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Introduo
Sinais de sepse precoce neonatal so inespecficos e iniciar prontamente antibiticos (ATBS) reduz a mortalidade de uma enorme populao de recm-nascidos (RN); Faltam estudos recentes que abordem o uso de ATBs em caso de sepse neonatal; A predominncia de Gram negativos na etiologia de sepse neonatal precoce (SNP) entre RN prtermos, visto na Europa, EUA, Israel, sugere crescente eficcia da ampicilina (AMP) no mnimo nestas populaes.
Introduo
Ao mesmo tempo, profilaxia intraparto com AMP contra Estreptococo do Grupo B (EGB) pode realar a grande seleo dos gram neg resistentes a droga, especialmente a E.coli; Uso de AMP leva a um grande impacto na microbiota intestinal, levando ao desenvolvimento de bactrias resistentes,ao contrario da penicilina (PEN) que tem menos impacto.
Metodologia
Estudo randomizado conduzido em 2 Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) na Estnia; Perodo:2 Agosto de 2006 a 30 de Novembro de 2007; Incluso: todos neonatos com 72h de vida, necessitando ATB precoce para tratar SNP, ou com fatores de risco para infeco de acordo com os critrios do CDC (corioamnionite, e/ou prtermo<35 semanas) e no removidos com 24h de observao; SNP: sepse at 72h de vida; Sepse neonatal tardia (SNT): aps este tempo.
Metodologia
Excluso: incio de ATB diferente por mais de 24h ou suspeita/comprovao de meningite, enterocolite necrosante, peritonite, sepse severa com disfuno de pelo menos um rgo, choque sptico, ou qualquer outra situao que necessite diferente antimicrobiano. Sepse neonatal: pelo menos 2 critrios clnicos:
Hiper/hipotermia; Apnia; Intolerncia alimentao; Necessidade cada vez maior de oxignio; Distenso abdominal; Letargia ou hipotonia; Leses de pele como petquias, abscessos;
Anlise estatstica
Intervalo de confiana de 95%; O sucesso do tratamento (taxa de falha) foi avaliado pela Curva de Kaplan-Meier Significncia: p< ou = 0,05; As crianas foram seguidas at sarem da UCIN ou at 60 dias de vida; Pontos de avaliao primrios: falncia de tratamento expressa pela necessidade de mudana do esquema inicial com 72 h (aceito intervalo entre SNP e SNT) e/ou alguma morte em 7 dias; Pontos de avaliao secundrios: 28 dias e mortalidade na UCIN; Estadia na UCIN e no Hospital, durao do tratamento emprico, durao do suporte ventilatrio e uso de droga vasoativa, presena de enterocolite necrosante, presena de ducto arterial patente requerendo cirurgia, taxa de SNT e uso de terapia antimicrobiana adicional.
Resultados
GEN:gentamicina
Caractersticas dos pacientes Um total de 465 recm-nascidos (RN) foram internados nas unidades selecionadas no perodo do estudo Estes RN foram distribudos nos grupos A e B
29 RN receberam antibitico alheio ao do estudo - 18 necessrios no pr-operatrio profilaxia antimicrobiana com cefazolina - 4 tinham suspeita de enterocolite necrosante e / ou peritonite e receberam metronidazol, ampicilina sulbactam e / ou piperacilina tazobactam; - 3 receberam cefotaxima por suspeita de meningite - 1 para insuficincia renal grave, - 1 RN recebeu fluconazol para tratamento de candidase - 2 RN receberam acidentalmente penicilina G durante o tratamento com AMP
Houve excluso de nmero semelhante de RN nos grupos A (43%) e B (34%) A necessidade do uso emprico de antibitico foi mais comum no grupo A do que no grupo B [Odds ratio: 3,78; IC95% 2,18-6,53] (diferena provvel na populao admitida) O suporte ventilatrio, que foi mais comumente utilizado em grupo PEN (Tabela 1) Um total de 283 (60,9%) neonatos, 142 e 141 nos grupos A e B (AMP e PEN) compreenderam a populao inclusa no estudo (Fig. 1).
O desfecho primrio As taxas de falha teraputica (14,2% em PEN vs 14,1% no grupo AMP), bem como as propores individuais componentes do desfecho primrio foram semelhantes, com IC 95% e varincia dentro da margem pr-especificada de 10% (Tabela 2) A anlise de Kaplan-Meier revelou que a taxa de sucesso teraputico foi idntica para ambos os regimes de tratamento: 12% no grupo A e 15,6% no grupo B , assim como perodos de tratamento (13,5% no primeiro e 14,1% no segundo) (p = 0,92).
Sepse precoce - A incidncia de SNP comprovada em ambos os grupos foi semelhante (6 / 142 no grupo AMP vs 8 / 141 no grupo PEN (Tabela 2) - entre crianas de muito baixo peso a ocorrncia de SNP foi significantemente maior no grupo PEN que no grupo AMP (5 / 39 x 0 / 36, respectivamente).
Houve alterao do esquema emprico de antibiticos APS 72 HORAS: - 6 RN no grupo AMP -18 no grupo PEN
(OR 0,30; IC 95%: 0,12-0,78):favorvel a AMP
- A presena de SNT e / ou enterocolite necrosante representou a maior parte da diferena entre os grupos quanto a troca de antibiticos: 4 X 14 (AMP X PEN)
(OR 0,26;IC 95%: 0,084-0,82):favorvel a AMP
Foram isoladas 14 cepas de microrganismos isolados em pacientes com SNP - 3 casos de sepse por Staphylococcus epidermidis foram diagnosticadas em RN prematuros com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas (2 hemoculturas) - O nico caso de SNP de S. haemolyticus foi diagnosticado em RN a termo com diagnstico clnico e sinais laboratoriais de sepse (I / T 0,65), - No grupo AMP, TODOS OS 6 ISOLADOS foram susceptveis a pelo menos um componente da antibioticoterapia emprica, comparado com o grupo PEN (apenas 3 das 8 ocorrncias apresentaram susceptibilidade ao esquema:4 S. epidermidis e 1 Candida albicans) (OR: 0,080; 95% IC: 0,0095-0,67): favorvel a AMP - O Enterobacter cloacae a E. coli no grupo AMP foram resistentes a AMP, mas todos os gram-negativos foram susceptveis gentamicina.
Os objetivos secundrios Em anlise univariada, houve - tendncia menor incidncia de SNT no grupo AMP (1000 pacientes-dia) comprovadamente causada por bactrias Gram-positivas [AMP 9,0 vs 15,2; risco relativo (RR: 0,60; 95% IC: 0,33-1,10] - Significante diferena entre taxa de sepse por S. epidermidis [2,7 x 7,6 AMP X PEN, (RR: 0,32; IC 95%: 0,19- 0,55)] (Tabela 3): favorvel a AMP
-Houve semelhana nos padres de colonizao intestinal por bactrias gram-negativas, assim como na proporo de cepas resistentes a K. pneumoniae entre os dois regimes de tratamento. Houve tendncia a maior proporo de cepas E. cloacae com o uso de ampicilina -Houve maior risco de colonizao por S. haemolyticus com o uso da AMP: 43 142 vs. 25 141; OR 2.22; 95% IC: 1.20 4.12 e S. hominis :22 142 vs. 4 141; OR: 6.46; 95% IC: 2.1219.67 - No entanto, menor risco para colonizao por enterococci: 36 142 vs. 55 141; OR 0.5; 95%; IC: 0.30.83; S. aureus: 6 142 vs. 16 141; OR 0.34; 95% IC: 0.130.91 e Acinetobacter spp: 0 142 vs. 8 141; p = 0.008
- A taxa de mortalidade por SNP foi semelhante em ambos os grupos (Tabela 2) - No entanto, houve tendncia maior mortalidade no grupo PEN e para RN com menos de 26 semanas houve maior mortalidade estatisticamente significativa (Figura 2) *observou-se menor taxa de mortalidade por doena da membrana hialina no grupo AMP em relao ao grupo PEN (3/72 VS 12/63: OR:0.2; 95% IC: 0,05-0,70)
FOREST PLOT
Quando a linha horizontal tocar a linha horizontal, no h significncia
Discusso
A necessidade de mudana de esquema de antibitico e mortalidade nas primeiras 72 horas aos primeiros sete dias, os achados foram semelhantes Nenhum regime associou-se com colonizao intestinal por E.clocae resistente a ampicilina e Candida spp. Os outros estudos prvios semelhantes muitas vezes no possuem validade externa ou interna (uso de antibiticos no comumentemente usados, como ticarcilina; desenho observacional ou retrospectivo)
DISCUSSO
O desenho escolhido foi um estudo prospectivo. Possibilitou avaliar a eficcia clnica dos antibiticos em estudo e a repercusso sobre a microbiota humana. No foi selecionado o desenho de randomizao individual pela inviabilidade de realizar o estudo sobre a flora intestinal
Houve menor diferena na incidncia de S. epidermidis causando SNT menor necessidade de ATB no grupo AMP. A AMP no constituiu fator de risco significante para sepse tardia por S. epidermidis aps regresso logstica com controle de fatores peri e neonatais para SNT. O grupo com penicilina foi mais associado a mortalidade em RN com menos de 26 semanas. Estes, todavia, eram neonatos que dependiam mais de suporte respiratrio invasivo.
A penicilina e a ampicilina podem ser usadas igualmente, e tm semelhante influncia na microflora intestinal. Qual destes dois regimes deveria ser usado, vai depender da sensibilidade do microorganismo causador da sepse precoce Necessita-se de estudos maiores para comprovar a eficcia em locais com alto ndice de resistncia a betalactmicos.
OBRIGADO!