VALORACIN DEL DOLOR ANALGESIA Dr.

Paulo Montiel Muoz

Facultad de Medicina Veterinaria Universidad San Sebastin

QUE ES EL DOLOR
El dolor lo podemos definir como una

experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con un dao tisular real o potencial. Respuesta NORMAL, UTIL,PROTECTORA El dolor lo debemos tratar por dos motivos: Motivo TICO como veterinarios estamos encargados del bienestar de los animales de compaa Motivo MDICO: Si hacemos un tratamiento preventivo del dolor durante la ciruga deberemos consumir menos cantidad de anestsicos, lo que nos llevar a un proceso anestsico mucho menos txico para los sistemas vitales del organismo.

SENSACIN DESAGRADABLE Y UNA EXPERIENCIA EMOCIONAL EN RESPUESTA A UNA ALTERACIN HISLOGICA REAL O POTENCIAL
International Association for the study of pain

MECANISMO DEL DOLOR

El dolor se produce por una recepcin del

estmulo sobre los nociceptores. La nociocepcin incluye la transduccin, conduccin y procesado en el sistema nervioso central de los estmulos recogidos por los nociceptores

NOCICEPTORES
MECNICOS

TRMICOS
POLIMODALES SILENCIOSOS (Q)

CANALESDE SODIO TETRODOTOXIN RESISTENTES TTX

VAS DE TRANSMISIN DEL DOLOR

FASES DEL DOLOR

A) Transduccin. Consiste en la translacin de

la energa fsica (que puede ser mecnica, trmica o qumica) en actividad elctrica. B) Transmisin. Es la circulacin por los nervios perifricos aferentes del estmulo recogido. Hay diferentes tipos de fibras que transmiten el impulso. Fibras A, , , , , B y C.

FASES DEL DOLOR

C) Modulacin. Ocurre en la mdula espinal,

en concreto en los cuernos dorsales y tambin en el cerebro. La informacin que llega puede ser estimulada o inhibida. D) Percepcin. Una vez modulada la informacin pasa al cerebro, activando diferentes centros mientras llega a la corteza como el tlamo, hipotlamo, mesencfalo, sistema reticular activado y sistema lmbico.

QUE PRODUCE EL DOLOR?????

El dolor se har consciente y adems habr:

cambios neuroendocrinos como

hiperglicemias, e incremento del cortisol, epinefrina y norepinefrina cambios del comportamiento (activacin del sistema lmbico) por miedo, ansiedad, lucha, arrebato, jadeo... cambios vegetativos simpticos de taquicardia, hipertensin, dilatacin pupilar. Cambios parasimpticos de miccin y defecacin.

 Adems de estos cuatro pasos claves en la

recepcin e integracin del dolor, hay otro factor que influye que es el dao tisular que va a liberar ACIDO ARAQUIDONICO que modificar cualquier comportamiento doloroso. El cido araquidnico pasa a prostanoides mediado por el enzima cicloxigenasa. Los prostanoides son mediadores de la inflamacin y tienen funciones muy importantes relacionadas con el dolor. Amplifican los imput nociocepctivos y los transmiten a la mdula desde los nervios perifricos Afectan al procesado nocioceptivo espinal, estimulando las neuronas y aumentando la liberacin de neurotransmisores para incrementar el impulso.

 El dolor produce una serie de respuestas somticas y

viscerales que llevan a la anorexia, el insomnio, la fatiga muscular. Adems los estmulos nocioceptivos alteran la organizacin del Sistema Nervioso Central, producen una hipersensibilidad neuronal e incrementan los estmulos aferentes, producen una hiperalgesia, de ah que es ms interesante que el organismo no se entere de los primeros estmulos nocioceptivos que se produjeron al principio.

HIPERALGESIA
PRIMARIA ( mecanismo perifrico)

SECUNDARIA ( mecanismo centrales )

HIPERALGESIA CENTRAL

 Esto nos lleva a la ANALGESIA

PREVENTIVA. Se refiere a la aplicacin de tcnicas analgsicas antes de la exposicin al estmulo doloroso, ya que cuando el estmulo doloroso llega se desarrolla en la mdula espinal hipersensibilidad y cambios neuroplsticos que desarrollan allodynia (dolor en estmulos que habitualmente no producen dolor) e hiperalgesia (respuesta incrementada a estmulos que habitualmente no producen dolor).

ANALGESIA BALANCEADA
La analgesia la podemos realizar actuando en

cualquiera de los cuatros puntos que recorre el estmulo doloroso hasta hacerse consciente, incluso podemos atacar este recorrido en ms de un punto Que consiste en la aplicacin de ms de un analgsico para alterar el proceso de la nociocepcin.

Modulacin del dolor

Vas descendentes

Opioides endgenos
Serotonina (5 H-T) Norepinefrina Gases anestesicos, propofol

tiopental, benzodiazepinas Opioides , 2 agonista

Podemos actuar en la:

o TRANSDUCCION Anestesicos locales:
Infiltrados Intravenoso Intrapleural Intravenoso( AINES-

o TRANSMISION Anestesicos locales:

Nervios Perifericos

Plexos Nerviosos
Inyeccion epidural o

subaracnoidea

OPIODES) Intraarticulares

Podemos actuar en la
o MODULACION Opiodes sistemicos o o PERCEPCION Anestesico generales:
2-agonistas
Opiodes sistemicos

epidurales:
2-agonistas
Parches de fentanilo AINE

LOS REQUERIMIENTOS ANALGSICOS PUEDEN SER ANTICIPADOS CADA PACIENTE REQUIERE UNA ESTRATEGIA ANALGSICA Y/O ANESTESICA EN PARTICULAR

Signos del dolor. Respuentas comportamentales al dolor

PERRO Vocalizacin Expresin facial Posicin corporal Conocimiento de si mismo Gemidos, quejidos, gruidos Mirada fija, apariencia vidriosa Incurvado; estirado lateralmente Proteccin de heridas o miembros, cojeras, o fracaso en sostener el peso, lame y mordisquea las heridas y las zonas quirrgicas; frotamiento Movimiento inquieto o restringido; tembloroso (escalofros) Aumento de la agresividad, miedo o timidez Disminuido Micciones aumentadas; so en el adiestramiento; retencin urinaria Perdida de brillo en la capa de pelo, particularmente en perros con dolor crnico. Proteccin, mordeduras, vocalizaciones, retirarse, orientarse Gemidos, gruidos Frente arrugada, estravismo Generalmente esternal Proteccin de heridas o miembros, cojeras, o fracaso en sostener el peso, lame y mordisquea las heridas y las zonas quirrgicas. Movimiento restringido; se pueden ver estereotipos, movimientos repetidos Intenta esconderse. Pueden mostrarse agresivos Disminuido No usan la caja de tierra No se acicalan, particularmente en gatos con dolor crnico Proteccin, mordeduras, araan, vocalizan, se retiran; tendencia a escapar GATO

Actividad Socializacin Apetito Hbitos urinarios y de defecacin Aspecto externo Respuesta a la palpacin

Gravedad de las intervenciones

IRRITACIN Y/O DOLOR MOLESTO Sangre seca Ezcema por orina Irritacin por la rasuradora Cateterizacin I.V Distensin de vejiga Reparacin de otohematomas Laceraciones superficiales Algunos procedimientos perirectales Procesos oculares (entropion, distiquiasis) DOLOR DE MEDIO A MODERADO Endoscopia con biopsia Limpieza/ extraccin dental Traqueotoma Cateterizacin arterial Biopsias musculares Otohematoma Fracturas estabilizadas de radio/cbito o tibia/peron Orquidectomia Laparotomas caudales (cistotoma, ovariohisterectoma) DOLOR DE MODERADO A GRAVE Quemaduras o ulceraciones localizadas Ulceracin corneal Catarata Enucleacin Evisceracin Mandibulectoma Laminectomas torcicas o lumbares Mastectoma Laparotomas craneales (hernia diafragmtica, GDV) DOLOR GRAVE Quemaduras o ulceraciones extensas Pancreatitis Maxilectoma Reparacin total de la cadera Laminectomas cervicales Ciruga de las fosas nasales Amputacin del miembro torcico o lumbar Ablacin del odo Toracotoma (sobretodo en abordaje esternal)

Controlar el dolor hasta que LA INJURIA O DAO ESTE REPARADOMEJOR HASTA QUE DEJE DE DOLER

AINES: Antiinflamatorios analgsicos NO esteroidales

Drogas no narcticas, con actividad analgsicas,

antiinflamatoria y antipirtica. Actualmente los AINEs son ms potentes en su efecto analgsico y presentan menos problemas txicos. Tienen una accin analgsica perifrica por el efecto antinflamatorio a nivel del traumatismo pero tambin efectos centrales a nivel de modulacin en la mdula espinal y tambin se ha visto que disminuyen el nivel de consciencia en SNC por bloquear la produccin de prostaglandinas..

COX 1
Participa en la sntesis de prostaglandinas

esenciales para el funcionamiento celular. Estn presentes en la mayora de los tejidos Su inhibicin conduce a los efectos adversos observados con la administracin de AINES

COX2
Participa en la sntesis de prostaglandinas

mediadoras del dolor Estn presente en los tejidos inflamados Se cree que estimulan la produccin de prostaglandinas en el sitio de la inflamacin

COX 3
Dolor central (paracetamol)

NO a nivel de inflamacin
Constitutiva Concentracin inversa a la concentracin de

perxidos en los tejidos

RELACIN DE INHIBICIN COX1COX2

Un autentico inhibidor de COX 2 debe tener una actividad entre 100 y 1000 veces mayor frente a COX2 que frente a COX1

Flunixin meglumine
Se comercializa para inyeccin o

administracin oral. Se puede usar en perros y gatos. Se puede utilizar para el tratamiento del agudo postquirrgico, pero debido a la posibilidad de lcera gstrica y nefrotoxicidad lo debemos suministrar en animales bien hidratados, fluidos intravenosos y darle profilaxis para la lcera con cimetidina.

Carprofeno.
Es un derivado del cido arilpropinico. El nombre

comercial es el Rimadyl. Su accin dura 8 horas. Inhibe la ciclooxigenasa 2 de manera reversible, apenas acta sobre la 1 por lo que tiene una mnima toxicidad. Tambin modifica la respuesta inmune Tiene tres utilidades: Inyectable como una dosis previa a la ciruga. Pastillas, para postoperatorio analgsico tras ciruga de tejidos blandos y ortopedia. Pastillas, para el dolor de la enfermedad degenerativa articular. Se han visto toxicidades hepatocelulares en Labradores. lceras gastrointestinales tras su uso prolongado en gatos y ligera toxicidad renal. No produce agregacin plaquetaria.

Ketoprofeno
El nombre comercial es el Ketofen. Derivado del

cido aryl propinico. Potente inhibidor de la Cicloxigenasa. No selectivo COX2. Tambin inhibe lipoxigenasa Se comercializa inyectable y en tabletas. til para el tratamiento del dolor crnico y postoperatorio. Tarda 2-3 horas en actar. Asociado con hemorragias por su actividad antitromboxano lo que modifica la agregacin plaquetaria. Tambin puede producir lceras gastrointestinales e insuficiencia renal.

Meloxicam.
Es el Metacam, derivado del oxicam.

Potente inhibidor de la sntesis de

Prostaglandinas. Potente inhibidor de COX2 in vivo e in vitro. El nico efecto adverso es gastrointestinal. Puede darnos vmitos, diarrea e inapetencia. Afecta poco al rin y al mucus gstrico. Administracin en gotas diarias para enfermos articulares crnicos. Disponible para posologa inyectable para dosis preoperatoria o postoperatoria.

USO CLNICO DE LOS AINES

Se pueden usar para el tratamiento del dolor postoperatorio de tejidos blandos y de traumatologa. Si los combinamos con narcticos como la buprenorfina, la accin es ms potente que por separado. Se deben usar en pacientes bien hidratados, normotensos y normovolmicos. Perros y gatos de jvenes a mediana edad con el siguiente status: Funcin renal normal Sin problemas de hemostasia Sin predisposicin ni evidencia de lcera gstrica Sin tratamientos con crticos ni aspirina En pacientes geritricos usarlos con mxima precaucin. Usar dosis bajas Asegurarse que no hay historia de gastritis. Asegurarse que no hay disfuncin renal Deben estar bien hidratados y darles fluidos IV.

OPIODES

SUSTANCIAS ANALGSICAS: OPIOIDES

Los opioides ocuparn receptores en el

organismo preparados para ser ocupados por sustancias propias segregadas por el organismo. Podrn ser a nivel de la transduccin, lugar donde se recibe el impulso, como las articulaciones, a nivel de la modulacin, que sera en la mdula espinal y correspondera a una inhibicin del estmulo aferente para que llegue con menos intensidad al S.N.C. y por ltimo en la percepcin, que sera disminuyendo la actividad en la corteza

RECEPTORES OPIOIDES
Activados por endorfinas endgenas y opioides

exgenos Actan sobre varios tipos de receptores : Mu (OP3): analgesia supraespinal , sedacin, depresin respiratoria. Kappa (OP2) : analgesia espinal, sedacin, depresin respiratoria. Delta (OP1) : disforia, excitatoria , hiperquinesis

ANALGSICOS OPIOIDES
AGONISTA : morfina, fentanilo

AGONISTA PARCIALES : buprenorfina

AGONISTA ANTAGONISTA :butorfanol AGONISTA SINTETICOS : tramadol ANTAGONISTA : naloxona

Morfina
Es el opioide prototipo. Tiene acciones mu a nivel

prespinal y kappa a nivel espinal. Se usa en la preanestesia para producir analgesia con sedacin potenciada con un tranquilizante como la acepromacina, diacepam o midazolam. Tambin puede ser utilizado para el tratamiento del dolor intenso postoperatorio, adems presenta una accin prolongada (hasta 24 horas) en inyeccin epidural. Es agonista puro con afinidad mu y kappa que se usa en perros y gatos. Buen efecto analgsico CON depresin respiratoria, disminuye la sensibilidad del centro respiratorio frente al CO2 sin efectos sobre el corazn, aunque puede producir hipotensin en los animales en decbito. Estos efectos adoptados de la medicina humana no son constantes en perro.

DROGA DE REFERENCIA

MORFINA
Economico

Autorizacin legal
Dolor en la inyeccin Vmitos Bradicardia, bradipnea, hipotensin Disforia en gatos

 Perro: DOSIS HABITUAL 0.4 mgr./Kg. IM Sc Gato: DOSIS HABITUAL 0.1 mgr./Kg. IM Sc

Fentanyl
Es el analgsico ms potente (100-150 veces la morfina), pero

de accin ms corta slo 30 minutos. Si se utiliza durante la ciruga disminuye el gasto de anestsicos inhalatorios hasta un 60%. Se usa durante la anestesia o tambin parches para el tratamiento postoperatorio. La inyeccin de fentanilo produce : - a nivel del sistema nervioso central produce profunda depresin - a nivel cardiovascular produce bradicardia compensable con atropina, pero no disminuye el out put cardaco ni la presin arterial - a nivel respiratorio no hay ni depresin ni incremento por si slo, pero al mezclarlo con otros productos depresores si que incrementar la depresin, produciendo normalmente parada respiratoria, con dosis de induccin de pentotal o dosis normales de anestsicos voltiles.

 Mu puro

Efecto ultra corto

Gran potencia Mezcla inductora

PARCHE DE FENTANILO
Efecto deposito

Gran potencia
Conveniencia Seguridad

25 micro gramo hasta 10 kg 50 micro gramo 10 20 kg 75 micro gramo 20 30 kg

USO DE LOS PARCHES?

BUTORFANOL
Kappa agonista y Mu agonista / Antagonista

Menos efectos colaterales

Revierte efecto de otros opiodes Butorfanol-propofol

TRAMADOL
AGONISTA SINTETICO

EFECTO LARGO
PRESENTACIN ORAL SEGURO PARA EL DUEO EFECTO MONOAMINERGICO

NALOXONA
Antagonista : ANTIDOTO

Dosis efecto
O.2 ml hasta efecto

ANTAGONISTA MNDA: KETAMINA

Se puede aplicar con benzodiazepinas

Analgesia somtica 0.5 mg/kg

Dosis sub-anestesicas, multimodal. Potencia efecto de opiodes

ANTAGONISTA MNDA: ZOLETAMINA

Causan una disrupcin funcional del SNC al

deprimir el sistema tlamo-cortical. Analgesia cortical no visceral Tiletamina-ketamina

 2 AGONISTA : XILACINA
Puede causar arritmias

Dosis analgesicas
Atipamezol

 2 AGONISTA : MEDETOMIDINA
Sedante, analgesicos,preanestesicos.

Se absorbe por la piel y la mucosa

Atipamezol

2 AGONISTA : DEXDEMETOMIDINA
Gatos 1x-3x-hasta 5x en das seguidos Molecula purificada Disminucin anestesicas Atipamezol.

Principios de analgesia equilibrada

Mejora en el pre y post quirrgico

Temperatura agradable

Ambiente seco y tranquilo

Ansiolticos que favorecen el sueo y evitan la

ansiedad durante la hospitalizacin Visitas familiares

Tratamiento NO farmacolgicos
Termoterapia

Acupuntura
electroacupuntura

DOLOR CRONICO
NO

EXISTE UNA FORMA MAS CONDENABLE DE DESCUIDO HACIA UN ANIMAL, QUE PERMITA QUE SUFRA UN DOLOR QUE PUEDA SER ALIVIADO

QUE ES EL DOLOR
El dolor lo podemos definir como una

experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con un dao tisular real o potencial. Respuesta NORMAL, UTIL,PROTECTORA El dolor lo debemos tratar por dos motivos: Motivo TICO como veterinarios estamos encargados del bienestar de los animales de compaa Motivo MDICO: Si hacemos un tratamiento preventivo del dolor durante la ciruga deberemos consumir menos cantidad de anestsicos, lo que nos llevar a un proceso anestsico mucho menos txico para los sistemas vitales del organismo.

HIPERSENSIBILIDAD
PLASTICIDAD NEURAL

SENSIBILIDAD PERIFERICA

ACTIVACIN NMDA

SENSIBILIDAD CENTRAL CAMPO RECEPTOR

RESPUESTA (ALLODYNIA)

COMO TRATAMOS EL DOLOR CRONICO????????????

Animales experimentan dolor y trae desventajas

Conocimiento de fisiologa y farmacologa

Terapia multimodal Alivio efectivo: Cirugia
o Fisioterapia o Rehabilitacin o Acupuntura

DOLOR AGUDO-DOLOR CRONICO

DOLOR CRONICO
ES AQUEL QUE DURA POR MS DE 30 DIAS

TIPOS DE DOLOR CRONICO:

DOLOR QUIRURGICO DOLOR NEOPLASICO

COMO TRATAMOS EL DOLOR CRONICO???????????

Evaluamos el dolor

Creer en los propietarios (pero no tanto)

Buscar el mejor tratamiento Cumplir con el tratamiento Evaluacin y seguimiento

POR LO TANTO NECESITAMOS UNA TERAPIA MULTIMODAL PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO

AINES

AINES
COX-1 : Prostaglandinas esenciales.

COX-2: Prostaglandinas mediadoras del dolor y

la inflamacin , tumores epiteliales. COX-3 : sitio de accin del paracetamol

AINES
Control de toxicidad

Informacin al propietario : Signos

Examen :
Sangre Orina Comienzo del tratamiento a las 2-4 semana , 2- 4

mes Felino (controles ms frecuentes)

AINES Y OTRAS DROGAS

MORFINA

TRAMADOL
FENTANILO TRANSDERMICO GABAPECTINA

OPIODES
EFECTOS SECUNDARIOS:
SEDACION CONSTIPACION

OPIODES
MORFINA VIA ORAL

FENTANILO EN PARCHES
TRAMADOL EN GOTAS BUPRENORFINA VIA SUBLINGUAL (GATOS)

OPIODES

OPIODES

DROGAS ADYUVANTES
GABAPECTINA

AMITRIPTILINA
AINES NI ACIDO : PARACETAMOL NUTRACEUTICOS: GLUCOSAMIN /CONDRIOTIN
SULFATO

GABAPECTINA

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

OTRAS DROGAS
CONDROPROTECTORES

GLUCOCORTICOIDES
ANSIOLITICOS DOXICICLINA AC. OMEGA 3