilo Enfermedad metastsica Quimioterapia con gemcitabina o combinaciones