RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

El tiempo transcurrido desde la rotura prematura de membranas hasta el parto es inversamente proporcional a la edad gestacional.

Definicin
Es la rotura de las membranas despus de las 22

semanas con la consiguiente salida de lquido amnitico y comunicacin de la cavidad amnitica con el endocrvix y la vagina antes del inicio del trabajo de parto.

Importancia
1.- Si la presentacin no esta fijada en la pelvis, aumenta en gran prolapso y compresin del cordn umbilical. 2.-Es posible que el trabajo de parto empiece poco despus si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanz. 3.-Si el nacimiento se retrasa despus de la rotura de membranas es ms probable que ocurra una infeccin intrauterina al tiempo que aumente el intervalo de atencin.

INCIDENCIA
EE.UU.

3-4,5% prevalencia Embarazos de trmino: 10% Embarazos pretrmino: 2 -3.5%

Chile Prevalencia entre 6- 10%

80% RPM de trmino 20% RPM pre-trmino Morbimortalidad fetal (10%)

Morbilidad materna

PERU

HNERM 7%
HBT(20001-2012) 6.1% 2012 10.1%
* Gmez R. Rotura prematura de membranas. Boletn Perinatal 2001; 1(1): 5-23. ** Mercer B. Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 411 428 Ginecologia y obstetricia y Reproduccion J Pacheco.. SIP HBT

INCIDENCIA
Promedio 10% de los partos (4% 15%)
80% es RPM de trmino

20% es RPM pretrmino

5% es RPM prolongado

IMPORTANCIA
Causa de 50% de partos PRETERMINO. Causa de 10% de MUERTE PERINATAL (prematuridad, hipoplasia pulmonar, sepsis). Causa de MORBIMORTALIDAD MATERNA (corioamnionitis)

ETIOLOGIA
La etiologa de la placenta no es del todo desconocida,

condiciones asociadas a su mayor incidencia

Traumatismo

Infeccin Local

Incompetencia ItsmicoCervical

ETIOLOGIA DE LA RPM
Factor Etiolgico
Mecanismo Asociado
Lesin directa de las membranas fetales durante su manipulacin. Respuesta inflamatoria y activacin de la degradacin del tejido conectivo del corioamnios.

Iatrogenia Infeccin

Mecnico
Gentico Idiopticos

Sobredistensin y ruptura mecnica de las membranas fetales por condiciones como polihidramnios o en embarazos de alto orden fetal.
Defectos en genes de colagenasas que impiden la formacin de matriz extracelular con propiedades mecnicas adecuadas. Condiciones desconocidas que resultan en la activacin de la degradacin de la matriz extracelular de las membranas.

Fisiopatologa
Inicio: apoptosis del epitelio del amnios, PG y activacin

Metaloproteinasas.
desorganizacin colgena, engrosamiento capas, edema, depsitos

fibrinoides, adelgazamiento en capa trofoblstica y decidua

Debilitamiento tensil cerca del crvix Infeccin .

Va ascendente (transcervical)

Va hematgena
Post procedimientos invasivos

* Fisiopatologa de la Rotura Prematura de las Membranas Ovulares En Embarazos de Pretrmino. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69(3)

Infeccin
Va ascendente Estadio I: vaginitis

Va hematgena
Va retrograda Procedimientos

Estadio II: cavidad

invasivos

uterina, deciduas. Estadio III: amnionitis, coriovasculitis, corioamnionitis Estadio IV : feto (neumonitis. bacteriemia y sepsis)

* Fisiopatologa de la Rotura Prematura de las Membranas Ovulares En Embarazos de Pretrmino. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69(3)

FACTORES DE RIESGO
RPM pretrmino en embarazo previo
RPMp 21% RPMt 26% Si no hubo RPM en primer embarazo riesgo de RPMp

en el siguiente 4%

Sangrado transvaginal
1er trimestre > 2X
2o o 3er trimestre > 4X o 6X

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Isquemia, vitamina C, inhibidores de

proteasas > 3X

Trastornos del tejido conectivo

Ehlers-Danlos (prematurez 77%, RPMp

92%)

Oligoelementos
Cobre, Zinc

Obsttricos
Placenta previa
Hidramnios Embarazo gemelar Situacin transversa

Hiperactividad fetal

Factores de riesgo
Colonizacin bacteriana

ascendente

Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Vaginosis

Infeccin intraamnitica Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis EGB Fusobacterium Gardenella vaginalis Peptostreptococus Lactobacillus Bacteroides sp
Rotura Prematura de Membranas

Factores de riesgo
Coito?

Tactos repetidos?
Maniobras

exploratorias?

Riesgos
Riesgos maternos:
Todos los cuadros de infeccin: corioamnioitis,

salpingitis, pelviperitonitis, sepsis.

Riesgos feto neonatales:
Inmadurez en embarazo pretrmino Infeccin (bolsa rota ms de 6 horas) Accidentes en el parto

Factores asociados a RPM

* Fisiopatologa de la Rotura Prematura de las Membranas Ovulares En Embarazos de Pretrmino. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69(3)

Clasificacion
Segn las semanas de gestacin:
A trmino

> Despus de 37 s (80%) De pretrmino > Antes de 37 s (20%)

Segn el tiempo de evolucin

Prolongada: 24 hs a 1 semana. Muy prolongada: ms de 1 semana.

Segn la ubicacin
Altas: en cuerpo o segmento inferior. Bajas: polo inferior del huevo.

Cuadro Clnico
Anamnesis
Antecedente referido por la madre de humedad o

descenso de liquido por sus partes intimas, de haber amanecido mojada, por un lquido con un olor parecido al hipoclorito de sodio(lejia). EL tiempo prolongado de perdida de liquido (repeticin de episodios).
Reduccin del tamao de tero Aumento en la prominencia del feto a la palpacin

Criterios de diagnstico:
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados. b.- Examen fsico general y ginecolgico con espculo. c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.

Visualizacin de lquido amniotico en vagina. Maniobra de Tarnier

 Hay que inspeccionar crvix para valorar grado de

dilatacin y borramiento y descartar prolapso de cordn.

Realizar la maniobra de Valsalva para observar salida de

lquido.
Maniobra de Tarnier: presionar fondo uterino y con la

mano intravaginal elevar la presentacin.

Si no se confirma el Dx se puede realizar amniocentesis e

inyectar solucin diluida de azul de Evans o de ndigo carmn. De 15-30 min se observa colorante en vagina

Examenes Auxiliares
Test de cristalizacin(helecho)

Test de Nitrazina
pH azulado con pH 7-7,5 Alta sensibilidad, FP

Ultrasonido obsttrico
Amniocentesis
Gram

Leucocitos (> 50-70)

Glucosa < 10 mg/dL

Diagnstico diferencial:
Flujo

vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias). Eliminacin del tapn mucoso. Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo). Ruptura de quiste vaginal. Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre decidual parietal y refleja). Rotura de pre bolsa de las membranas ovulares (espacio existente entre corin y amnios).

TRATAMIENTO

Medidas generales
Hospitalizacin Reposo relativo Apsito genital CFV c/6 h Evaluacin UFP (PBF, ILA) AMNIOCENTESIS si Exmenes de ingreso Orina - urocultivo Hematolgicos-PCR Cultivo vaginal Administracin

PBF <6 Control obsttrico c/6-8 h.

corticoides. NO ADMINISTRAR TOCOLISIS

Esquema de tratamiento antibitico

Clindamicina-Eritromicina (r. U. urealiticum - M. hominis)

 Profilaxis antibitica S. grupo B (7 das)

Ampicilina 2 g IV, luego 1 g c/6 h (intraparto 1 g c/4 h)
Eritromicina 500 mg IV c/6 h.

Terapia en RPM de pretrmino (7 das)

Ampicilina 2 g c/6 h IV + eritromicina 250-500 mg IV

c/6 h (hasta 48 hrs) Tratamiento oral: Ampicilina 500 mg c/6 h + eritromicina 250-500 mg c/8 h

Gua Clnica ACOG 2007

Interrupcin del embarazo

Muerte fetal

Edad gestacional segura > o = 35 sem

Corioamnionitis clnica Infeccin intraamnitica asintomtica (>32 sem) Maduracin pulmonar confirmada > 32 sem Malformacin fetal incompatible con la vida Metrorragia-DPPNI Induccin: misoprostol 100 mcg VO-50 mcg

intravaginal

Complicaciones
Corioamnionitis clnica OHA sufrimiento fetal agudo ECN Mayor peligro de desarrollar ante tto con Amoxicilina + c Clavulnico? * DPPNI Asfixia fetal Procidencia del cordn Endometritis-Sepsis materna

* Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, for the ORACLE Collaborative Group. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet 2001;357:979-88.

Conclusiones
Patologa frecuente (6-10% emb trmino; 3%

pretrmino) Etiologa no esclarecida asociacin con infeccin subclnica Dg fcil con clnica compatible
Manejo:
Medidas generales Interrupcin del embarazo Uso de antibioterapia (profilaxis-teraputica)
PREVENCIN DE COMPLICACIONES MATERNO-FETALES

Caso clinico

Caso clinico

Fecha de ingreso: 18/03/13 Fecha de interrogatorio 19/03/13

Filiacin
M.A.G. Paciente de 33 aos de edad, ama de casa, casada, procedente de Santiago de Chuco , con secundaria incompleta.

Sintoma Principal: Perdida de liquido amniotico

Tiempo de Enfermedad: 4 dias ,

Enfermedad Actual

Paciente refiere que hace 4dai, en horas de tarde (6pm )se levanto de la cama cuando se percate de que habia liquido que mojaba sus ropa interior y las medias, refiere que el liquido proveniente de sus partes tenia olor a lejia y era de color transparente sin mal olor. Niega fiebre y dolor . No da mayor importancia y descansa esa noche en casa Al da siguiente por persistir el perdida de liquido acude al hospital a las 12pm donde la evalan y constatan la perdida de liquido y le realizan una ecografa donde diagnostican perdida de liquido amnitico. Se hospitaliza y se le administra Ampicilina(2 g c/6 h IV ) ms eritromicina(500 mg IV c/6 h) 1dai, continua perdiendo liquido por lo cual es referida al hospital Belen de Trujillo. Donde la evalan y reafirman el diagnostico, se hospitaliza y continua con los antibiticos, los pasan a via oral (Ampicilina 500 mg c/6 h + eritromicina 250-500 mg c/8 h) El da del examen continua la perdida de liquido , al examen se constata la perdida de liquido.

Examn Fisico
Piely TCSC

TyP
CV Abd

G.U
SNC

Examen Gineco-Obstetrico
Altura Uterina: 28cm

Feto:
Situacin: Longitudinal Presentacin: Ceflico

Posicin: Derecho
Fcf: 149 lpm Al examen se evidencia perdida de liquido de

coloracin transparente sin mal olor. No se realiza tacto vaginal. Se realiza el test de Bishop, con ayuda de un especulo.

Antecedentes
Paciente niega HTA, DM, HepatitisB,TBC

Refiere madre y padre sanos actualmente.

Niega complicaciones en los partos anteriores.

G: 4 P: (3, 0, 0, 3) M: 13 aos RC: 4/28 das UPM: 5/08/2013 ltimo parto: 23/10/2009 RN mayor peso: 3400 gr.(3200, 3000) 3 Partos vaginales

Examenes Auxiliares
Examend e orina: No patologico.

Hto:44%
Leucocitos: 73000 Creatinina 0.7

Urea: 25
NST(18/03/13): Reactivo

Ecografia(18/03/13): feto LCD, placenta: cordon posterior grado II/III. Liquido amniotico:2.5 PBF: 6/8

Impresin Dx
1.- Eu de 33 sem por FUR. 2.-RPM de 72 horas RPM pre termino Tratamiento: Conducta expectante: Cobertura profilactica con Ampicilina con eritromicina